ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 245
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
- Аймақтық лимфалық бездерде метастаздың бар немесе жоқтығын сипап қарау.
3. Арнайы зерттеулер.
- Меланомаға күдік туғанда биопсия жасауға болмайды, тек қана дымқылданған жерден
жағынды ғана алынады!
- Дермотоскопия (40-80 рет үлкейтіп көрсететін), ГРВ.
- Термография (меланома ошағының қызуы қалыпты тері жамығынан 2,5°С жоғары болады).
- Радионуклидтік әдіс (30 мл суға ерітілген радиоактивтік фосфор – 32 науқасқа ішкізіп, 2,
24, 48, сағаттан кейін изотоптың ісіктік ошаққа шоғырланғанын сканер арқылы анықтайды.
Сау теріге қарағанда меланома ісігінде Р-32 3-4 рет артық шоғырланады.
4. Несептегі меланин пигментін Якиш сынамасы арқылы анықтау.
5. УДЗ арқылы ісіктің қалыңдығы, аймақтық лимфалық бездердегі метастаздың бар немесе
жоқ екендігі анықталады.
6. Өкпеге т.б. метастаз таралғанына күмәнданған дене мүшелерін рентгендік тәсілмен
зерттейді.
7. Цитоморфологиялық зерттеу.
Меланоманы басқа тері ауруларынан ажырату
1. Меланома қатерсіз пигменттік невустардан малигнизациялық белгілердің бар немесе
жоқтығы арқылы ажыратылады.
2. Дюбрейл меланозынан меланоманың айырмашылығы – ісік үстінің тарғылдануы,
шұбарлануы, айналасының кедір-бұдырлануы, жиегінің белдемшеленуі, ал Дюбрейл
меланозында терінің өз өрнегі сақталады, бірақ сырты шұбарланады.
3. Базалиома – базалиома баяу өседі, ісік үстіндегі тері жамығы бір қалыпты, сау теріден
айырмашылығы жоқ, жиегі тегіс.
4. Меланоманы геморрагиялық ангиофибромадан ажырату қиынға соғады. Ангиофибро-
мада терінің терең қабаттарында нүктеленген қанталау ( петехия) болады, оның түсі көгілдір,
сырт беткейінен теңбіл ұсақ дақтарды байқауға болады.
373
Меланоманы емдеу тәсілдері
Меланома ісігіне хирургиялық сәулелік, дәрі-дәрмектік емдеу тәсілдері жекеленіп те,
қабаттастырылып та, кешенді түрде де қолданылады. Соңғы жылдары аталмыш емдер қатарына
иммунотерапия да қосылды.
Қолданылатын емнің шипалылығы ісіктік үрдістің даму сатысына, тері қабаттарына
таралуына, аймақтық лимфалық түйіндерде метастаздың бар немесе жоқтығына байланысты.
I-II «А» даму сатысы (T1-2N0M0) Кларк жіктеуі бойынша I-II дәрежедегі меланомаға
кеңейтілген хирургиялық операция жасалады (сау тері ісік ошағынан 3-5см қашытықта кесіледі,
тереңдігі шандырға дейін). I даму сатысында (Кларк I - дәрежесі) – криодеструкция.
II «Б», III «А» даму сатысында:
- І – нұсқа (Кларк III – ІV дәрежесі) кешенді ем (аймақтық лимфалық бездермен біріктірілген
кеңейтілген хирургиялық операция + 3-4 курс иммунотерапия – интерферон-а 3 млн. МЕ №10).
- ІІ – нұсқа – құрастырылған ем: операция алдында сәулелік ем (ісіктің негізгі ошағына
күнбе-күн 6 Гр., ЖОД 30 Гр., аймақтық лимфалық метастазға күнбе- күн 4 Гр. ЖОД 40 Гр.)
3-7 тәуліктен кейін + кеңейтілген операция + иммунотерапия – интерферон-а 3 млн. МЕ №10.
III «Б» даму сатысында – кеңейтілген операция + иммунотерапия + полихимиотерапия
(дакарбазин, цисплатин).
ІV даму сатысында – паллиативтік емдер:
- Сәулелік ем + полихимиотерапия.
- Иммунотерапия + гормонотерапия.
- Ісік іріп, жиі қансыраса – паллиативтік хирургиялық операция.
Меланоманың болжамы
Меланоманың болжамы ісіктің көлеміне, өсу бағытына, тері қабаттарына тарауының
деңгейіне (Кларк), ісіктің қалыңдығына (Бреслау), аймақтық лимфалық бездерде немесе басқа
дене мүшелерінде метастаздардың бар немесе жоқтығына және ем тәсілінің тиімді тұрғыда
қолданылуына байланысты.
Егер ісік базалдық мембранада, еміздіктік қабатына сіңе бастаса (Кларк І-ІІ деңгейі),
қалыңдығы 1,5 мм (Бреслау) аз болса, аймақтық лимфалық бездерде метастаз жоқ болса,
науқасқа түбегейлік хирургиялық ем қолданса, 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі – 95-100 %, ал
вертикалдық бағытта тез өскен, ісік терінің еміздіктік қабатын толық зақымдап, торлы қабатқа
жетсе (Кларк ІІІ деңгейі), қалыңдығы 2 мм жоғары, ісік шетінен 2 см дейінгі қашықтықта
сателлиті және аймақтық лимфалық безде метастаз болса, науқасқа қабаттастырылған немесе
кешенді ем тәсілін қолданса, 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі – 33-52 %. Меланоманың ІV
даму сатысында химия- иммундық ем қолданғанда науқас адам 13-15 ай, ал ешқандай ем
қолданылмаса 4-5 ай өмір сүреді (В.В.Анисимов, 2000, А.С. Барчук, 2004, С.И. Коровин,2008,
Д.В. Кудрявцев, 2009, Н.Т. Балтабеков, 2009).
Н.Т. Балтабековтың (2009) докторлық диссертациясының мәліметіне сүйенсек, ІІ “В” –
ІІІ даму сатыларындағы меланомаға қолданылатың ең – шипалы ем- адъюванттық химио-
иммуннотерапия (дакарбазин + цисплатин + – интерферон-а 3 млн. МЕ №10) + түбегейлі
операция (5 жылдан артық өмір сүру мерзімі 27,6 ± 2,0 %), егер жалғыз операция жасалса–
14,0 ±5,3 %.
4. Өңеш ракалды аурулары
мен рагы
(электрондық нұсқа)
Дайындаған проф. Қ.Ә. Әбисатов
Алматы, 2013 жыл
Дәрісті оқудың дәлелдемесі мен мақсаты
Өңеш рагы – дүниежүзі халықтарының арасында әртүрлі деңгейде таралған ісіктердің бірі.
Қазақстанда да оның өлкелік таралу ерекшеліктері бар.
Басқа ішкі ағзалардағы қатерлі ісіктерге қарағанда тағамның өңештен тежеліп өтуі (дис-
фагия) өңеш рагына тән алғашқы клиникалық белгі болып саналады. Бірақ бұл белгі көп
жағдайда ісік көлемі үлкейіп, өңеш саңылауын бітей бастағанда сезіледі. Өңеш рагының ал-
дында болатын аурулар және ісіктің пайда болуына ықпал тигізетін қауіп-қатерлер тобына
қандай науқастар жататыны туралы, өңеш рагын ерте анықтаудың ұтымды тәсілдері жөніндегі
мәліметтер белгілі оқулықтарда жеткілікті тұрғыда баяндалмаған.
Өңеш рагын емдеу үшін қазіргі кезде қабаттастырылған және кешенді ем қолданылады,
оның ішіндегі негізгі ем тәсілі – түбегейлі хирургиялық операция. Өңеш рагына жасалатын
операциялар өте күрделі, кейде бірнеше кезеңдерге бөлінеді.
Операциядан бас тартқан, операцияны жасауға денсаулығы көтермейтін науқастарға
сәулелік ем мен полихимиотерапия кешенді түрде қолданылады. Өңеш рагының әртүрлі емдеу
тәсілдері және рактан сақтану шаралары жөніндегі мәліметтер оқу құралдарында жеткіліксіз.
Дәрістің негізгі мақсаты: жалпы емдеу шебінде болашақта жұмыс жасайтын дәрігерлерді,
яғни сіздерді өңеш рагының таралу ерекшеліктерімен, пайда болуына септігін тигізетін
әртүрлі сыртқы және ішкі себептермен, ісіктің алдын алу шараларымен, оны анықтау, емдеу
тәсілдерімен және сақтану шараларымен таныстыру.
Өңештің клиникалық анатомиясы
мен қызметтері
Өңеш жұтқыншақ пен асқазанның арасында,артқы көкірекаралық алаңда орналасқан. Ол
VI мойын омыртқа тұсынан басталып,XII кеуделік омыртқа тұсында асқазанмен жалғасады.
Өңештің ұзындығы – 37-40 см. Өңеш төрт бөлімге бөлінеді: мойындық (VI мойын омыртқа
мен II кеуделік омыртқа тұсында),жоғарғы орталық көкірекаралық (VI-VIII кеуделік омыртқа),
төменгі көкірекаралық бөлім (IX-X кеуделік омыртқа), құрсақтық бөлім (X-XII кеуделік
омыртқа).Өңештің бойында үш тарылу бөлікше бар, олар жұтқыншақ, қолқа тамыр доғасы мен
өкпе түбірінде,өңештің асқазанмен жалғасқан жерінде,оны жүректік қыспақ (розетка кардии)
161
деп атайды. Өңештің сол жақ қабырғасы мен асқазанның түбі қосылған жерді Гис бұрышы
дейді. Өңештің қабырғасы үш қабаттан тұрады. Оның ішкісі шырышты, одан кейін шырыш
асты және бұлшық ет (оралма, бірбеткейлі бойлама еттер) қабаттары. Шырышты қабаттың беті
көп қабатты жалпақ жасушамен қапталған, оның астында шырыш шығаратын бездер бар. Шы-
рыш асты қабатта қантамырлары, сезімтал нерв, лимфалық фолликулалар орналасқан. Бұлшық
ет қабатының сырты жұқа талшықты тінмен (tunica adventitia) қапталған. Өңештің құрсақтық
бөлігінің сыртында сірілік тіндер орналасқан. Өңештің VI мойындық IV кеуделік омыртқалар
тұсы төменгі қалқанша без артериясымен, V-VIII кеуделік омыртқалар тұсы өңештің қолқа та-
мырынан шығатын өңештің өзіндік артериясымен, IX-XII кеуделік омыртқа тұсы құрсақтық
сабаудан шығатын сол жақ асқазан артериясының өңештік бұтақтарымен қанмен қамтамасыз
етіледі. Өңеш қан тамырларының қақпа және төменгі қуыс веналарымен жалғамдары бар.
Лимфалық бездер аталмыш қантамырларының айналасында орналасқан. Өңеш қызметтері
кезбе және симпатикалық жүйкелермен нервтенген.
Өңештің қызметтері. Оның негізгі қызметі қабылданған тағамды ауыздан асқазанға жеткізу.
Тағамның өңештен өту жылдамдығы қалыпты жағдайда – 2-5 см/секунд. Өңештің жиырылма-
лы қозғалысы кезбе нервке, оның тежелуі симпатикалық нервке байланысты. Өңештің жоғарғы
шырышты қабатынан сульфактантқа араласқан шырыш бөлінеді, сондықтан өңеш қуысы үнемі
дымқыл болады және сульфактант патогендік микробтарды зақымдайды.
Өңештің сегменттері мен бөлімдері
162
Өңештің аймақтық лимфалық түйіндері
1 – мойын аймағындағы терең орналасқан лимфалық түйіндер;
2 – кеңірдек бойындағы лимфалық түйіндер;
3 – жоғарғы кеңірдек- бронхтық лимфалық түйіндер;
4 – кеңірдек айрықтағы лимфалық түйіндер (бифуркациялық );
5 – артқы кеуде орталық лимфалық түйіндер;
6 – жоғарғы көкеттік лимфалық түйіндер ;
7 – сол жақ асқазандық лимфалық түйіндер;
8 – оң жақ асқазандық лимфалық түйіндер;
9 – құрсақтық қан тамыр айналасындағы лимфалық түйіндер;
10 – кеуденің қуысындағы лимфалық өзек;
11 – кеуденің қуысындағы лимфалық өзектің сол жақ веналық түйінге кіретін жері.
163
Өңештен қатерлі ісік жасушаларының лимфалық бездерге
таралу жолдары
1 – өңештің жоғарғы 1/3 бөлігінен (көгілдір түс)
2 – өңештің орталық бөлігінен (қызыл түс)
3 – өңештің төменгі 1/3 бөлігінен (сары түс)
А, Б, В – өңештің әртүрлі бөлігінен лимфаның таралу жолдары.
164
Өңеш рагының жиілігі
Өңеш рагымен аурушылық бүкіл дүниежүзіндегі елдерде біркелкі емес. 2005 жылы
дүниежүзіндегі 159 мемлекеттегі аурушылықтың орташа көрсеткіші дүниежүзілік стандарт
бойынша 15,3 болды. Осы жылы өте жиі тараған елдердің қатарына Қытай (35,4), Ауғанстан
(23,4), Коста-Рика (17,4) және Каспий теңізінің үш жақ жағалауында орналасқан Иран,
Түркіменстан, Қазақстан аймақтарының жергілікті тұрғындары (18,8) жатты, ал төменгі
көрсеткіштер – Конго (0,52), Мысыр (2,8), Скандинавия түбегінде орналасқан төрт мемлекетте
(3,8-4,0) тіркелді (Parkin D.M. et. al. 2005).
ТМД көлемінде 2008 жылы жоғарғы аурушылық көрсеткіші 100 000 адамға шаққанда
Түркіменстанда (18,5), Қазақстанда (15,2), Өзбекстанда (9,6), ал төменгі көрсеткіш – Грузияда
(0,84), Молдовада (1,6), Белорусьта (4,7), Ресейде (5,0) тіркелді ( М.И. Давыдов, Е.М. Аксель,
2010).
ҚР 1970 – 2010 жылдар аралығында өңеш рагымен аурушылық көрсеткіші 100 000 адамға
шаққанда 25,7-ден 8,1-ге дейін, яғни 3 есе төмендеді. Оны төмендегі кестеден айқын байқау-
ға болады. 2010 жылы ҚР 1316 адамда өңеш рагы анықталды, аурушылық көрсеткіші 8,1 бол-
ды. 2010 ж. өлім-жітім көрсеткіші – 6,5. Жоғарғы аурушылық көрсеткіштері Батыс Қазақ-
стан – 16,7, Қызылорда – 17,1, Ақтөбе – 14,3, Атырау – 12,7, төменгі – Астана – 6,7, Алма-
ты – 4,3, Ақмола – 6,8, Жамбыл – 6,5 облыстарында тіркелді. 1316 науқастың 32,8% қатерлі ісік
I-II даму сатысында, ал 8,1% IV-ші даму сатысында анықталды (Қ.Ш. Нұрғазиев, т.б. 2011 ж.).
165
ҚР 1970 – 2010 жж. өңеш рагымен аурушылық көрсеткіштері
(0/0000)
Облыстар 1970 1980 1990 2000 2010
ҚР 25,7 20,3 15 11,2 8,1
Жоғарғы аурушылық көрсеткіші
Атырау 86,4 63,5 33,2 26,5 12,7
Қызылорда 72,9 52,9 43,6 32,3 17,1
Батыс
Қазақстан
59,0 41,0 21,5 17,6 16,7
Төменгі аурушылық көрсеткіші
Павлодар 19,8 13,6 10,1 6,8 8,2
Қостанай 13,3 15,6 9,2 8,7 7,0
Солтүстік
Қазақстан
8,6 6,4 9,9 7,9 8,4
Өңеш рагының пайда болуына септігін тигізетін себептер
Тамақтанудағы зиянды себептер.
Тағамды үнемі өте ыстық күйде қабылдау, әсіресе тұтқырлығы жоғары тағамдарды
(қаймақты шай, қою сорпа).
Өңештің шырышты қабатының қатты, үшкір тағамдармен механикалық жиі жарақаттануы.
Қақталған, сүрленген, ысталған, қуырылған тағамдарды жиі қабылдау (3-4 бенз(а)пирен,