ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 970
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
асқазанмен іргелес орналасқан ағзаларға жабысса, зақымдаған ағзалар да бірге қосарезекцияланады. Операция кезінде міндетті түрде мүшені резекциялаған жерге шұғылгистологиялық зерттеу жасап, ол жерде ісік жасушаларының жоқ екендігіне көз жеткізіледі.Егер олар бар болса, онда операцияның көлемі ұлғайтылады.ЛимфодиссекцияТыңғылықты жүргізілген морфологиялық зерттеулердің мәліметі бойынша, асқазан рагы47,7% науқастарда аймақтық лимфалық түйіндерге метастаз таратады, оның жиілігі ісіктіңасқазан қабырға қабаттарына тарауына және жасушаларының пісіп-жетілушілік дәрежесінебайланысты. Неғұрлым ісік асқазанның қабырға қабаттарын түгелдей қамти дамыса, пісіп-жетілу дәрежесі төмен болса, солғұрлым аймақтық лимфалық коллекторларға метастаздаржиі тарайды. Аталмыш жағдайларға байланысты кез келген түбегейлі тұрғыдағы операциядаәртүрлі көлемде аймақтық лимфодиссекция жасалады.Олардың көлемдері (JGGA, 1998)Лимфодиссекция Лимфодиссекция көлеміN 1 N 2 N 3D 1 + - -D 2 + + -D 3 + + +D 4 + + +215Кестедегі N 1 – асқазан айналасындағы шелдер мен байламдардағы лимфалық түйіндер (№ 6)N 2 – құрсақ қуысы артындағы құрсақтық сабау бойындағы лимфалық түйіндер:сол жақ асқазан артериясы (№ 7), жалпы бауырлық артерия (№ 8), құрсақтық сабау (№ 9),көкбауыр қақпасы (№ 10), көкбауыр артериялары (№ 11):N 3 – бауыр ұлтабарлық байламдағы лимфалық түйіндер (№12), ұйқы безі-ұлтабарлық(№13), жоғарғы шажырқайлық (№14), көлденең орталық тоқ ішектік (№15), қолқа тамырайналасындағы (№16) лимфалық түйіндер.Егерде ісік N 1 немесе N 2 таралған болса, оны асқазанның аймақтық метастаздары деп, ал N 3таралған болса, оны алшақ орналасқан метастаздар деп есептеледі (Aiko T., Sasako M., 1998).Асқазанға жасалатын түбегейлі операциядағы лимфодиссекцияның стандарттық түріне D 2(N 1 және N 2 -ы сылып алу) жатады. D 3 көлеміндегі лимфодиссекцияны ісік асқазанның барлыққабаттарына инфильтративті түрде тарағанда, морфологиялық тұрғыда төменгі дәрежеденемесе пісіп-жетілмеген болғанда қолданады (Е.Б. Ижанов, 2002, М.И. Давыдов c cual, 2005).Асқазан рагын ерте даму сатысында екі арналы эндоскопжәне клипс қолдана отырып, бұғалықты резекция жасауүрдісі216Асқазанның дисталдық субтоталдық резекциясы, D 2 – D 3лимфадиссекциясы
217Асқазан-ащы ішектікжалғамды қалыптастыру көрінісіАсқазанның проксималдық субтоталдық резекциясы, D 3лимфодиссекциясы218Асқазанның гастроэктомиясы, D 3 лимфодиссекциясыПроксималдық резекциядан кейін өңеш пен асқазанның дисталдықбөлігін жалғау үрдістері219Гастрэктомиядан кейінгі өңеш пен ащы ішекті жалғау тәсілдеріа – горизонтальды жалғау тәсіліб –М.И. Давыдовтың жалғау тәсілів –Сапожков-Юдиннің жалғау тәсіліг –Гиляровичтің жалғау тәсілід –Орр, Хант, Накаяма жалғау тәсілі220Егер ісік асқазанның проксималдық бөлігінде орналасса немесе асқазан денесін түгелдейзақымдаса 13-40% науқастарда ісік метастаздары көкбауыр, құрсақ сабауы аймағындаорналасады, сондықтан ондай науқастардың көкбауырын айналасындағы шелдер менлимфалық түйіндермен қосып алып тастау керек (спленэктомия).Химиотерапия, кешенді емХимиотерапия – асқазан рагының кең жайылған даму сатысында қолданылатын негізгіем, бірақ ол ісіктің төменгі дәрежеде пісіп-жетілген түріне түбегейлі операция жасаудыңалдында да, артында да қолданылады. Асқазан рагына полихимиотерапия қолданғанда жиіпайдаланатын химиопрепараттар қатарына фторурацил, тегафур, УФТ (тегафур/урацил),метотрексат, кселода, оксалиплатин, нитрозомочевина, доксорубицин, иринотекан, этопозид,токсандар, эпирубицин.Жиі қолданылатын, шипалылығы жоғары полихимиотерапия бейнемелері1. PELF. Цисплатин – 40 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 5-ші күндеріЭпирубицин – 30 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 5-ші күндеріФторурацил – 300 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 4-ші күндеріЛейковарин – 100 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 4-ші күндеріБейнелеме әрбір 4 жұмадан кейін қайталанады.2. IP. Иринотекан – 60 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күніЦисплатин – 30 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күніӘрбір 2 жұма үзілістен кейін қайталанады, барлығы 7 цикл.3. OFLI. Оксалиплатин – 85 мг/м 2 вена арқылы 1-ші, 15-ші күндеріФторурацил 2,6 мг/м 2 –24 сағаттық инфузия 1-ші, 15-ші күндеріЛейковорин – 500 мг/м 2 вена арқылы фторурацил алдында 1-ші, 15-ші күндеріБейнелеме әрбір 4 жұма сайын қайталанады.Гастрэктомия кезіндегі стандарттық (Д2) және кеңейтілген аймақтықлимфадиссекцияның аумағы2214. DCXE. Доцетаксел – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күніЦисплатин – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күніФторурацил – 375 мг/м 2 3 сағаттық инфузия 1,2,3 күндеріЛейковорин – 20 мг/м 2 фторурацилмен бірге 1,2,3 күндеріАталмыш бейнемелерді IV-ші даму сатысында қолданғанда жалпы оң нәтиже науқастар-
дың 50-52%-нда байқалады, 10-15% науқастардың өмірі екі жылдан артыққа ұзартылады(А.М. Гарин, 2005).И.Б. Щепотин (1995) түбегейлі операция жасауға күмән туғызған 146 науқастың асқазан– шарбылық артериясына түтік сүңгі орнатып, тамыр арқылы 1,5 гр. фторурацил, 30-40 мгадриамицинді 4-5 сағат дозатормен бақылап, келесі бейнемелені 6-7 тәуліктен қайталап,1-2 жұмалық үзілістен кейін түбегейлі операция жасауға мүмкіндік туғызған. Операцияданкейінгі науқастардың 5 жылдық өмірі 68% болған.В.А.Черный (1983) түбегейлі операцияның алдынан және артынан иммунохимиотерапияқолдану арқылы науқастардың 5 жылдық өмірін 39%-ға жоғарылатқан. Ол фторурацил жәнезимозан препараттарын бірнеше мәрте 2 жыл ішінде қолданған. Иммунохимиотерапияныкешенді қолданудың тиімділігін Ю.В. Думанский т.б., 2006, Е.Б. Ижанов, 2010 ж. растайды.2000 жылы халықаралық тұрғыда асқазан рагының IV даму сатысындағы науқастарғарандмизациялық тұрғыда қолданған 5 курс кешенді емнің (фторурацил+лейковарин+сәулелікем (45 Гр) нәтижесін жариялады. Толық емдеу курстарын алғандардың 3 жылдан артық өмірсүруі 52%, емделгендердің орташа өмір сүру мерзімі 8-10,2 ай болған. Бұл емдеу тәсілі қазіргікезде АҚШ-та жиі қолданыс табуда (А.М. Гарин, 2005).Асқазан рагының болжамыАсқазан рагына қазіргі заман талабына сай қолданылатын ем тәсілдерінің шипалылықболжамы ісіктің даму сатысына, анатомиялық өсу бағытына және ісіктік жасушалардыңморфологиялық тұрғыдан пісіп-жетілуімен тығыз байланысты.1997 жылғы IRSGC концесусінің мәлімдемесінде дүниежүзінің 98 ғылыми-зерттеуинституттарында 61 мың науқасқа түбегейлі тұрғыда хирургиялық емдеу тәсілі қолданылған.Емделген науқастардың 5 жылдан артық өмір сүру мезгілі ісіктің даму сатысымен жәнеаймақтық лимфадиссекцияның көлемімен тікелей байланысты екендігін дәлелдеген. Егер ісікІ даму сатысында болып, оған субтоталдық резекцияға қоса Д1 лимфодиссекциясы жасалса,науқастардың 74,5% 5 жылдан артық өмір сүреді, ал Д2 лимфодиссекция жасалса – 92,4 %.Егер ІІ даму сатысындағы ісікке субтоталдық резекцияға қоса Д2 лимфодиссекциясы жасалса,науқастардың 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі – 52,5 %, ал Д3 жасалса – 76,8 %. Егердеасқазан рагының ІІІ даму сатысында гастрэктомияға қоса Д1 лимфадиссекциясы жасалса, 5жылдан артық өмір сүру мерзімі – 24,6 %, Д2 – 45,7 %, Д3 – 47,7 % (Zhang Z. X. et. al. 1998)
Егерде асқазан рагының аймақтық метастаздары бар науқастарға түбегейлі операцияғақоса бірнеше курс полихимиотерапия жүргізу арқылы асқазан рагының болжамын 10-15%-ғажоғарылатуға болады(А. К. Койшибаев, 2001; М. М. Скудский т.б. , 2006; В.Г. Бондарь т.б.,2010; И. Б. Ижанов, 2010; Sano T. et. al. 2001; Leong T. et. al. 2003.)10. Тоқ ішек ракалдыаурулары мен рагы(электрондық нұсқа)Дайындаған проф. Қ.Ә. ӘбисатовАлматы 2013 жылДәрісті оқудың дәлелдемесі мен мақсатыТоқ ішек рагы жиілігі жағынан Қазақстанда асқазан-ішек жолдарында пайда болатын қатер-лі ісіктердің ішінде үшінші орын алады. Қазіргі кезде рактың бұл түрі он науқастың жете-уінде ІІІ-ІV-ші даму сатыларында анықталып жүр (2010 ж.– 68,6 %). Оның негізгі себептері:- біріншіден, тоқ ішек рагының бастапқы даму сатыларына тән тұрақты клиникалықбелгілерінің болмауында;- екіншіден, оның клиникалық белгілерінің сан қилылығында және тоқ ішектің ісікалдыауруларының клиникалық белгілерінен айтарлықтай айырмашылығының болмауында;- үшіншіден, емханаларда ирригография, колонофиброскопия, нәжіске лабораториялықтексеру тәсілдерінің өте сирек қолдануында;- төртіншіден, дәрігерлер қауымының тоқ ішектің оң жақ бөлігінде пайда болған ракқатән улану және басып қарау феномендеріне, ал сол жақтағы ракқа тән ішек саңылауының тезтаралуынан және ыдырауынан өрбитін клиникалық белгілерге жете мән бермеулерінде.Тақырыпты талдаудағы негізгі мақсат төменгі мәліметтермен таныстыру:- тоқ ішектің анатомиялық және функциялық ерекшеліктері;- тоқ ішек рагының пайда болу себептері;- тоқ ішек рагына бейімді қауіп-қатер тобын құру, оларды емдеу және бақылау;- тоқ ішек рагының негізгі клиникалық белгілері, олардың патогенезі;- тоқ ішек рагын жан-жақты анықтау және емдеу тәсілдері.Тоқ ішектің анатомиясы және физиологиялықерекшеліктеріТоқ ішек мықын ішектің бүйенге өтер жерінен басталып, тік ішікке дейінгі аралықтаорналасады. Оның ұзындығы 1-2 м шамасында. Ол ащы ішектен анатомиялық құрылысы менфункциялық қызметінің ерекшеліктерімен өзгешеленеді.Анатомиялық ерекшеліктер:- тоқ ішекте бірыңғай салалы бұлшық еттер тарамдалып, олар бір-бірінен тең аралыққашықтықта орналасқан үш таспаға (лентаға) бөлінген. Бұл ленталардың ұзындығы ішектің
ұзындығына қарағанда қысқа болуына байланысты, ішек көп гаустралар түзейді.225- тоқ ішектің ұзына бойында 6 қыспақ (сфинктерлер) бар :Бузи, Трил, Кеннон, Пай-Штраус,Бали, Мутве.- тоқ ішекті жоғарғы және төменгі шажырқайлық қантамырлары қанмен қамтамасыз етеді.- тоқ ішек шырыш асты қабатындағы Мейсснер, бұлшық еттер арасындағы Ауэрбах нервөрімдері арқылы қозғалады.- тоқ ішек 5 бөлімнен тұрады – бүйендік, өрлемелік, көлденеңдік, төмендеуіш, қималық.Олардың ішкі қуыстарының кеңдігі әртүрлі. Ең кең бөлім – бүйендік шекте 6-8 см, ең тарбөлім – қималық (3-4 см).Тоқ және ащы ішектердің қан тамырлары226Физиологиялық ерекшеліктеріТоқ ішекке қорытылған тағамдық ас қалдықтарының 10-12%-ы және су мен микроэлементтер(күшән, висмут, сынап, темір, фосфор т.т.) қанға сіңеді де, ас қалдықтары қоюланып нәжістүзіледі.Тоқ ішектегі негізгі тұрақты микроб – ішектік таяқша (80-90%), одан да басқа көптегенмикробтар бар. Ішектік таяқша қорғаныстық функция атқарып, витаминдер (В12, А, К) бөледі.Тоқ ішектегі алуан түрлі микрофлоралардың әсерінен қорытылған тағамдық заттар ашу жәнешіру үрдісіне ұшырайды, осының салдарынан улы заттар (индол, скатол, фенол т.б) түзіледі.Олардың бір бөлігі қанға сіңіріледі де, қалғандары нәжіс, жел арқылы сыртқа шығады.Баугин жапқышы ащы ішектегі қорытылған тағамдық заттардың мықын ішектен тоқішекке өтуін реттейді. Егерде мықындық ащы ішекте қабыну үрдістері өрбісе, онда Баугинжапқышының өзегі тарылып, асқазан- ішек жолының қызметі бұзылады.Тоқ ішектің аймақтық лимфалық түйіндері1.Оң жақ мықындық аймақтағылимфалық түйіндер2.Соқыр ішектік лимфалық тү-йіндер3.Оң жақ мықындық – тоқ ішек-тік қан тамырлары бойындағы лим-фалық түйіндер4.Оң жақ тоқ ішектік қан тамыр-лары бойындағы лимфалық түйіндер5.Көлденең тоқ ішектік орталыққан тамырлары бойындағы лим-фалық түйіндер6.Тоқ ішектің көк бауырлық иі-ніндегі лимфалық түйіндер7-8-9. Тоқ ішектің сол жақтық қантамырлары бойындағы лимфалықтүйіндер10. Қима ішектік қан тамырларыбойындағы лимфалық түйіндер.227Тоқ ішек рагының жиілігіТоқ ішек рагы бүкіл дүниежүзінде әртүрлі деңгейде кездеседі. Аурушылық көрсеткішіжоғарғы елдер қатарына Жаңа Зеландия, АҚШ, Австралия, Израиль, Алмания, ал төменгілерқатарынаҮндістан, Мысыр, Ауғанстан, Конго, Мали жатады (Parkin D.M. еt аl, 2005).2008 жылы Еуропаның 17 мемлекетінде ( МАИР, 100 000 адамға шаққанда) тоқ ішек рагымен
217Асқазан-ащы ішектікжалғамды қалыптастыру көрінісіАсқазанның проксималдық субтоталдық резекциясы, D 3лимфодиссекциясы218Асқазанның гастроэктомиясы, D 3 лимфодиссекциясыПроксималдық резекциядан кейін өңеш пен асқазанның дисталдықбөлігін жалғау үрдістері219Гастрэктомиядан кейінгі өңеш пен ащы ішекті жалғау тәсілдеріа – горизонтальды жалғау тәсіліб –М.И. Давыдовтың жалғау тәсілів –Сапожков-Юдиннің жалғау тәсіліг –Гиляровичтің жалғау тәсілід –Орр, Хант, Накаяма жалғау тәсілі220Егер ісік асқазанның проксималдық бөлігінде орналасса немесе асқазан денесін түгелдейзақымдаса 13-40% науқастарда ісік метастаздары көкбауыр, құрсақ сабауы аймағындаорналасады, сондықтан ондай науқастардың көкбауырын айналасындағы шелдер менлимфалық түйіндермен қосып алып тастау керек (спленэктомия).Химиотерапия, кешенді емХимиотерапия – асқазан рагының кең жайылған даму сатысында қолданылатын негізгіем, бірақ ол ісіктің төменгі дәрежеде пісіп-жетілген түріне түбегейлі операция жасаудыңалдында да, артында да қолданылады. Асқазан рагына полихимиотерапия қолданғанда жиіпайдаланатын химиопрепараттар қатарына фторурацил, тегафур, УФТ (тегафур/урацил),метотрексат, кселода, оксалиплатин, нитрозомочевина, доксорубицин, иринотекан, этопозид,токсандар, эпирубицин.Жиі қолданылатын, шипалылығы жоғары полихимиотерапия бейнемелері1. PELF. Цисплатин – 40 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 5-ші күндеріЭпирубицин – 30 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 5-ші күндеріФторурацил – 300 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 4-ші күндеріЛейковарин – 100 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 4-ші күндеріБейнелеме әрбір 4 жұмадан кейін қайталанады.2. IP. Иринотекан – 60 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күніЦисплатин – 30 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күніӘрбір 2 жұма үзілістен кейін қайталанады, барлығы 7 цикл.3. OFLI. Оксалиплатин – 85 мг/м 2 вена арқылы 1-ші, 15-ші күндеріФторурацил 2,6 мг/м 2 –24 сағаттық инфузия 1-ші, 15-ші күндеріЛейковорин – 500 мг/м 2 вена арқылы фторурацил алдында 1-ші, 15-ші күндеріБейнелеме әрбір 4 жұма сайын қайталанады.Гастрэктомия кезіндегі стандарттық (Д2) және кеңейтілген аймақтықлимфадиссекцияның аумағы2214. DCXE. Доцетаксел – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күніЦисплатин – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күніФторурацил – 375 мг/м 2 3 сағаттық инфузия 1,2,3 күндеріЛейковорин – 20 мг/м 2 фторурацилмен бірге 1,2,3 күндеріАталмыш бейнемелерді IV-ші даму сатысында қолданғанда жалпы оң нәтиже науқастар-
дың 50-52%-нда байқалады, 10-15% науқастардың өмірі екі жылдан артыққа ұзартылады(А.М. Гарин, 2005).И.Б. Щепотин (1995) түбегейлі операция жасауға күмән туғызған 146 науқастың асқазан– шарбылық артериясына түтік сүңгі орнатып, тамыр арқылы 1,5 гр. фторурацил, 30-40 мгадриамицинді 4-5 сағат дозатормен бақылап, келесі бейнемелені 6-7 тәуліктен қайталап,1-2 жұмалық үзілістен кейін түбегейлі операция жасауға мүмкіндік туғызған. Операцияданкейінгі науқастардың 5 жылдық өмірі 68% болған.В.А.Черный (1983) түбегейлі операцияның алдынан және артынан иммунохимиотерапияқолдану арқылы науқастардың 5 жылдық өмірін 39%-ға жоғарылатқан. Ол фторурацил жәнезимозан препараттарын бірнеше мәрте 2 жыл ішінде қолданған. Иммунохимиотерапияныкешенді қолданудың тиімділігін Ю.В. Думанский т.б., 2006, Е.Б. Ижанов, 2010 ж. растайды.2000 жылы халықаралық тұрғыда асқазан рагының IV даму сатысындағы науқастарғарандмизациялық тұрғыда қолданған 5 курс кешенді емнің (фторурацил+лейковарин+сәулелікем (45 Гр) нәтижесін жариялады. Толық емдеу курстарын алғандардың 3 жылдан артық өмірсүруі 52%, емделгендердің орташа өмір сүру мерзімі 8-10,2 ай болған. Бұл емдеу тәсілі қазіргікезде АҚШ-та жиі қолданыс табуда (А.М. Гарин, 2005).Асқазан рагының болжамыАсқазан рагына қазіргі заман талабына сай қолданылатын ем тәсілдерінің шипалылықболжамы ісіктің даму сатысына, анатомиялық өсу бағытына және ісіктік жасушалардыңморфологиялық тұрғыдан пісіп-жетілуімен тығыз байланысты.1997 жылғы IRSGC концесусінің мәлімдемесінде дүниежүзінің 98 ғылыми-зерттеуинституттарында 61 мың науқасқа түбегейлі тұрғыда хирургиялық емдеу тәсілі қолданылған.Емделген науқастардың 5 жылдан артық өмір сүру мезгілі ісіктің даму сатысымен жәнеаймақтық лимфадиссекцияның көлемімен тікелей байланысты екендігін дәлелдеген. Егер ісікІ даму сатысында болып, оған субтоталдық резекцияға қоса Д1 лимфодиссекциясы жасалса,науқастардың 74,5% 5 жылдан артық өмір сүреді, ал Д2 лимфодиссекция жасалса – 92,4 %.Егер ІІ даму сатысындағы ісікке субтоталдық резекцияға қоса Д2 лимфодиссекциясы жасалса,науқастардың 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі – 52,5 %, ал Д3 жасалса – 76,8 %. Егердеасқазан рагының ІІІ даму сатысында гастрэктомияға қоса Д1 лимфадиссекциясы жасалса, 5жылдан артық өмір сүру мерзімі – 24,6 %, Д2 – 45,7 %, Д3 – 47,7 % (Zhang Z. X. et. al. 1998)
Егерде асқазан рагының аймақтық метастаздары бар науқастарға түбегейлі операцияғақоса бірнеше курс полихимиотерапия жүргізу арқылы асқазан рагының болжамын 10-15%-ғажоғарылатуға болады(А. К. Койшибаев, 2001; М. М. Скудский т.б. , 2006; В.Г. Бондарь т.б.,2010; И. Б. Ижанов, 2010; Sano T. et. al. 2001; Leong T. et. al. 2003.)10. Тоқ ішек ракалдыаурулары мен рагы(электрондық нұсқа)Дайындаған проф. Қ.Ә. ӘбисатовАлматы 2013 жылДәрісті оқудың дәлелдемесі мен мақсатыТоқ ішек рагы жиілігі жағынан Қазақстанда асқазан-ішек жолдарында пайда болатын қатер-лі ісіктердің ішінде үшінші орын алады. Қазіргі кезде рактың бұл түрі он науқастың жете-уінде ІІІ-ІV-ші даму сатыларында анықталып жүр (2010 ж.– 68,6 %). Оның негізгі себептері:- біріншіден, тоқ ішек рагының бастапқы даму сатыларына тән тұрақты клиникалықбелгілерінің болмауында;- екіншіден, оның клиникалық белгілерінің сан қилылығында және тоқ ішектің ісікалдыауруларының клиникалық белгілерінен айтарлықтай айырмашылығының болмауында;- үшіншіден, емханаларда ирригография, колонофиброскопия, нәжіске лабораториялықтексеру тәсілдерінің өте сирек қолдануында;- төртіншіден, дәрігерлер қауымының тоқ ішектің оң жақ бөлігінде пайда болған ракқатән улану және басып қарау феномендеріне, ал сол жақтағы ракқа тән ішек саңылауының тезтаралуынан және ыдырауынан өрбитін клиникалық белгілерге жете мән бермеулерінде.Тақырыпты талдаудағы негізгі мақсат төменгі мәліметтермен таныстыру:- тоқ ішектің анатомиялық және функциялық ерекшеліктері;- тоқ ішек рагының пайда болу себептері;- тоқ ішек рагына бейімді қауіп-қатер тобын құру, оларды емдеу және бақылау;- тоқ ішек рагының негізгі клиникалық белгілері, олардың патогенезі;- тоқ ішек рагын жан-жақты анықтау және емдеу тәсілдері.Тоқ ішектің анатомиясы және физиологиялықерекшеліктеріТоқ ішек мықын ішектің бүйенге өтер жерінен басталып, тік ішікке дейінгі аралықтаорналасады. Оның ұзындығы 1-2 м шамасында. Ол ащы ішектен анатомиялық құрылысы менфункциялық қызметінің ерекшеліктерімен өзгешеленеді.Анатомиялық ерекшеліктер:- тоқ ішекте бірыңғай салалы бұлшық еттер тарамдалып, олар бір-бірінен тең аралыққашықтықта орналасқан үш таспаға (лентаға) бөлінген. Бұл ленталардың ұзындығы ішектің
ұзындығына қарағанда қысқа болуына байланысты, ішек көп гаустралар түзейді.225- тоқ ішектің ұзына бойында 6 қыспақ (сфинктерлер) бар :Бузи, Трил, Кеннон, Пай-Штраус,Бали, Мутве.- тоқ ішекті жоғарғы және төменгі шажырқайлық қантамырлары қанмен қамтамасыз етеді.- тоқ ішек шырыш асты қабатындағы Мейсснер, бұлшық еттер арасындағы Ауэрбах нервөрімдері арқылы қозғалады.- тоқ ішек 5 бөлімнен тұрады – бүйендік, өрлемелік, көлденеңдік, төмендеуіш, қималық.Олардың ішкі қуыстарының кеңдігі әртүрлі. Ең кең бөлім – бүйендік шекте 6-8 см, ең тарбөлім – қималық (3-4 см).Тоқ және ащы ішектердің қан тамырлары226Физиологиялық ерекшеліктеріТоқ ішекке қорытылған тағамдық ас қалдықтарының 10-12%-ы және су мен микроэлементтер(күшән, висмут, сынап, темір, фосфор т.т.) қанға сіңеді де, ас қалдықтары қоюланып нәжістүзіледі.Тоқ ішектегі негізгі тұрақты микроб – ішектік таяқша (80-90%), одан да басқа көптегенмикробтар бар. Ішектік таяқша қорғаныстық функция атқарып, витаминдер (В12, А, К) бөледі.Тоқ ішектегі алуан түрлі микрофлоралардың әсерінен қорытылған тағамдық заттар ашу жәнешіру үрдісіне ұшырайды, осының салдарынан улы заттар (индол, скатол, фенол т.б) түзіледі.Олардың бір бөлігі қанға сіңіріледі де, қалғандары нәжіс, жел арқылы сыртқа шығады.Баугин жапқышы ащы ішектегі қорытылған тағамдық заттардың мықын ішектен тоқішекке өтуін реттейді. Егерде мықындық ащы ішекте қабыну үрдістері өрбісе, онда Баугинжапқышының өзегі тарылып, асқазан- ішек жолының қызметі бұзылады.Тоқ ішектің аймақтық лимфалық түйіндері1.Оң жақ мықындық аймақтағылимфалық түйіндер2.Соқыр ішектік лимфалық тү-йіндер3.Оң жақ мықындық – тоқ ішек-тік қан тамырлары бойындағы лим-фалық түйіндер4.Оң жақ тоқ ішектік қан тамыр-лары бойындағы лимфалық түйіндер5.Көлденең тоқ ішектік орталыққан тамырлары бойындағы лим-фалық түйіндер6.Тоқ ішектің көк бауырлық иі-ніндегі лимфалық түйіндер7-8-9. Тоқ ішектің сол жақтық қантамырлары бойындағы лимфалықтүйіндер10. Қима ішектік қан тамырларыбойындағы лимфалық түйіндер.227Тоқ ішек рагының жиілігіТоқ ішек рагы бүкіл дүниежүзінде әртүрлі деңгейде кездеседі. Аурушылық көрсеткішіжоғарғы елдер қатарына Жаңа Зеландия, АҚШ, Австралия, Израиль, Алмания, ал төменгілерқатарынаҮндістан, Мысыр, Ауғанстан, Конго, Мали жатады (Parkin D.M. еt аl, 2005).2008 жылы Еуропаның 17 мемлекетінде ( МАИР, 100 000 адамға шаққанда) тоқ ішек рагымен