ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 243
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Тері қалдары мен меланомасы
Дайындаған проф. Қ.Ә. Әбисатов
Дәрістің дәлелдемесі мен мақсаты
Дәрістің дәлелдемесі – соңғы жылдары Қазақстанда тері қатерлі ісіктері адам ағзасында
пайда болатын ісіктердің ішінде екінші орында, оның 90%-ы тері рагының, 10%-ы меланоманың
үлесінде.
Тері қалдарын, меланоманы көзбен көріп дер кезінде анықтауға мүмкіншіліктің бар болуына
қарамастан, олардың морфологиялық құрылымдарын бірден анықтап, нақты диагнозды бірден
қою қиын. Сондықтан ісіктің қал немесе меланома екендігін анықтау үшін цито-, гистологиялық
зерттеулер жүргізілуге тиісті, бірақ меланомаға күдіктенгенде биопсия жасауға болмайды!
Меланоманы І даму сатысында хирургиялық, сәулелік ем тәсілдерін жеке немесе
қабаттастыра қолдану арқылы толық жазып жіберуге болады, бірақ меланома – өте қатерлі
қауіпті ісік. Ол жедел өсіп, ерте лимфа, қан тамырлары арқылы әртүрлі ағзаға метастаздарын
таратады. Меланоманың сәулелік және дәрі-дәрмектік ем тәсілдеріне сезімталдығы төмен.
Оның ІІ-ІІІ даму сатыларында кешенді ем қолданылады.
Аталмыш жағдайларға байланысты тері рагына қарағанда меланомаға емдеу тәсілдерін
таңдау өте күрделі, ал қолданылатын емдердің нәтижелері төмен.
Дәрістің негізгі мақсаты – сіздерді тері меланомасының пайда болуына септігін тигізетін
әртүрлі факторлармен (жағдайлармен), олардан сақтану жолдарымен, меланома алдында
кездесетін аурулармен, олардың қатерлі ісікке ауытқып бара жатқандағы клиникалық
белгілерімен, қазіргі кездегі меланоманы анықтау және емдеу тәсілдермен таныстыру.
Меланомамен сырқаттану жиілігі
Қатерлі ісіктердің арасында меланома өте қауіпті дерт. Жаһандық елдерде меланомамен
аурушылық көрсеткіштері әртүрлі. Меланомамен аурушылықтық жоғарғы көрсеткіштері (‰00)
Австралияда (34,8), Норвегияда(29,4), Австрияда (28,0), АҚШ-та (23,3), Швецияда (22,5),
ал төменгі – Жапонияда (0,4), Қытайда (0,6), Үндістанда (0,7), Бразилияда (2,3) байқалады
(Parkіn M .D. et. al, 2006).
ТМД елдерінің арасында меланомамен аурушылық көрсеткіштері алыс шетелдермен
салыстырғанда төмен. Мысалы, 2008 ж. аурушылық көрсеткіштері (‰00) Белоруста (7,0),
Ресейде (5,2), Молдовада (2,3), Грузияда (1,8), Қазақстанда (1,6), Арменияда (1,4), Қырғызстанда
(0,83), Әзірбайжанда (0.27) болды (Давыдов М.И., Е.М. Аксель, 2010).
361
Қазақстанда 2000 – 2010 жж. меланомамен аурушылық (‰000) 1,9-дан 1,7 дейін төмендеді.
2010 жылы Республикада меланома 271 адамда анықталған (1,7‰000), олардың 78,8%-
да I-II даму сатысы, 10,0 %-да ІV даму сатысы тіркелді. Осы жылы жоғарғы аурушылық
көрсеткіші (‰000) Алматы қаласында (3,6), Павлодар (4,0), СҚ (3,0), ШҚ (2,9), Қостанай
(2,8) облыстарында,ал төменгі көрсеткіш БҚ (0,2) Қызылорда (0,4), Маңғыстау (0,2), ОҚ (0,5)
облыстарында тіркелген ( Қ.Ш.Нұрғазиев т.б., 2011).
Меланоманың этиологиясы
Меланоманың пайда болуына септігін тигізетін факторлар қатарына төмендегілер жатады.
1. Физикалық және химиялық факторлар:
- Адамның географиялық тұрақты тұратын аймағы және осымен байланысты күн сәулесі
құрамындағы ультракүлгін радиациясы деңгейінің жоғарылығы;
- Тері жамығындағы невустардың (қал, мең, дақ) жиі жарақаттануы.
- Флюросценттік жарық.
- Радиациялық ионизация.
- Химиялық канцерогендер (шаш бояйтын бояулар т.б.).
- Электромагнитік сәулелену.
2. Эндогендік факторлар:
- Әр нәсілді адамдардың этностық ерекшеліктері.
- Тері жамығындағы пигмент деңгейінің жоғарылығы.
- Иммундық жүйе қызметінің төмендеуі.
- Тұқым қулаушылық (аутосомды-детерминанттық түрі).
- Эндокриндтік (жас өспірімдердің балиғат шағында және әйелдердің жүкті кезінде
меланогенез үдерісі жеделдейді).
3. Биологиялық факторлар:
- Тамақтану ерекшеліктері.
- Дәрі дәрмектердің әсері.
- Вирустардың әсері, әсіресе бұрын қызамықпен ауырғандар.
362
Меланома алдындағы аурулар
- Пигменттік невус (қалдар, меңдер, дақтар)
- Шекаралық невус (базальдық мембрананың нақ үстінде орналасқан жалпақ түйіншек
пішінді, беті құрғақ, жылтыр, жиегі тегіс, шашы жоқ, түсі қоңыр).
- Көк түсті невус (тері бетінен көтеріңкі көк, жасыл, қоңыр түсті пигменттенген түйіншек).
- Көлемі үлкен, түсі қара, қоңыр, беті кедір-бұдыр, шашты папиллярлық невус (көбінесе
іштен туа біткен түрінде байқалады).
- Дюбрейл меланозы (басқаша «Лентиго», «Хачинсонның меланома түсті секпілі» деп те
аталады). Тері бетінде секпілді дақтар, олар біркелкі пигменттенгбеген, жиектері тегіс емес,
географиялық карта көрінісіне ұқсайды.
Қатерсіз невустердің қатерлі меланомаға айналудағы клиникалық белгілері:
- Невустың жылдам өсе бастауы;
- Невустың пигментті түсінің қарайып айшықталынуы немесе өзгеруі;
- Невустың жиектік шеңберінің белдемше тәрізді қызаруы, қатаюы.
- Невус аймағында қышу, шаншу, күйіктік сезімінің пайда болуы.
- Невус беті тілініп, түймешік өсінділердің қанауы, сулануы.
Дерттің аталмыш белгілері анықталған адамдарды онкологиялық емханаға жіберіп,
медициналық зерттеулерді қолданып, диагнозын анықтайды да, оларға тиесілі бақылау немесе
емдеу шараларын қолданады.
Меланоманың патологиялық анатомиясы
Меланома тері жамығының кез келген жерінде, кейде ерінде, таңдайда, көз алмасының
сыртқы фиброзды қабықшасында өрбуі мүмкін.
Меланома үш бағытқа қарай өсіп, жайылады. Олар:
- Тері үстінен жоғары қарай өседі;
- Тері бетіне жалпая жайылып жан-жағына тарайды;
- Эпидермис астына тікелей кіріп, дерма және басқа да тері асты тіндерге жайылады.
Меланоманың тері қабаттарына инвазиялық түрде кіріп, еніп таралу тереңдігін 1969 ж.
АҚШ гистологы В. Кларк (W.H. Klark), ал ісіктік түйіннің қалыңдығын Франция гистологы
А. Бреслау (А Breslaw) 1970ж. электрондық микроскоп арқылы анықтаған.
Кларктың жіктеуі бойынша меланома жасушаларының тері қабаттарын зақымдау
тереңдігі бес деңгейге бөлінеді. Олар:
I деңгей. Ісік эпидермис қабатында орналасқан, бірақ базальдық негізгі қабатты
зақымдамаған.
II деңгей. Ісік эпидермистің базальдық қабатын қоса зақымдап, еміздікті қабатты
инвазиялайды.
ІІІ деңгей. Ісік жасушалары еміздікті қабатты толықтай зақымдап, торлық қабатқа жетеді.
ІV деңгей. Ісік жасушалары торлық қабатты толықтай зақымдап, тері астындағы шелмай
қабатқа жетеді, яғни ісік терінің эпидермис және дерма құрылымдарын толық зақымдайды.
V деңгей. Ісік жасушалары тері астында орналасқан шелмай, шандыр, бұлшық ет, сүйек-
терге тарайды.
Бірінші және екінші деңгейдегі тері бетіне жайылып өскен меланома I-IІ даму сатысы, ал 3-4
деңгейліктегі ісік тікелей тіндерге кіріп өскен ІІІ даму сатысына сәйкес келеді. 3-4-5 деңгейдегі
таралған меланома лимфа және қан тамырлары арқылы метастаз таратады, сондықтан ісік
болжамы, оған қолданатын емдердің шипалылығы төмен болады.
363
А. Бреслау тәсілі бойынша – операция жасап кесіп алынған ісік түйінінің қалыңдығын
микрометрмен өлшеп, ісіктің қалыңдығын төмендегідей белгілеуді ұсынады:
- ісік қалыңдығы 0,75мм-ге дейін;
- ісік қалыңдығы 1,6 мм-ден 2,25 мм-ге дейін;
- ісік қалыңдығы 2,25 мм-ден 3,0 мм-ге дейін;
- ісік қалыңдығы 3,0 мм-ден жоғары.
Автордың мәліметі бойынша, 0,75 мм қалыңдыққа дейінгі ісік сирек метастазданады,
сондықтан оған тек хирургиялық операция жасап, алып тастағаннан кейін науқастардың
98-100%-ы бес жылдан артық өмір сүреді. Ісіктің қалыңдығы өскен сайын, хирургиялық
тәсілдегі емнің шипалылығы бірте-бірте төмендейді. Мысалы, қалыңдығы 1,6-3,0мм ісікпен
хирургиялық ем алғандардың 45-47% бес жыл өмір сүреді. Сондықтан қалыңдаған ісікке
кешенді ем қолданған ләзім.
Меланоманың метастаздануы
Меланома үш жолмен метастазданады:
- ісік жасушалары негізгі ошақтан тері қабаттары арқылы айналасына таралып, әртүрлі
қашықтықта балапандайды (сателлиттер);
- ісік жасушалары лимфалық тамырлармен аймақтық лимфа бездеріне тарайды;
- ісік жасушалары қан тамырлары арқылы дененің кез келген мүшесіне метастаз таратады.
Меланоманың даму сатысының ТNM жіктелуі
(UICC, 2002)
0 даму сатысы – Т is N0 M0 ( in situ ісігі)
І “А” даму сатысы – Меланоманың қалыңдығы 1,0 мм (Кларк жіктелуінде 1- ші деңгейі),
сырт беткейі жарақаттанып, ойық жараға айналмаған, аймақтық лимфа бездерінде метастаздары
жоқ. (Т 1а N0 M0 ).
І “В” даму сатысы – Меланоманың қалыңдығы 1,0 мм (Кларк жіктелуінде ІІ-ІІІ- ші
деңгейі), сырт беткейі жарақаттанып, ойық жараға айнала бастаған, аймақтық лимфа бездерінде
метастаздары жоқ (Т 1б N0 M0 , Т 2б N0 M0 ).
ІІ “А” даму сатысы – Меланоманың қалыңдығы 1,01-2,0 мм (Кларк жіктелуінде ІІ- ші
деңгейі), сырт беткейі жарақаттанбаған, аймақтық лимфалық бездерде метастаздары жоқ (Т2б
N0 M0 , Т3а N0 M0 ).
ІІ “В” даму сатысы – Меланоманың қалыңдығы 2,01-4,0 мм (Кларк жіктелуінде ІІІ- ші
деңгейі), сырт беткейі жарақаттанған, ойық жараға айнала бастаған, аймақтық лимфалық
бездерде метастаздары жоқ ( Т3б N0 M0).
ІІ “С” даму сатысы – Меланоманың қалыңдығы 4,0 мм артық (Кларк жіктелуінде ІІІ- ІV-
ші деңгейі), сырт беткейі жарақаттанған, ойық жараға айнала бастаған, аймақтық лимфалық
бездерде метастаздары жоқ (Т4б N0 M0).
ІІІ “А” даму сатысы – Меланоманың қалыңдығы 4,0 мм артық (Кларк жіктелуінде ІІІ- ІV-
ші деңгейі), сырт беткейі жарақаттанған, ойық жараға айналған аймақтық лимфалық бездерде
метастаздары жоқ (Т4 а,б N0 M0).
ІІІ “Б” даму сатысы – Кез келген қалыңдықтағы немесе көлемдегі меланома (Кларк
жіктелуінде ІV- V- ші деңгейі), бірақ ісіктің негізгі ошағынан 5 см-ге дейінгі қашықтықтағы
тері жамығында, аймақтық лимфалық бездерде метастаздары бар (кез келген Т N1-3 M0).
364
ІV даму сатысы – Кез келген қалындықтағы немесе көлемдегі меланома (Кларк жіктелуінде
V- ші деңгейі), бірақ ісіктің негізгі ошағынан 5 см-ден артық қашықтықта тері жамығында,кез
келген аймақтық лимфалық бездерде және алшақ ағзаларда метастаздары бар (кез келген Т,
кез келген N, M1).
1. эпидермис
2. дерманның еміздікті қабаты
3. дерманның торлы қабаты
4. тері астындағы май шелдері
1. эпидермис
2. дерманның еміздікті қабаты
3. дерманның торлы қабаты
4. тері астындағы май шелдері
365
366
Бет аймағындағы шектелген Дюбреиль меланозы
367
Самай аймағындағы тері меланомасы
а – операцияға дейінгі көрінісі
б – хирургиялық тәсілмен кең көлемде ісік алынып, оның орнын бос терімен
пластикалық әдіс арқылы жамағаннан кейінгі көрінісі
Құлақ аймағындағы терідегі меланоманың түйінді түрі
368
Мойын аймағындағы терідегі папиломатоздық меланома
Туа біткен үлкен папиллярлық пигменттік невус
369
Күрделі папиллярлық пигменттік невус
Самайдағы меланома
Тері жамығындағы меланома
370
Бәшпай-табан қиылысындағы меланома Сол жақ бет аймағындағы меланома
Жарақаттанған тромбозды каверноздық
меланома
Тері ангиофибромасы
371
Тері меланомасының сыртқы көрінісі
Арқа терісіндегі меланома
372
Меланоманың клиникалық белгілері
Қатерсіз невустардың қатерлі меланомаға ауытқыған кезінде невустың көлемі үлкейеді, түсі
айшықтанып қара немесе күңгірт болып өзгереді, ісіктің үсті тарғылданады, шұбарланады, сырт
беткейі кедір-бұдырланып түлей бастайды, қышиды, айналасы қатайып, жиегі қызыл түспен
белдемшелінеді, қабыршақтанады, тілінеді, қанайды. Ісіктің негізгі ошағының айналасындағы
тері жамығына тарайды (сателлиттер) және аймақтық лимфалық бездерге метастаз таратады.
Меланоманың ең алғашқы маңызды белгілері – ісіктің түсінің қап-қара болып өзгеруі,
жиегінің қызыл түспен белдемшеленуі.
Меланоманы анықтау тәсілдері
1. Аурудың шағымы, ісіктік өзгерістердің пайда болып, даму үрдістерін нақтылау.
2. Мануалдық тексеру.
- Көзбен немесе лупа арқылы көріп қарау кезінде ісіктік үрдістің қай жерде орналасқаны,
оның терілік бейнесінің, түсінің өзгеруі, жиектерінің тегіс немесе тегіс еместігі, невус бетінің
жылтырауы, түлеуі, қабыршақтануы, дымқылдануы, айналасының қалыңдап, жиегінің қызыл
түсті белдемшеленуі, ісіктік ошақтың әртүрлі қашықтықта пигменттенген ісіктік сателлит-
тердің бар немесе жоқтығы анықталады.