ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 228
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
N 0 - Аймақтық лимфалық түйіндерде метастаз жоқ
N 1 - Өкпенің ішінде және түбірінде метастаздар бар
78
Өкпенің көкірекаралық аймақтық лимфалық түйіндеріндегі
метастаздар
79
N3 - Өкпенің кеңірдек-бронхтық, кеңірдек бойындағы, бұғана үстіндегі
метастаздары
М – алшақ ағзалардағы метастаздар
М Х - Алшақ ағзаларда метастаз анықталмаған
М 0 - Алшақ ағзаларда метастаз жоқ
М 1 - Алшақ ағзаларда метастаз бар
80
Анықтау тәсілдері
1. Анамнез және мануальдық тексеру әдісі.
Өкпе рагын анықтауда науқаста клиникалық белгілердің (жөтел, шырышты немесе
қан жолақты қақырық, кеуде қуысындағы тұрақтанған аурулық сезім, дененің қызулануы)
қашаннан бастап байқалғанын, бұрыннан белгілі өкпесінде бейсфецикалық, сфецификалық
созылмалы науқастардың болуы, олар туралы қолданылған жүйелі немесе жүйесіз емдер, жиі
тұмаурату және темекі шегу, жұмыс бабындағы қолайсыз өндірістер туралы толық мағлұмат
алу керек.
Сырттай қарау арқылы науқастың бет әлпетінің көрінісіне, дем алу ырғағына (жиі дем
алу, ентігу), мұрын-еріндік үшбұрыштың көгірлену, ауыратын жағындағы иықтың төменірек
болуы, қабырғалар аралығының бір-біріне жақындауы, Диллонның “Жаурын” белгісі, бармақ
ұштарының қалыңдап “дабылдық” белгісінің бар немесе жоқтығына көңіл бөлу керек.
Сипап қарау. Кеуде сыртындағы терінің құрғақтығы немесе дымқылдығы, бұғананың
үстінде және қолтықтағы лимфалық түйіндердің бар немесе жоқтығы, болса олардың көлемі
мен саны, қозғалмалығы, алақан арқылы өкпедегі дауыс дірілінің төмендеуі анықталады.
Тыңдау. Қалыпты жағдайда өкпеден везикулярлық демалыс болады. Егер ісік бронхтардың
ішкі қуысын жаба бастағанда демалыс үні бәсеңдейді, әртүрлі ірі, уақ көпіршікті сырылдау
естіледі, ал сегметтік, бөліктік, бас бронхтардың ішкі қуыстарын жапса, өкпе ісік орналасқан
бронхында ауасызданып ателектаз өрбиді. Ол ошақтан демалыс үні естілмейді.
Саусақ шертіп тексеру (перкуссия) арқылы ісікті өкпенің салыстырмалы экскурсиясын,
ателектазданған аймақта перкуссиялық үннің әлсіреуі немесе тұйықталуы, кеуде қуысындағы
сұйықтық анықталады.
Арнайы тексеру тәсілдері
1. Рентгендік тексеру:
. тіке және бүйірлік рентгенография;
. түзілісті ошаққа дәл көзделген рентгенография;
. томография компьютерік, магнитті-резонанстық томография арқылы ісіктік түзілістің
нақты көлемі, тереңдігі, бронхтың қуысындағы өзгерістер (тарылу, бітелу), аймақтық
лимфалық түйіндердегі өзгерістердің бар немесе жоқтығы, болса олардың орналасқан жері,
көлемі анықталады.
2. Бронхологиялық тексеру жергілікті жансыздандыру арқылы жасалған фиброброн-
хоскопиямен іске асырылады.
Бронхоскопия кезінде бас, бөліктік, сегментарлық бронхтардың шырышты қабатындағы,
I қатардағы субсегментарлық бронхтың кірер сағасындағы әртүрлі өзгерістер (қабыну, ісік)
анықталады. Бронхоскопиялық тексеру арқылы төмендегілер анықталып, әртүрлі сынамалар
алуға болады:
. бронхтардың шырышты қабатындағы өзгерістерді көзбен көру;
. ісіктік аймақтан немесе ісікке күдіктенген жерден биопсия, жағынды, жуынды алынып,
цитогистологиялық зерттеуден өткізіледі;
. субсегментарлық бронхтарды сүңгілеп, кеңірдек бронхтық аймақтағы лимфалық
түйіндерден сорынды алуға болады.
3. Қақырықтан ісіктік жасушаларды бірнеше рет(5-6) іздеу.
4. Медиастиноскопия – мойындырық ойық арқылы көкірекаралық аймақтағы лимфалық
түйіндерден биопсия алу.
81
5. II-III қабырғалар мен және сүйек арасын ашып, лимфалық түйіннен биопсия алу
(прескаленная медиастинотомия).
6. Ангиопульмонография (жалпы және селективті).
7. Радионуклидтік тексеру радиофармакологиялық (67-ші гелий цитраты, 75-се-
ленметионин) препараттарды пайдалану арқылы жүзеге асады. Аталмыш препараттардың
өкпедегі ақауға тығыз болып шоғырлануы қатерлі ісікке тән белгі. Бұл тәсілді қолдану арқылы
ісіктің нақты көлемін, аймақтық лимфалық түйіндердегі метастазын анықтауға болады.
8. Трансторакалдық пункциялық биопсия өкпенің шеткі аймағында, II қатардағы
субсегментарлық бронхтан, бронхиол, альвеолардағы байқалған түзілістік ошағының
морфологиялық құрылымын анықтайды. Бұл тексеруді рентгендік бақылаумен рентгендік
бөлмеде жүргізеді. Өкпедегі түзілімге пункция жасағаннан кейін пневмотракс, қансырау
сияқты асқынулар болуы мүмкін. Сондықтан бұл тәсілді түзіліс париеталдық плевраға жақын
орналасқанда қолдану ләзім.
9. Анықтаушы торакотомия. Бұл тәсілді, біріншіден, өкпенің шеткі бөлшектерінде
орналасқан түзілімді трансторакалдық пункция арқылы нақты анықтауға болмайтын
жағдайда, екіншіден, хирургиялық емдеу тәсілі ретінде қолданады.
Өкпе рагын басқа аурулардан ажырату
1. Созылмалы қабыну (хроническая пневмония). Өкпе рагы мен созылмалы
пневмонияның көптеген клиникалық белгілері бірдей. Олар қақырықсыз немесе қақырықты
жөтел, кеудедегі аурулық сезім, демді ішке тарту мен сыртқа шығарудың қиындауы, дененің қызулануы. Екеуінде де ретгенограммаларда өкпенің тінінде қарауыту, ателектаз байқалады, бірақ пневмонияда қарауытқан ошақтық түзілімнің ортасында тоқыма тәрізді жарықтану болады. Екі ауруды бір-бірінен ажырату үшін бронхография жасау керек.
Рактың бронхограммасында бронх саңылауының тарылуы, бітелуі кездеседі, ал созылмалы
пневмонияда кеңірдекшелердің кеңейуі мен олардың бір-біріне жақындауы байқалады.
Әсіресе оң жақ өкпенің ортаңғы бөлігінде кездесетін аумақта күңгірттік болса, оны 1948 ж.
Graham “орта бөліктік синдром” (среднедолевой синдром) деп атады. Осы синдром байқалған
науқастарда пневмония мен ракқа тән клиникалық, рентгендік белгілер бірдей болды. Нақты
диагноз бронхоскопия жасап, биоптатты және жуындыны цитоморфологиялық зерттеу
арқылы анықтау керек.
2. Өкпенің абсцессі (өкпенің іріңдігі). Өкпенің шеткі рагы мен іріңдігінде көлемі әртүрлі
дөңгелектенген, ортасы өліеттенген шеңбер тәрізді көлденең сұйықтық пен ауа жиналған
кеңістік болады. Өкпе іріңдігіне тән клиникалық белгілер: гектикалық дененің қызулануы,
үнемі іріңді қақырық, әсіресе ол таңертеңгі мезгілде ауыз толтырып шығады, қақырық
үшқабатты, қанда лейкоцитоз (>12х10), нейтрофилез болады. Ракта дене қызуы субфебрильді,
қақырықта қан жолағы мен ісіктік детриттер, қандағы лейкоциттер қалыптан тыс көбеймейді.
Рентгендік томограммада іріңді абсцессте шеңбер тәрізді кеңістіктің ішкі қабырғасы тегіс, ал
ракта ол кедір-бұдыр, кеңістікте сұйықтық аз, орақ тәрізді болады. Нақты диагнозды қоюға
флотацияланған қақырықты цитологиялық зерттеу көмектеседі.
3. Өкпе туберкулезі. Өкпедегі туберкулема мен өкпенің шеткі рагы кездейсоқ рентгендік
тексеру кезінде (флюорография) табылады. Туберкулемада рентгенограммадан үш белгі
болады (дөңгелек немесе сопақша келген интенсивті көлеңке, өкпе қақпасына жол, өкпе
түбіріндегі ұлғайған лимфалық бездер). Көлеңке өкпенің сыртқы беткейінде, құрылымы
біртекті емес, беріштенген, өліеттенген телім, ортасында орақ тәрізді сұйықтығы жоқ
кеңістік. Ракта көлеңкенің сыртқы беткейі біркелкі емес, кедір-бұдыр, сыртқа қарай ине
тәрізді шашырынды көлеңке, құрылымы біркелкі тығыз. Диагноз қақырықтан туберкулезға
тән КОХ таяқшасын табу және Манту сынамасының оң болуы арқылы анықталады.
4. Өкпе жылауығы. Өкпеде туа біткен десмоидтық, паразитарлық жылауықтар болады.
Олардың клиникалық айқын белгілері болмайды. Клиникалық белгілер жылауықтарда
асқыну кезінде (іріңдеу, тесілу, көкірекаралықтағы ағзаларды қысқанда) пайда болады.
Олар рентгенографиялық тәсілдер арқылы анықталады. Эхинококтың жылауықты Казони
сынамасы арқылы анықтайды.
Өкпе рагын емдеу тәсілдері
Өкпе рагын емдеуге хирургиялық, сәулелік, химиотерапиялық, қабаттастырылған және
кешенді емдеу тәсілдері қолданылады. Емдеу тәсілін таңдау қатерлі ісіктің даму сатысына,
морфологиялық тұрғыда пісіп-жетілуіне және науқастың негізгі дене мүшелерінің (жүрек,
өкпе, бауыр,бүйрек) атқаратын қызметтерінің жағдайына байланысты.
Хирургиялық емдеу тәсілі арқылы типтік, кеңейтілген, қабаттастырылған, паллиативтік
операциялар жасалады. Қолданылатын аталмыш операцияның көлемін анықтау үшін
ісіктің бронхтардың ішіне немесе сыртына, өкпе ұлпасына, іргелес орналасқан ағзалар мен
тіндерге,өкпенің аймақтық лимфалық түйіндеріне қаншалықты тарағаны анықталады.
Өкпе рагына төмендегідей операциялар қолданылады:
• пневмонэктомия ( типтік, кеңейтілген, қабаттастырылған);
• билобэктомия;
• лобэктомия;
• бронхопластикалық операциялар;
• сегментарлық, сына тәрізді резекция (өте сирек қолданылады).
• бронхтық артерияларды бітеу (эмболизациялау).
. Түбегейлі тұрғыда жасалатын пневмонэктомия, би-, лобэктомияда бронх ісіктің шетінен 1,5-2,0
см қашықтықта кесілуі керек, егер оны іске асыруға мүмкіншілік болмағанда, операция
кезінде кесілген бронхтың шетінен тін алып, экспресс биопсия жасап, кескен жерде ісік
жасушаларының бар немесе жоқ екендігін анықтау керек. Егер ісік жасушасы табылса,
операцияның көлемі үлкейтіледі немесе жасалған операция паллиативті деп есептеледі
де, науқасқа операциядан 3-4 жұма кейін сәулелік немесе сәулехимиотерапиялық ем
қолданылады. Жалпы операцияның түбегейлі тұрғыда жасалуы үшін көкірек орталығындағы
аймақтық лимфалық бездер түгелдей электрлік пышақпен сылып алынады (регионарлық
лимфодиссекция).
Қазіргі кезде ісіктің орналасқан жеріне байланысты барлық гистологиялық түрлерінде
төмендегідей операция жасалынады:
1) егер ісік сегментарлық бронхта немесе одан шеткерілеу орналасса, жалғыз метастазы
болса, онда лобэктомия жасалады;
2) егер ісік сегментарлық бронхтан бөліктік бронхтың қуысына қарай енсе, кеңірдек –
бронхтың лимфалық безде жалғыз метастазы болса, онда кеңейтілген лобэктомия және
аймақтық лимфодиссекция жасалады.
3) егер ісік бөліктік бронхта немесе бас бронхқа қарай енгенде және бірлі-жарым
аймақтық лимфа түйіндерінде метастаз болса, онда бронхопластикалық операция жасалады,
яғни бас бронхтың дистальдық бөлігі мен аралық бронхты айналмалы әдіспен кесіп, бас
бронхты төменгі бөліктік бронхпен жалғастырады.
4) егер ісік бөліктік бронхтан бас бронхқа еніп, ісік перибронхиалды тараған болса, онда
пневмонэктомия, кеңейтілген аймақтық лимфодиссекция жасалады.
5) егер ісік өкпемен іргелес орналасқан дене мүшелері мен әртүрлі тіндерге тараған болса,
онда қабаттастырылған операция жасалады.
6) өкпе рагына жасалған сегменттік, сына тәрізді резекцияларды түбегейлі деп айтуға
болмайды, оны жасағаннан кейін сәулелік ем қолданылады.
Операция кезінде көкеттік, қайталама, кезбе нервтерді жарақаттамау керек. Егерде
олар жарақаттанса науқастың дем алуы қиындайды, дауысы өзгереді, жүрегінің жұмысы
нашарлайды. Өкпені, оның бөлігін кесіп алу барысында қан тамырлары мен бронхты жекелеп
байлап тігу керек.
Хирургиялық емдеу тәсілін қолдануға болмайтын көрсеткіштер:
• ісіктің немесе оның метастаздарының қолқаға, жоғарғы қуыс венасына, өңешке, қарсы
жақтағы бас бронхқа сіңе таралуы;
• ісіктің өкпеден алшақ орналасқан дене мүшелерінде метастаздардың болуы;
• ісіктік плеврит;
• жүректің, бауырдың, бүйректің, екінші өкпенің қызметінің ІІ-ІІІ сатыдағы жетіспеушілігі.
Сәулелік емдеу тәсілі. Өкпе рагына сәулелік ем түбегейлі операция жасауға мүмкіншілік
болмағанда, науқастың одан бас тартқанда және сынақтық торактомиядан кейін паллиативтік
тұрғыда қолданылады.
Сәулелік емді қолдануға болмайтын жағдайлар:
• ісіктік түзілімнің өліеттеніп ыдырауы;
• қақырықта қанның көп болуы;
• көкірек қуысында сұйықтықтың болуы;
• 6 айдай бұрын жүректің бұлшық еттерінің өліеттенуі;
• ауыр түрдегі анемия, лейкопения, трамбоцитопения;
• жүректің, бауырдың, бүйректің қызметтерінің елеулі жетіспеушілігі;
Өкпе рагын түбегейлі тұрғыда сәулемен емдеу үшін ісіктің негізгі ошағына 60 Грейдей,
ісік метастаздары болуы ықтимал аймақтық лимфалық түйіндерге 35 Грейдей мөлшердегі
90
сәуле энергиясымен шектеледі. Күнделікті практикада сәулелік ем төмендегідей бөлшектеу
әдістерімен қолданылады:
1) Классикалық фракциялау әдісі бойынша сәуле энергиясының бір дүркіндік бөлшегінің
мөлшері – 1,8-2,0Грей; күнбе-күн жұмасына 5-6 рет, жалпы қосылып жинақталған сәуле
энергиясының мөлшері 60 Грей; емдеу ұзақтығы – 4-5 апта;
2) Орташа бөлшектеу әдісі бойынша бір дүркіндік сәуленің мөлшері – 3,5-4,0 Грей.
Жұмасына – 3 рет, жинақталған сәуле энергиясының мөлшері 45-50 Грей, емдеу ұзақтығы –
32-35 күн;