ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 234
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
асқазанмен іргелес орналасқан ағзаларға жабысса, зақымдаған ағзалар да бірге қоса
резекцияланады. Операция кезінде міндетті түрде мүшені резекциялаған жерге шұғыл
гистологиялық зерттеу жасап, ол жерде ісік жасушаларының жоқ екендігіне көз жеткізіледі.
Егер олар бар болса, онда операцияның көлемі ұлғайтылады.
Лимфодиссекция
Тыңғылықты жүргізілген морфологиялық зерттеулердің мәліметі бойынша, асқазан рагы
47,7% науқастарда аймақтық лимфалық түйіндерге метастаз таратады, оның жиілігі ісіктің
асқазан қабырға қабаттарына тарауына және жасушаларының пісіп-жетілушілік дәрежесіне
байланысты. Неғұрлым ісік асқазанның қабырға қабаттарын түгелдей қамти дамыса, пісіп-
жетілу дәрежесі төмен болса, солғұрлым аймақтық лимфалық коллекторларға метастаздар
жиі тарайды. Аталмыш жағдайларға байланысты кез келген түбегейлі тұрғыдағы операцияда
әртүрлі көлемде аймақтық лимфодиссекция жасалады.
Олардың көлемдері (JGGA, 1998)
Лимфодиссекция Лимфодиссекция көлемі
N 1 N 2 N 3
D 1 + - -
D 2 + + -
D 3 + + +
D 4 + + +
215
Кестедегі N 1 – асқазан айналасындағы шелдер мен байламдардағы лимфалық түйіндер (№ 6)
N 2 – құрсақ қуысы артындағы құрсақтық сабау бойындағы лимфалық түйіндер:
сол жақ асқазан артериясы (№ 7), жалпы бауырлық артерия (№ 8), құрсақтық сабау (№ 9),
көкбауыр қақпасы (№ 10), көкбауыр артериялары (№ 11):
N 3 – бауыр ұлтабарлық байламдағы лимфалық түйіндер (№12), ұйқы безі-ұлтабарлық
(№13), жоғарғы шажырқайлық (№14), көлденең орталық тоқ ішектік (№15), қолқа тамыр
айналасындағы (№16) лимфалық түйіндер.
Егерде ісік N 1 немесе N 2 таралған болса, оны асқазанның аймақтық метастаздары деп, ал N 3
таралған болса, оны алшақ орналасқан метастаздар деп есептеледі (Aiko T., Sasako M., 1998).
Асқазанға жасалатын түбегейлі операциядағы лимфодиссекцияның стандарттық түріне D 2
(N 1 және N 2 -ы сылып алу) жатады. D 3 көлеміндегі лимфодиссекцияны ісік асқазанның барлық
қабаттарына инфильтративті түрде тарағанда, морфологиялық тұрғыда төменгі дәрежеде
немесе пісіп-жетілмеген болғанда қолданады (Е.Б. Ижанов, 2002, М.И. Давыдов c cual, 2005).
Асқазан рагын ерте даму сатысында екі арналы эндоскоп
және клипс қолдана отырып, бұғалықты резекция жасау
үрдісі
216
Асқазанның дисталдық субтоталдық резекциясы, D 2 – D 3
лимфадиссекциясы
217
Асқазан-ащы ішектік
жалғамды қалыптастыру көрінісі
Асқазанның проксималдық субтоталдық резекциясы, D 3
лимфодиссекциясы
218
Асқазанның гастроэктомиясы, D 3 лимфодиссекциясы
Проксималдық резекциядан кейін өңеш пен асқазанның дисталдық
бөлігін жалғау үрдістері
219
Гастрэктомиядан кейінгі өңеш пен ащы ішекті жалғау тәсілдері
а – горизонтальды жалғау тәсілі
б –М.И. Давыдовтың жалғау тәсілі
в –Сапожков-Юдиннің жалғау тәсілі
г –Гиляровичтің жалғау тәсілі
д –Орр, Хант, Накаяма жалғау тәсілі
220
Егер ісік асқазанның проксималдық бөлігінде орналасса немесе асқазан денесін түгелдей
зақымдаса 13-40% науқастарда ісік метастаздары көкбауыр, құрсақ сабауы аймағында
орналасады, сондықтан ондай науқастардың көкбауырын айналасындағы шелдер мен
лимфалық түйіндермен қосып алып тастау керек (спленэктомия).
Химиотерапия, кешенді ем
Химиотерапия – асқазан рагының кең жайылған даму сатысында қолданылатын негізгі
ем, бірақ ол ісіктің төменгі дәрежеде пісіп-жетілген түріне түбегейлі операция жасаудың
алдында да, артында да қолданылады. Асқазан рагына полихимиотерапия қолданғанда жиі
пайдаланатын химиопрепараттар қатарына фторурацил, тегафур, УФТ (тегафур/урацил),
метотрексат, кселода, оксалиплатин, нитрозомочевина, доксорубицин, иринотекан, этопозид,
токсандар, эпирубицин.
Жиі қолданылатын, шипалылығы жоғары полихимиотерапия бейнемелері
1. PELF. Цисплатин – 40 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 5-ші күндері
Эпирубицин – 30 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 5-ші күндері
Фторурацил – 300 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 4-ші күндері
Лейковарин – 100 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 4-ші күндері
Бейнелеме әрбір 4 жұмадан кейін қайталанады.
2. IP. Иринотекан – 60 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Цисплатин – 30 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Әрбір 2 жұма үзілістен кейін қайталанады, барлығы 7 цикл.
3. OFLI. Оксалиплатин – 85 мг/м 2 вена арқылы 1-ші, 15-ші күндері
Фторурацил 2,6 мг/м 2 –24 сағаттық инфузия 1-ші, 15-ші күндері
Лейковорин – 500 мг/м 2 вена арқылы фторурацил алдында 1-ші, 15-ші күндері
Бейнелеме әрбір 4 жұма сайын қайталанады.
Гастрэктомия кезіндегі стандарттық (Д2) және кеңейтілген аймақтық
лимфадиссекцияның аумағы
221
4. DCXE. Доцетаксел – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Цисплатин – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Фторурацил – 375 мг/м 2 3 сағаттық инфузия 1,2,3 күндері
Лейковорин – 20 мг/м 2 фторурацилмен бірге 1,2,3 күндері
Аталмыш бейнемелерді IV-ші даму сатысында қолданғанда жалпы оң нәтиже науқастар-
дың 50-52%-нда байқалады, 10-15% науқастардың өмірі екі жылдан артыққа ұзартылады
(А.М. Гарин, 2005).
И.Б. Щепотин (1995) түбегейлі операция жасауға күмән туғызған 146 науқастың асқазан
– шарбылық артериясына түтік сүңгі орнатып, тамыр арқылы 1,5 гр. фторурацил, 30-40 мг
адриамицинді 4-5 сағат дозатормен бақылап, келесі бейнемелені 6-7 тәуліктен қайталап,
1-2 жұмалық үзілістен кейін түбегейлі операция жасауға мүмкіндік туғызған. Операциядан
кейінгі науқастардың 5 жылдық өмірі 68% болған.
В.А.Черный (1983) түбегейлі операцияның алдынан және артынан иммунохимиотерапия
қолдану арқылы науқастардың 5 жылдық өмірін 39%-ға жоғарылатқан. Ол фторурацил және
зимозан препараттарын бірнеше мәрте 2 жыл ішінде қолданған. Иммунохимиотерапияны
кешенді қолданудың тиімділігін Ю.В. Думанский т.б., 2006, Е.Б. Ижанов, 2010 ж. растайды.
2000 жылы халықаралық тұрғыда асқазан рагының IV даму сатысындағы науқастарға
рандмизациялық тұрғыда қолданған 5 курс кешенді емнің (фторурацил+лейковарин+сәулелік
ем (45 Гр) нәтижесін жариялады. Толық емдеу курстарын алғандардың 3 жылдан артық өмір
сүруі 52%, емделгендердің орташа өмір сүру мерзімі 8-10,2 ай болған. Бұл емдеу тәсілі қазіргі
кезде АҚШ-та жиі қолданыс табуда (А.М. Гарин, 2005).
Асқазан рагының болжамы
Асқазан рагына қазіргі заман талабына сай қолданылатын ем тәсілдерінің шипалылық
болжамы ісіктің даму сатысына, анатомиялық өсу бағытына және ісіктік жасушалардың
морфологиялық тұрғыдан пісіп-жетілуімен тығыз байланысты.
1997 жылғы IRSGC концесусінің мәлімдемесінде дүниежүзінің 98 ғылыми-зерттеу
институттарында 61 мың науқасқа түбегейлі тұрғыда хирургиялық емдеу тәсілі қолданылған.
Емделген науқастардың 5 жылдан артық өмір сүру мезгілі ісіктің даму сатысымен және
аймақтық лимфадиссекцияның көлемімен тікелей байланысты екендігін дәлелдеген. Егер ісік
І даму сатысында болып, оған субтоталдық резекцияға қоса Д1 лимфодиссекциясы жасалса,
науқастардың 74,5% 5 жылдан артық өмір сүреді, ал Д2 лимфодиссекция жасалса – 92,4 %.
Егер ІІ даму сатысындағы ісікке субтоталдық резекцияға қоса Д2 лимфодиссекциясы жасалса,
науқастардың 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі – 52,5 %, ал Д3 жасалса – 76,8 %. Егерде
асқазан рагының ІІІ даму сатысында гастрэктомияға қоса Д1 лимфадиссекциясы жасалса, 5
жылдан артық өмір сүру мерзімі – 24,6 %, Д2 – 45,7 %, Д3 – 47,7 % (Zhang Z. X. et. al. 1998)
Егерде асқазан рагының аймақтық метастаздары бар науқастарға түбегейлі операцияға
қоса бірнеше курс полихимиотерапия жүргізу арқылы асқазан рагының болжамын 10-15%-ға
жоғарылатуға болады(А. К. Койшибаев, 2001; М. М. Скудский т.б. , 2006; В.Г. Бондарь т.б.,
2010; И. Б. Ижанов, 2010; Sano T. et. al. 2001; Leong T. et. al. 2003.)
10. Тоқ ішек ракалды
аурулары мен рагы
(электрондық нұсқа)
Дайындаған проф. Қ.Ә. Әбисатов
Алматы 2013 жыл
Дәрісті оқудың дәлелдемесі мен мақсаты
Тоқ ішек рагы жиілігі жағынан Қазақстанда асқазан-ішек жолдарында пайда болатын қатер-
лі ісіктердің ішінде үшінші орын алады. Қазіргі кезде рактың бұл түрі он науқастың жете-
уінде ІІІ-ІV-ші даму сатыларында анықталып жүр (2010 ж.– 68,6 %). Оның негізгі себептері:
- біріншіден, тоқ ішек рагының бастапқы даму сатыларына тән тұрақты клиникалық
белгілерінің болмауында;
- екіншіден, оның клиникалық белгілерінің сан қилылығында және тоқ ішектің ісікалды
ауруларының клиникалық белгілерінен айтарлықтай айырмашылығының болмауында;
- үшіншіден, емханаларда ирригография, колонофиброскопия, нәжіске лабораториялық
тексеру тәсілдерінің өте сирек қолдануында;
- төртіншіден, дәрігерлер қауымының тоқ ішектің оң жақ бөлігінде пайда болған ракқа
тән улану және басып қарау феномендеріне, ал сол жақтағы ракқа тән ішек саңылауының тез
таралуынан және ыдырауынан өрбитін клиникалық белгілерге жете мән бермеулерінде.
Тақырыпты талдаудағы негізгі мақсат төменгі мәліметтермен таныстыру:
- тоқ ішектің анатомиялық және функциялық ерекшеліктері;
- тоқ ішек рагының пайда болу себептері;
- тоқ ішек рагына бейімді қауіп-қатер тобын құру, оларды емдеу және бақылау;
- тоқ ішек рагының негізгі клиникалық белгілері, олардың патогенезі;
- тоқ ішек рагын жан-жақты анықтау және емдеу тәсілдері.
Тоқ ішектің анатомиясы және физиологиялық
ерекшеліктері
Тоқ ішек мықын ішектің бүйенге өтер жерінен басталып, тік ішікке дейінгі аралықта
орналасады. Оның ұзындығы 1-2 м шамасында. Ол ащы ішектен анатомиялық құрылысы мен
функциялық қызметінің ерекшеліктерімен өзгешеленеді.
Анатомиялық ерекшеліктер:
- тоқ ішекте бірыңғай салалы бұлшық еттер тарамдалып, олар бір-бірінен тең аралық
қашықтықта орналасқан үш таспаға (лентаға) бөлінген. Бұл ленталардың ұзындығы ішектің
ұзындығына қарағанда қысқа болуына байланысты, ішек көп гаустралар түзейді.
225
- тоқ ішектің ұзына бойында 6 қыспақ (сфинктерлер) бар :Бузи, Трил, Кеннон, Пай-Штраус,
Бали, Мутве.
- тоқ ішекті жоғарғы және төменгі шажырқайлық қантамырлары қанмен қамтамасыз етеді.
- тоқ ішек шырыш асты қабатындағы Мейсснер, бұлшық еттер арасындағы Ауэрбах нерв
өрімдері арқылы қозғалады.
- тоқ ішек 5 бөлімнен тұрады – бүйендік, өрлемелік, көлденеңдік, төмендеуіш, қималық.
Олардың ішкі қуыстарының кеңдігі әртүрлі. Ең кең бөлім – бүйендік шекте 6-8 см, ең тар
бөлім – қималық (3-4 см).
Тоқ және ащы ішектердің қан тамырлары
226
Физиологиялық ерекшеліктері
Тоқ ішекке қорытылған тағамдық ас қалдықтарының 10-12%-ы және су мен микроэлементтер
(күшән, висмут, сынап, темір, фосфор т.т.) қанға сіңеді де, ас қалдықтары қоюланып нәжіс
түзіледі.
Тоқ ішектегі негізгі тұрақты микроб – ішектік таяқша (80-90%), одан да басқа көптеген
микробтар бар. Ішектік таяқша қорғаныстық функция атқарып, витаминдер (В12, А, К) бөледі.
Тоқ ішектегі алуан түрлі микрофлоралардың әсерінен қорытылған тағамдық заттар ашу және
шіру үрдісіне ұшырайды, осының салдарынан улы заттар (индол, скатол, фенол т.б) түзіледі.
Олардың бір бөлігі қанға сіңіріледі де, қалғандары нәжіс, жел арқылы сыртқа шығады.
Баугин жапқышы ащы ішектегі қорытылған тағамдық заттардың мықын ішектен тоқ
ішекке өтуін реттейді. Егерде мықындық ащы ішекте қабыну үрдістері өрбісе, онда Баугин
жапқышының өзегі тарылып, асқазан- ішек жолының қызметі бұзылады.
Тоқ ішектің аймақтық лимфалық түйіндері
1.Оң жақ мықындық аймақтағы
лимфалық түйіндер
2.Соқыр ішектік лимфалық тү-
йіндер
3.Оң жақ мықындық – тоқ ішек-
тік қан тамырлары бойындағы лим-
фалық түйіндер
4.Оң жақ тоқ ішектік қан тамыр-
лары бойындағы лимфалық түйіндер
5.Көлденең тоқ ішектік орталық
қан тамырлары бойындағы лим-
фалық түйіндер
6.Тоқ ішектің көк бауырлық иі-
ніндегі лимфалық түйіндер
7-8-9. Тоқ ішектің сол жақтық қан
тамырлары бойындағы лимфалық
түйіндер
10. Қима ішектік қан тамырлары
бойындағы лимфалық түйіндер.
227
Тоқ ішек рагының жиілігі
Тоқ ішек рагы бүкіл дүниежүзінде әртүрлі деңгейде кездеседі. Аурушылық көрсеткіші
жоғарғы елдер қатарына Жаңа Зеландия, АҚШ, Австралия, Израиль, Алмания, ал төменгілер
қатарынаҮндістан, Мысыр, Ауғанстан, Конго, Мали жатады (Parkin D.M. еt аl, 2005).
2008 жылы Еуропаның 17 мемлекетінде ( МАИР, 100 000 адамға шаққанда) тоқ ішек рагымен