ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 242
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
элетрорезекция жасау тәсілі
Өңеште жаңа пайда болған ракты
фотодинамикалық тәсілмен
емдеу үрдісі
Өңеш рагының алғашқы даму сатысында қолданылатын
жаңа тәсілдер
Өңеште жаңа пайда болған рак-
ты эндоскопиялық аспирациялық
“қалпақ” арқылы резекциялау
177
Льюис операциясындағы өңешті резекциялау мен
асқазанның үлкен иінінен жасанды өңеш дайындау үрдістері
Ісіктің өңеште орналасқан жеріне байланысты операция кезіндегі кесілетін өңештің
бөліктері
(а) – ісік өңештің асқазанға жалғас аймағында орналасқандағы резекция үрдісі
(б) – ісік өңештің төменгі кеуделік бөлігінде орналасқандағы резекция үрдісі
Өңешке жасалатын түбегейлі операциялар
178
Кеуделік бөліктегі өңешті айналасындағы лимфалық түйіндер және шелдермен
қоса уыттау кезіндегі сыңар венаны қию үрдісі
Кеуде ішкілік лимфалық өзекті сыңар венаның
жоғарғы жағынан бөліп байлау үрдісі
179
Өңешті жоғарғы кеуделік бөлігінен резекциялау үрдісі (өңештің субтоталдық
резекциясы)
Асқазанның үлкен иінінен жасанды өңеш дайындау үрдісі
180
УО-60 аппараттың көмегімен асқазанның үлкен иіндік сабақшасынан
изоперистальтикалық жасанды өңеш жасау үрдісі
Асқазаннан даярланған изоперисталтикалық сабақшаны өңешке жалғау үрдісі
181
Өңеш пен жасанды асқазан сабақшасын жалғау үрдісі
(инвагинациялық М.И. Давыдов тәсілі)
Добромыслов – Торек операциясы 1-ші кезеңідегі мойын аймағынан өңешті сыртқа
шығару кезеңдерінің көрінісі
182
Добромыслов – Торек операциясының ІІ-кезеңінде жасанды өңеш қалыптастыру үшін
қолданылатын тоқішектік трансплантаттар
Оң жақ тоқ ішектік трансплантат
Сол жақ тоқ ішектік трансплантат
183
Асқазанның үлкен иінінен жасалған жасанды өңешті төс
сүйек пен тері арасына орналастыру үрдісі
(Кишнер операциясы)
Асқазанның үлкен иінінен жасалған жасанды өңешті
мойын-бұғаналық аймақтағы өңеш қалдығымен
жалғастыру көрінісі
184
Паллиативтік операциялар
Юхтин немесе Витцель гастростомалары;
Өңештің ісіктен жоғарғы жағындағы сау жерімен асқазан арасын ащы ішектің сегментімен
жалғастыру операциясы;
Ісікпен толық бітелген өңеш қуысына лазердің сәулелік шоғымен күйдіріп тоннель жасау.
Гэрлок операциясы
Ісікпен бітелген өңеш өзегін сүмбілеу тәсілімен кеңейту
185
Өңеш қуысын толық бітеген ракты стент тәсілі арқылы кеңейту
Өңеш қуысын бітеген ракты баллондық дилатация тәсілімен кеңейту
186
Өңеш қабырғасындағы экзофитті ракты лазерлік термоабляция тәсілмен емдеу
Өңеш қуысын толық бітеген ракты “ыссы” қысқыш арқылы
элетрокоагуляция жасау
187
Қабаттастырылған ем
Хирургиялық емдеу тәсілінің тиімділік нәтижесін жақсарту мақсатында өңеш рагына
сәулелік ем операцияның алдында да, артында да қолданылады. Хирургиялық операцияның
алдында сәулелік ем негізі үш әдіспен жүргізіледі.
1) Егер ісік көлемі өңеш бойымен 5 см-ден аспай І-ІІ даму сатысында болса, онда сәулелік
ем қарқынды-шоғырлану әдісімен, яғни әр тәулік сайын 4-5 Гр., жалпы ошақтық мөлшер 20 Гр.
мөлшеріне жеткізіліп, 1-3 тәулік өткеннен кейін операция жасалынады. Бұл әдісті қолданған
кезде ісік жасушаларының белсенді бөліну үрдісіндегілердің бірқатары өледі, кейбірінің
бөлініп, көбею қабілеті жойылады, операция кезінде қан немесе лимфа айналымына үзіліп
шыққандарын жасушалардан жаңа метастаз немесе лимфа айналымына үзіліп шыққандардан
жаңа метастаз ошақтары пайда болу қабілеті күрт төмендейді.
2) Егер ісік көлемі өңеш бойымен 5 см-ден асып, өңештің төл қабаттарын зақымдап,
аймақтық лимфалық түйіндерге метастаздар тарағаны турасында күдік туса, онда операция
алдында сәулелік ем классикалық бөлшектеу әдісімен (әр тәулік сайын 1,8-2,0 Гр., жұмалық ағза
10-12 Гр., жалпы жинақталған ошақтық сәулелік энергияның мөлшері 40-45 Гр-ге жеткізіліп,
14-18 тәуліктік үзілістен кейін операция жасалады.
Өңеш қуысын толық бітеген ракты ретроградты көп позициялық
фотодинамикалық тәсілмен емдеу
188
3) Динамикалық бөлшектеу әдісімен (4 Гр-ден үш тәулік қатарынан 12 Гр., кейін әр тәулік
сайын 2,0 Гр., жалпы жинақталған ошақтық сәулелік энергияның мөлшері 36-42 Гр-ге жеткізіліп,
14-18 тәулік үзілістен кейін операция жасалады.
Екінші, үшінші нұсқада жүргізілетін сәулелік ем өңеш рагының ІІІ-ші даму сатысында
қолданылады.
Аталмыш әдістермен операция алдында қолданылатын сәулелік ем жалғыз хирургиялық
операцияның нәтижесін 10-12%-ға жақсартады (А.С. Мамонтов т.б., Б.К. Кайдаров, 1994,
Р.К. Тукпатуллин, 2000, Manjit S.et.al, 2002).
Егер өңеш рагына “түбегейлі” тұрғыда операция жасау кезінде ісік аймақтық лимфалық
түйіндерге метастаздар таратып, жасалатын операциядан кейін асқыну үрдісі байқалмаса,
онда 3-4 жұмалық үзілістен кейін классикалық бөлшектеу әдісімен 45-50 Гр. сәулелік ем
қолданылады.
Сәулелік ем
Қазіргі кезде алыс, жақын шетелдерде, ҚР-да өңеш рагына хирургиялық және
қабаттастырылған ем тәсілдері науқастардың 25-30%-ына қолданылады, 40-50%-ына сәулелік
ем жеке немесе кешенді тұрғыда пайдаланылады. Мысалы, 2010 ж. РҚ-да өңеш рагына қарсы
толық тұрғыдағы ем тәсілдерін 501 науқас қолданды, олардың 25,1%-ына хирургиялық , 6,4%-
ына – қабаттастырылған, 59,3% – сәулелік ем жеке және кешенді тұрғыда қолданылды, яғни
сәулелік емнің үлесі 60% болғаны.
Қазақстан Республикасының Ұлттық Ғылым академиясының академигі С.Б. Балмұқановтың
шәкірттерімен бірлесіп 40 жыл жүргізген ғылыми-практикалық зерттеулердің нәтижесі
жарияланды. Зерттеуде өңеш рагына сәулелік емді 7 түрлі бөлшектеу әдістерімен емдеудің
қорытындысы баяндалған.
189
№
п/п
Бөлшектеу әдістері нау-
қас
саны
ісіктің
толық
жойы-
луы
Өмір сүру мерзімі, М ±m%
1
жыл
2
жыл
3
жыл
5
жыл
1. Классикалық
бөлшектеу 2 Гр.
күнбе-күн жинақалған
доза 60 Гр. 44-48 күн
аралығында
322 18% 43,5±2,9 18,5±2,3 8,5±1,7 2,5
2. Классикалық
бөлшектеу 2 Гр. күнбе-
күн ЖД 30-32 Гр. 18
тәулік үзіліс, 2 Гр.
ЖЖД-70Гр. 65-70 күн
аралығында
129 25,8% 54,5±5,1 24,2±3,2 12,1±4,0 8
3. Орташа бөлшектеу –
4,0 Гр. жұмасына 3 рет,
ЖД- 48-50 Гр. 30-40
күн аралығында
211 26,0% 38,3±3,9 17,0±3,4 2,7±1,2 0
4. Орташа бөлшектеу
– 4,0 Гр. жұмасына 3
рет, ЖД – 26-28 Гр. 18
күн үзіліс, 4,0 Грх3.
ЖЖД-50 Гр. 48-56 күн
аралығында
162 32,4 52,1±4,1 21,1±3,3 10,7±2,6 3,8
5. Іріленген бөлшектеу
5-6 Гр. әрбір 4-6 күн
сайын ЖЖД-36-48 Гр.
30-38 күн аралығында
101 36 33,3±4,9 8р±2,9 4,6±2,2 1,2
6. Динамикалық
бөлшектеу 4 Гр. 3
күн қатарынан, кейін
тәулігіне 2 рет, 1,3 Гр.
ЖЖД 60-65 Гр. 46-50
күн аралығында
98 46,9 40,0±5,8 18,0±4,4 10,5±3,4 5,4
7. Динамикалық
бөлшектеу 4,0 Гр. әрбір
48 с. кейін тәулігіне 2
рет 1,0 Гр. ЖЖД-60 Гр.
42-48 күн аралығында
124 64,0 75,0±4,7 45,3±5,5 34,6±3,9 22,0±3,0
Өңеш рагына сәулелік емді әртүрлі бөлшектеу әдістерімен
қолданудың нәтижелері
Барлығы 1147 науқас
190
Кестеде көрсетілген сәулелік емді әртүрлі бөлшектеудің ішіндегі ең жоғарғы шипалылық
әдіс – динамикалық бөлшектеу әдісін жарқашақты тұрғыда қолдану. Бұл бөлшектеу әдісін
алғашқы рет қолданған – академик С.Б. Балмұханов, проф. Ж.Н. Абдрахманов (1986).
Сәулелік емнің тиімділігін жоғарылату мақсатында әртүрлі радиосенсибилизаторлар
қолданылады. Олар гипергликемия
, жергілікті СВЧ – гипертермия, электронакцепторлық
қоспалар (метронидазол, саназол). Радиосенсибилизаторларды қолдану арқылы төмендегідей
нәтижелерге жетуге болады. Егер сәулелік емді жеке қолданғанда ісікті жоқ қылу 21-23%
науқастарда байқалса, 3 жылдан артық өмір сүру ұзақтығы 4-10% болады, радиосенсибили-
заторларды қолданғанда аталмыш көрсеткіштер 41,8-61,1% және 23-35%-ға жетеді (Г. Исаев,
1989, А.Х. Досаханов, 1997, М.Е. Балмұханова, 1999, Akihizo Н., 1989).
Сәулелік ем паллиативтік тұрғыда да қолданылады. Оны төмендегідей жағдайларда
қолданды:
- егер ісік өңештің ұзына бойына 9-10 см тарап, бірақ ісік тінінде өліеттеніп ыдырау болмаса;
- бұғана үстінде, мойын аймағында метастаз болмаса;
- ісік өңеш қуысын бітеп, өліеттенбей тұрғанда гастросома қойылған науқастарға;
- науқастың жүрегінде, өкпесінде, бауырында, бүйрегінде қосымша ауыр аурулары бар болса.
Паллиативтік сәулелік емді классикалық бөлшектеу әдісімен жинақталған сәулелік
энергияның мөлшері 40-45 Гр-дей шамада қолданады.
Химиотерапиялық ем
Өңеш рагына шипалық қасиеті жоғары химиопрепараттар қатарына паклитаксел, циспла-
тин, карбоплатин, этопозид, фторурацил, метотрексаттар жатады. Егерде оларды моноре-
жимде қолданса тиімділігі – 15-30%, ал бірнеше препараттар үйлестірілген бейнелемелермен
қолданғанда аталмыш көрсеткіш 40-70%-ға жоғарылайды (Л.В. Мазнюк, 2005).
Өңеш рагына жиі қолданылатын полихимиотерапия бейнелемесі.
1. Паклитаксел – 175 мг/м 2 вена арқылы 3 сағаттық инфузия – 1-ші күні
Цисплатин – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Бейнелеме әрбір 3 жұма үзілістен кейін қайталанады.
2. Карбоплатин – AUC 5 вена арқылы 1-ші күні
Паклитаксел – 150 мг/м 2 вена арқылы 3 сағаттық инфузия – 1-ші күні
Бейнелеме әрбір 28 күннен кейін қайталанады.
3. Цисплатин – 20 мг/м 2 вена арқылы 1-5 күндері
Фторурацил – 750 мг/м 2 вена арқылы инфузиялық әдіспен 1-5 күндері
Паклитакел – 175 мг/м 2 вена арқылы 3 сағаттық инфузия 1-ші күні
4. Адриамицин – 40 мг/м 2 вена арықылы 2-ші, 3-ші күндері
Блеомицин – 15 мг/м 2 вена немесе бұлшық ет арықылы 1-ші, 3-ші күндері
Бейнелеме әрбір 3 жұма үзілістен кейін қайталанады.
Кешенді емдеу тәсілдері
Сәулелік және химиотерапиялық ем тәсілдерін кешенді пайдалану арқылы науқастар-
дың 5 жылдан артық өмір сүру мерзімін 27%-ға дейін ұзартуға болатындығы дәлелденген.
1. Сәулелік ем – классикалық бөлшектеу әдісімен ЖЖД – 38-40 Гр.
Фторурацил – 1 мг/м 2 96 сағаттық инфузия1,5,8,11 күндері
Цисплатин – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
2. Сәулелік ем – классикалық бөлшектеу әдісімен 40 Гр+
Эпирубицин – 50 мг/м 2 1,2,22,23-ші күндері.
191
Өңеш рагын даму сатысына байланысты Мәскеудің
П.А. Герцен атындағы онкология институтының ұсынысы
бойынша емдеу тәсілдері
(В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова, 2007)
0-І даму сатысында:
1) стандарттық нұсқа – хирургиялық ем;
2) науқасқа хирургиялық емді қолдануға болмайтын жағдайда және операциядан науқас
бас тартқанда – брахитерапия немесе химиясәулелік ем;
3) фотодинамикалық емдеу, лазерлік деструкция.
ІІ даму сатысында:
1) стандарттық нұсқа – хирургиялық ем;
2) қабаттастырылған ем (сәулелік ем+операция).
ІІІ даму сатысында:
1) стандарттық нұсқа – қабаттастырылған ем;
2) кешенді ем – химиясәулелік ем+операция);
3) операция+сәулелік ем (көкірекаралық, көкетастылық, мықын-бұғана үстілік лимфалық
түйіндерге бағытталған).
IV даму сатысында:
1) стандарттық нұсқада – ісік өңеш қуысын бітесе – реканализация жасау үшін лазерлік
деструкция немесе электрокоагуляция;
2) ісік өңеш қуысын қатты тарылтса – эзофагоскоп арқылы тарылған жерге стент қою;
3) паллиативтік сәулелік ем.
Болжам
Соңғы 10 жыл ішінде жыл сайын республикада 13-14 мың адам өңеш рагымен есепке
алынады, олардың 65-70%-ызында ісіктік үрдіс III-IV даму сатысында анықталады да, тек
қана 5-6 жүз адамға ісікке қарсы толықтай ем тәсілдері қолданылады.
Түбегейлі тұрғыда қолданылған хирургиялық операциядан (отадан) кейін 5 жылдан
артық өмір сүру мерзімі – 10-30%, қабаттастырылған емнен кейін – 30-40%, кешенді емнен
кейін – 42-45% (М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, 2007, Е.Ж. Бекмухамбетов, 2008; Collard J.M.
et.al, 2001). Соңғы жылдары өңеш рагына түбегейлі тұрғыда хирургиялық тәсілді қолдану
кезінде кеңейтілген түрде аймақтық лимфалық бездер сылынып алынады (кеңейтілген
лимфадесекция). Егер осы тәсілдің нәтижесін бұрынғы стандарт бойынша жасалған
операциялармен салыстырғанда 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі 10%-дан 43%-ға дейін
жоғарылайды (М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, 2007).
Ресейдің Онкологиялық ғылыми орталығында 802 науқасты екі топқа бөліп, олардың I-ші
тобына тек қана Льюис операциясын, II тобына осындай операцияның алдында екі курс
полихимиотерапияны (цисплатин – 80мг/м²-1-ші күні, этопозид – 75 мг/м² - 1-3 күндері,
5-фторурацил – 450 мг/м² + лейковорин – 20 мг/м² - 1-3 күндері) қолданудың нәтижесінде