ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 954
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
N 0 - Аймақтық лимфалық түйіндерде метастаз жоқN 1 - Өкпенің ішінде және түбірінде метастаздар бар78Өкпенің көкірекаралық аймақтық лимфалық түйіндеріндегіметастаздар79N3 - Өкпенің кеңірдек-бронхтық, кеңірдек бойындағы, бұғана үстіндегіметастаздарыМ – алшақ ағзалардағы метастаздарМ Х - Алшақ ағзаларда метастаз анықталмағанМ 0 - Алшақ ағзаларда метастаз жоқМ 1 - Алшақ ағзаларда метастаз бар80Анықтау тәсілдері1. Анамнез және мануальдық тексеру әдісі.Өкпе рагын анықтауда науқаста клиникалық белгілердің (жөтел, шырышты немесеқан жолақты қақырық, кеуде қуысындағы тұрақтанған аурулық сезім, дененің қызулануы)қашаннан бастап байқалғанын, бұрыннан белгілі өкпесінде бейсфецикалық, сфецификалықсозылмалы науқастардың болуы, олар туралы қолданылған жүйелі немесе жүйесіз емдер, жиітұмаурату және темекі шегу, жұмыс бабындағы қолайсыз өндірістер туралы толық мағлұматалу керек.Сырттай қарау арқылы науқастың бет әлпетінің көрінісіне, дем алу ырғағына (жиі демалу, ентігу), мұрын-еріндік үшбұрыштың көгірлену, ауыратын жағындағы иықтың төменірекболуы, қабырғалар аралығының бір-біріне жақындауы, Диллонның “Жаурын” белгісі, бармақұштарының қалыңдап “дабылдық” белгісінің бар немесе жоқтығына көңіл бөлу керек.Сипап қарау. Кеуде сыртындағы терінің құрғақтығы немесе дымқылдығы, бұғананыңүстінде және қолтықтағы лимфалық түйіндердің бар немесе жоқтығы, болса олардың көлемімен саны, қозғалмалығы, алақан арқылы өкпедегі дауыс дірілінің төмендеуі анықталады.Тыңдау. Қалыпты жағдайда өкпеден везикулярлық демалыс болады. Егер ісік бронхтардыңішкі қуысын жаба бастағанда демалыс үні бәсеңдейді, әртүрлі ірі, уақ көпіршікті сырылдауестіледі, ал сегметтік, бөліктік, бас бронхтардың ішкі қуыстарын жапса, өкпе ісік орналасқанбронхында ауасызданып ателектаз өрбиді. Ол ошақтан демалыс үні естілмейді.Саусақ шертіп тексеру (перкуссия) арқылы ісікті өкпенің салыстырмалы экскурсиясын,ателектазданған аймақта перкуссиялық үннің әлсіреуі немесе тұйықталуы, кеуде қуысындағысұйықтық анықталады.Арнайы тексеру тәсілдері1. Рентгендік тексеру:. тіке және бүйірлік рентгенография;. түзілісті ошаққа дәл көзделген рентгенография;. томография компьютерік, магнитті-резонанстық томография арқылы ісіктік түзілістіңнақты көлемі, тереңдігі, бронхтың қуысындағы өзгерістер (тарылу, бітелу), аймақтық
лимфалық түйіндердегі өзгерістердің бар немесе жоқтығы, болса олардың орналасқан жері,көлемі анықталады.2. Бронхологиялық тексеру жергілікті жансыздандыру арқылы жасалған фиброброн-хоскопиямен іске асырылады.Бронхоскопия кезінде бас, бөліктік, сегментарлық бронхтардың шырышты қабатындағы,I қатардағы субсегментарлық бронхтың кірер сағасындағы әртүрлі өзгерістер (қабыну, ісік)анықталады. Бронхоскопиялық тексеру арқылы төмендегілер анықталып, әртүрлі сынамаларалуға болады:. бронхтардың шырышты қабатындағы өзгерістерді көзбен көру;. ісіктік аймақтан немесе ісікке күдіктенген жерден биопсия, жағынды, жуынды алынып,цитогистологиялық зерттеуден өткізіледі;. субсегментарлық бронхтарды сүңгілеп, кеңірдек бронхтық аймақтағы лимфалықтүйіндерден сорынды алуға болады.3. Қақырықтан ісіктік жасушаларды бірнеше рет(5-6) іздеу.4. Медиастиноскопия – мойындырық ойық арқылы көкірекаралық аймақтағы лимфалықтүйіндерден биопсия алу.815. II-III қабырғалар мен және сүйек арасын ашып, лимфалық түйіннен биопсия алу(прескаленная медиастинотомия).6. Ангиопульмонография (жалпы және селективті).7. Радионуклидтік тексеру радиофармакологиялық (67-ші гелий цитраты, 75-се-ленметионин) препараттарды пайдалану арқылы жүзеге асады. Аталмыш препараттардыңөкпедегі ақауға тығыз болып шоғырлануы қатерлі ісікке тән белгі. Бұл тәсілді қолдану арқылыісіктің нақты көлемін, аймақтық лимфалық түйіндердегі метастазын анықтауға болады.8. Трансторакалдық пункциялық биопсия өкпенің шеткі аймағында, II қатардағысубсегментарлық бронхтан, бронхиол, альвеолардағы байқалған түзілістік ошағыныңморфологиялық құрылымын анықтайды. Бұл тексеруді рентгендік бақылаумен рентгендікбөлмеде жүргізеді. Өкпедегі түзілімге пункция жасағаннан кейін пневмотракс, қансыраусияқты асқынулар болуы мүмкін. Сондықтан бұл тәсілді түзіліс париеталдық плевраға жақынорналасқанда қолдану ләзім.9. Анықтаушы торакотомия. Бұл тәсілді, біріншіден, өкпенің шеткі бөлшектеріндеорналасқан түзілімді трансторакалдық пункция арқылы нақты анықтауға болмайтынжағдайда, екіншіден, хирургиялық емдеу тәсілі ретінде қолданады.Өкпе рагын басқа аурулардан ажырату1. Созылмалы қабыну (хроническая пневмония). Өкпе рагы мен созылмалыпневмонияның көптеген клиникалық белгілері бірдей. Олар қақырықсыз немесе қақырықтыжөтел, кеудедегі аурулық сезім, демді ішке тарту мен сыртқа шығарудың қиындауы, дененің қызулануы. Екеуінде де ретгенограммаларда өкпенің тінінде қарауыту, ателектаз байқалады, бірақ пневмонияда қарауытқан ошақтық түзілімнің ортасында тоқыма тәрізді жарықтану болады. Екі ауруды бір-бірінен ажырату үшін бронхография жасау керек.
Рактың бронхограммасында бронх саңылауының тарылуы, бітелуі кездеседі, ал созылмалыпневмонияда кеңірдекшелердің кеңейуі мен олардың бір-біріне жақындауы байқалады.Әсіресе оң жақ өкпенің ортаңғы бөлігінде кездесетін аумақта күңгірттік болса, оны 1948 ж.Graham “орта бөліктік синдром” (среднедолевой синдром) деп атады. Осы синдром байқалғаннауқастарда пневмония мен ракқа тән клиникалық, рентгендік белгілер бірдей болды. Нақтыдиагноз бронхоскопия жасап, биоптатты және жуындыны цитоморфологиялық зерттеуарқылы анықтау керек.2. Өкпенің абсцессі (өкпенің іріңдігі). Өкпенің шеткі рагы мен іріңдігінде көлемі әртүрлідөңгелектенген, ортасы өліеттенген шеңбер тәрізді көлденең сұйықтық пен ауа жиналғанкеңістік болады. Өкпе іріңдігіне тән клиникалық белгілер: гектикалық дененің қызулануы,үнемі іріңді қақырық, әсіресе ол таңертеңгі мезгілде ауыз толтырып шығады, қақырықүшқабатты, қанда лейкоцитоз (>12х10), нейтрофилез болады. Ракта дене қызуы субфебрильді,қақырықта қан жолағы мен ісіктік детриттер, қандағы лейкоциттер қалыптан тыс көбеймейді.Рентгендік томограммада іріңді абсцессте шеңбер тәрізді кеңістіктің ішкі қабырғасы тегіс, алракта ол кедір-бұдыр, кеңістікте сұйықтық аз, орақ тәрізді болады. Нақты диагнозды қоюғафлотацияланған қақырықты цитологиялық зерттеу көмектеседі.3. Өкпе туберкулезі. Өкпедегі туберкулема мен өкпенің шеткі рагы кездейсоқ рентгендіктексеру кезінде (флюорография) табылады. Туберкулемада рентгенограммадан үш белгіболады (дөңгелек немесе сопақша келген интенсивті көлеңке, өкпе қақпасына жол, өкпетүбіріндегі ұлғайған лимфалық бездер). Көлеңке өкпенің сыртқы беткейінде, құрылымыбіртекті емес, беріштенген, өліеттенген телім, ортасында орақ тәрізді сұйықтығы жоқкеңістік. Ракта көлеңкенің сыртқы беткейі біркелкі емес, кедір-бұдыр, сыртқа қарай инетәрізді шашырынды көлеңке, құрылымы біркелкі тығыз. Диагноз қақырықтан туберкулезғатән КОХ таяқшасын табу және Манту сынамасының оң болуы арқылы анықталады.4. Өкпе жылауығы. Өкпеде туа біткен десмоидтық, паразитарлық жылауықтар болады.Олардың клиникалық айқын белгілері болмайды. Клиникалық белгілер жылауықтардаасқыну кезінде (іріңдеу, тесілу, көкірекаралықтағы ағзаларды қысқанда) пайда болады.Олар рентгенографиялық тәсілдер арқылы анықталады. Эхинококтың жылауықты Казонисынамасы арқылы анықтайды.Өкпе рагын емдеу тәсілдері
Өкпе рагын емдеуге хирургиялық, сәулелік, химиотерапиялық, қабаттастырылған жәнекешенді емдеу тәсілдері қолданылады. Емдеу тәсілін таңдау қатерлі ісіктің даму сатысына,морфологиялық тұрғыда пісіп-жетілуіне және науқастың негізгі дене мүшелерінің (жүрек,өкпе, бауыр,бүйрек) атқаратын қызметтерінің жағдайына байланысты.Хирургиялық емдеу тәсілі арқылы типтік, кеңейтілген, қабаттастырылған, паллиативтікоперациялар жасалады. Қолданылатын аталмыш операцияның көлемін анықтау үшінісіктің бронхтардың ішіне немесе сыртына, өкпе ұлпасына, іргелес орналасқан ағзалар ментіндерге,өкпенің аймақтық лимфалық түйіндеріне қаншалықты тарағаны анықталады.Өкпе рагына төмендегідей операциялар қолданылады:• пневмонэктомия ( типтік, кеңейтілген, қабаттастырылған);• билобэктомия;• лобэктомия;• бронхопластикалық операциялар;• сегментарлық, сына тәрізді резекция (өте сирек қолданылады).• бронхтық артерияларды бітеу (эмболизациялау).. Түбегейлі тұрғыда жасалатын пневмонэктомия, би-, лобэктомияда бронх ісіктің шетінен 1,5-2,0см қашықтықта кесілуі керек, егер оны іске асыруға мүмкіншілік болмағанда, операциякезінде кесілген бронхтың шетінен тін алып, экспресс биопсия жасап, кескен жерде ісікжасушаларының бар немесе жоқ екендігін анықтау керек. Егер ісік жасушасы табылса,операцияның көлемі үлкейтіледі немесе жасалған операция паллиативті деп есептеледіде, науқасқа операциядан 3-4 жұма кейін сәулелік немесе сәулехимиотерапиялық емқолданылады. Жалпы операцияның түбегейлі тұрғыда жасалуы үшін көкірек орталығындағыаймақтық лимфалық бездер түгелдей электрлік пышақпен сылып алынады (регионарлықлимфодиссекция).Қазіргі кезде ісіктің орналасқан жеріне байланысты барлық гистологиялық түрлеріндетөмендегідей операция жасалынады:1) егер ісік сегментарлық бронхта немесе одан шеткерілеу орналасса, жалғыз метастазыболса, онда лобэктомия жасалады;2) егер ісік сегментарлық бронхтан бөліктік бронхтың қуысына қарай енсе, кеңірдек –бронхтың лимфалық безде жалғыз метастазы болса, онда кеңейтілген лобэктомия жәнеаймақтық лимфодиссекция жасалады.3) егер ісік бөліктік бронхта немесе бас бронхқа қарай енгенде және бірлі-жарымаймақтық лимфа түйіндерінде метастаз болса, онда бронхопластикалық операция жасалады,яғни бас бронхтың дистальдық бөлігі мен аралық бронхты айналмалы әдіспен кесіп, бас
бронхты төменгі бөліктік бронхпен жалғастырады.4) егер ісік бөліктік бронхтан бас бронхқа еніп, ісік перибронхиалды тараған болса, ондапневмонэктомия, кеңейтілген аймақтық лимфодиссекция жасалады.5) егер ісік өкпемен іргелес орналасқан дене мүшелері мен әртүрлі тіндерге тараған болса,онда қабаттастырылған операция жасалады.6) өкпе рагына жасалған сегменттік, сына тәрізді резекцияларды түбегейлі деп айтуғаболмайды, оны жасағаннан кейін сәулелік ем қолданылады.Операция кезінде көкеттік, қайталама, кезбе нервтерді жарақаттамау керек. Егердеолар жарақаттанса науқастың дем алуы қиындайды, дауысы өзгереді, жүрегінің жұмысынашарлайды. Өкпені, оның бөлігін кесіп алу барысында қан тамырлары мен бронхты жекелепбайлап тігу керек.Хирургиялық емдеу тәсілін қолдануға болмайтын көрсеткіштер:• ісіктің немесе оның метастаздарының қолқаға, жоғарғы қуыс венасына, өңешке, қарсыжақтағы бас бронхқа сіңе таралуы;• ісіктің өкпеден алшақ орналасқан дене мүшелерінде метастаздардың болуы;• ісіктік плеврит;• жүректің, бауырдың, бүйректің, екінші өкпенің қызметінің ІІ-ІІІ сатыдағы жетіспеушілігі.Сәулелік емдеу тәсілі. Өкпе рагына сәулелік ем түбегейлі операция жасауға мүмкіншілікболмағанда, науқастың одан бас тартқанда және сынақтық торактомиядан кейін паллиативтіктұрғыда қолданылады.Сәулелік емді қолдануға болмайтын жағдайлар:• ісіктік түзілімнің өліеттеніп ыдырауы;• қақырықта қанның көп болуы;• көкірек қуысында сұйықтықтың болуы;• 6 айдай бұрын жүректің бұлшық еттерінің өліеттенуі;• ауыр түрдегі анемия, лейкопения, трамбоцитопения;• жүректің, бауырдың, бүйректің қызметтерінің елеулі жетіспеушілігі;Өкпе рагын түбегейлі тұрғыда сәулемен емдеу үшін ісіктің негізгі ошағына 60 Грейдей,ісік метастаздары болуы ықтимал аймақтық лимфалық түйіндерге 35 Грейдей мөлшердегі90сәуле энергиясымен шектеледі. Күнделікті практикада сәулелік ем төмендегідей бөлшектеуәдістерімен қолданылады:1) Классикалық фракциялау әдісі бойынша сәуле энергиясының бір дүркіндік бөлшегініңмөлшері – 1,8-2,0Грей; күнбе-күн жұмасына 5-6 рет, жалпы қосылып жинақталған сәулеэнергиясының мөлшері 60 Грей; емдеу ұзақтығы – 4-5 апта;2) Орташа бөлшектеу әдісі бойынша бір дүркіндік сәуленің мөлшері – 3,5-4,0 Грей.Жұмасына – 3 рет, жинақталған сәуле энергиясының мөлшері 45-50 Грей, емдеу ұзақтығы –32-35 күн;
лимфалық түйіндердегі өзгерістердің бар немесе жоқтығы, болса олардың орналасқан жері,көлемі анықталады.2. Бронхологиялық тексеру жергілікті жансыздандыру арқылы жасалған фиброброн-хоскопиямен іске асырылады.Бронхоскопия кезінде бас, бөліктік, сегментарлық бронхтардың шырышты қабатындағы,I қатардағы субсегментарлық бронхтың кірер сағасындағы әртүрлі өзгерістер (қабыну, ісік)анықталады. Бронхоскопиялық тексеру арқылы төмендегілер анықталып, әртүрлі сынамаларалуға болады:. бронхтардың шырышты қабатындағы өзгерістерді көзбен көру;. ісіктік аймақтан немесе ісікке күдіктенген жерден биопсия, жағынды, жуынды алынып,цитогистологиялық зерттеуден өткізіледі;. субсегментарлық бронхтарды сүңгілеп, кеңірдек бронхтық аймақтағы лимфалықтүйіндерден сорынды алуға болады.3. Қақырықтан ісіктік жасушаларды бірнеше рет(5-6) іздеу.4. Медиастиноскопия – мойындырық ойық арқылы көкірекаралық аймақтағы лимфалықтүйіндерден биопсия алу.815. II-III қабырғалар мен және сүйек арасын ашып, лимфалық түйіннен биопсия алу(прескаленная медиастинотомия).6. Ангиопульмонография (жалпы және селективті).7. Радионуклидтік тексеру радиофармакологиялық (67-ші гелий цитраты, 75-се-ленметионин) препараттарды пайдалану арқылы жүзеге асады. Аталмыш препараттардыңөкпедегі ақауға тығыз болып шоғырлануы қатерлі ісікке тән белгі. Бұл тәсілді қолдану арқылыісіктің нақты көлемін, аймақтық лимфалық түйіндердегі метастазын анықтауға болады.8. Трансторакалдық пункциялық биопсия өкпенің шеткі аймағында, II қатардағысубсегментарлық бронхтан, бронхиол, альвеолардағы байқалған түзілістік ошағыныңморфологиялық құрылымын анықтайды. Бұл тексеруді рентгендік бақылаумен рентгендікбөлмеде жүргізеді. Өкпедегі түзілімге пункция жасағаннан кейін пневмотракс, қансыраусияқты асқынулар болуы мүмкін. Сондықтан бұл тәсілді түзіліс париеталдық плевраға жақынорналасқанда қолдану ләзім.9. Анықтаушы торакотомия. Бұл тәсілді, біріншіден, өкпенің шеткі бөлшектеріндеорналасқан түзілімді трансторакалдық пункция арқылы нақты анықтауға болмайтынжағдайда, екіншіден, хирургиялық емдеу тәсілі ретінде қолданады.Өкпе рагын басқа аурулардан ажырату1. Созылмалы қабыну (хроническая пневмония). Өкпе рагы мен созылмалыпневмонияның көптеген клиникалық белгілері бірдей. Олар қақырықсыз немесе қақырықтыжөтел, кеудедегі аурулық сезім, демді ішке тарту мен сыртқа шығарудың қиындауы, дененің қызулануы. Екеуінде де ретгенограммаларда өкпенің тінінде қарауыту, ателектаз байқалады, бірақ пневмонияда қарауытқан ошақтық түзілімнің ортасында тоқыма тәрізді жарықтану болады. Екі ауруды бір-бірінен ажырату үшін бронхография жасау керек.
Рактың бронхограммасында бронх саңылауының тарылуы, бітелуі кездеседі, ал созылмалыпневмонияда кеңірдекшелердің кеңейуі мен олардың бір-біріне жақындауы байқалады.Әсіресе оң жақ өкпенің ортаңғы бөлігінде кездесетін аумақта күңгірттік болса, оны 1948 ж.Graham “орта бөліктік синдром” (среднедолевой синдром) деп атады. Осы синдром байқалғаннауқастарда пневмония мен ракқа тән клиникалық, рентгендік белгілер бірдей болды. Нақтыдиагноз бронхоскопия жасап, биоптатты және жуындыны цитоморфологиялық зерттеуарқылы анықтау керек.2. Өкпенің абсцессі (өкпенің іріңдігі). Өкпенің шеткі рагы мен іріңдігінде көлемі әртүрлідөңгелектенген, ортасы өліеттенген шеңбер тәрізді көлденең сұйықтық пен ауа жиналғанкеңістік болады. Өкпе іріңдігіне тән клиникалық белгілер: гектикалық дененің қызулануы,үнемі іріңді қақырық, әсіресе ол таңертеңгі мезгілде ауыз толтырып шығады, қақырықүшқабатты, қанда лейкоцитоз (>12х10), нейтрофилез болады. Ракта дене қызуы субфебрильді,қақырықта қан жолағы мен ісіктік детриттер, қандағы лейкоциттер қалыптан тыс көбеймейді.Рентгендік томограммада іріңді абсцессте шеңбер тәрізді кеңістіктің ішкі қабырғасы тегіс, алракта ол кедір-бұдыр, кеңістікте сұйықтық аз, орақ тәрізді болады. Нақты диагнозды қоюғафлотацияланған қақырықты цитологиялық зерттеу көмектеседі.3. Өкпе туберкулезі. Өкпедегі туберкулема мен өкпенің шеткі рагы кездейсоқ рентгендіктексеру кезінде (флюорография) табылады. Туберкулемада рентгенограммадан үш белгіболады (дөңгелек немесе сопақша келген интенсивті көлеңке, өкпе қақпасына жол, өкпетүбіріндегі ұлғайған лимфалық бездер). Көлеңке өкпенің сыртқы беткейінде, құрылымыбіртекті емес, беріштенген, өліеттенген телім, ортасында орақ тәрізді сұйықтығы жоқкеңістік. Ракта көлеңкенің сыртқы беткейі біркелкі емес, кедір-бұдыр, сыртқа қарай инетәрізді шашырынды көлеңке, құрылымы біркелкі тығыз. Диагноз қақырықтан туберкулезғатән КОХ таяқшасын табу және Манту сынамасының оң болуы арқылы анықталады.4. Өкпе жылауығы. Өкпеде туа біткен десмоидтық, паразитарлық жылауықтар болады.Олардың клиникалық айқын белгілері болмайды. Клиникалық белгілер жылауықтардаасқыну кезінде (іріңдеу, тесілу, көкірекаралықтағы ағзаларды қысқанда) пайда болады.Олар рентгенографиялық тәсілдер арқылы анықталады. Эхинококтың жылауықты Казонисынамасы арқылы анықтайды.Өкпе рагын емдеу тәсілдері
Өкпе рагын емдеуге хирургиялық, сәулелік, химиотерапиялық, қабаттастырылған жәнекешенді емдеу тәсілдері қолданылады. Емдеу тәсілін таңдау қатерлі ісіктің даму сатысына,морфологиялық тұрғыда пісіп-жетілуіне және науқастың негізгі дене мүшелерінің (жүрек,өкпе, бауыр,бүйрек) атқаратын қызметтерінің жағдайына байланысты.Хирургиялық емдеу тәсілі арқылы типтік, кеңейтілген, қабаттастырылған, паллиативтікоперациялар жасалады. Қолданылатын аталмыш операцияның көлемін анықтау үшінісіктің бронхтардың ішіне немесе сыртына, өкпе ұлпасына, іргелес орналасқан ағзалар ментіндерге,өкпенің аймақтық лимфалық түйіндеріне қаншалықты тарағаны анықталады.Өкпе рагына төмендегідей операциялар қолданылады:• пневмонэктомия ( типтік, кеңейтілген, қабаттастырылған);• билобэктомия;• лобэктомия;• бронхопластикалық операциялар;• сегментарлық, сына тәрізді резекция (өте сирек қолданылады).• бронхтық артерияларды бітеу (эмболизациялау).. Түбегейлі тұрғыда жасалатын пневмонэктомия, би-, лобэктомияда бронх ісіктің шетінен 1,5-2,0см қашықтықта кесілуі керек, егер оны іске асыруға мүмкіншілік болмағанда, операциякезінде кесілген бронхтың шетінен тін алып, экспресс биопсия жасап, кескен жерде ісікжасушаларының бар немесе жоқ екендігін анықтау керек. Егер ісік жасушасы табылса,операцияның көлемі үлкейтіледі немесе жасалған операция паллиативті деп есептеледіде, науқасқа операциядан 3-4 жұма кейін сәулелік немесе сәулехимиотерапиялық емқолданылады. Жалпы операцияның түбегейлі тұрғыда жасалуы үшін көкірек орталығындағыаймақтық лимфалық бездер түгелдей электрлік пышақпен сылып алынады (регионарлықлимфодиссекция).Қазіргі кезде ісіктің орналасқан жеріне байланысты барлық гистологиялық түрлеріндетөмендегідей операция жасалынады:1) егер ісік сегментарлық бронхта немесе одан шеткерілеу орналасса, жалғыз метастазыболса, онда лобэктомия жасалады;2) егер ісік сегментарлық бронхтан бөліктік бронхтың қуысына қарай енсе, кеңірдек –бронхтың лимфалық безде жалғыз метастазы болса, онда кеңейтілген лобэктомия жәнеаймақтық лимфодиссекция жасалады.3) егер ісік бөліктік бронхта немесе бас бронхқа қарай енгенде және бірлі-жарымаймақтық лимфа түйіндерінде метастаз болса, онда бронхопластикалық операция жасалады,яғни бас бронхтың дистальдық бөлігі мен аралық бронхты айналмалы әдіспен кесіп, бас
бронхты төменгі бөліктік бронхпен жалғастырады.4) егер ісік бөліктік бронхтан бас бронхқа еніп, ісік перибронхиалды тараған болса, ондапневмонэктомия, кеңейтілген аймақтық лимфодиссекция жасалады.5) егер ісік өкпемен іргелес орналасқан дене мүшелері мен әртүрлі тіндерге тараған болса,онда қабаттастырылған операция жасалады.6) өкпе рагына жасалған сегменттік, сына тәрізді резекцияларды түбегейлі деп айтуғаболмайды, оны жасағаннан кейін сәулелік ем қолданылады.Операция кезінде көкеттік, қайталама, кезбе нервтерді жарақаттамау керек. Егердеолар жарақаттанса науқастың дем алуы қиындайды, дауысы өзгереді, жүрегінің жұмысынашарлайды. Өкпені, оның бөлігін кесіп алу барысында қан тамырлары мен бронхты жекелепбайлап тігу керек.Хирургиялық емдеу тәсілін қолдануға болмайтын көрсеткіштер:• ісіктің немесе оның метастаздарының қолқаға, жоғарғы қуыс венасына, өңешке, қарсыжақтағы бас бронхқа сіңе таралуы;• ісіктің өкпеден алшақ орналасқан дене мүшелерінде метастаздардың болуы;• ісіктік плеврит;• жүректің, бауырдың, бүйректің, екінші өкпенің қызметінің ІІ-ІІІ сатыдағы жетіспеушілігі.Сәулелік емдеу тәсілі. Өкпе рагына сәулелік ем түбегейлі операция жасауға мүмкіншілікболмағанда, науқастың одан бас тартқанда және сынақтық торактомиядан кейін паллиативтіктұрғыда қолданылады.Сәулелік емді қолдануға болмайтын жағдайлар:• ісіктік түзілімнің өліеттеніп ыдырауы;• қақырықта қанның көп болуы;• көкірек қуысында сұйықтықтың болуы;• 6 айдай бұрын жүректің бұлшық еттерінің өліеттенуі;• ауыр түрдегі анемия, лейкопения, трамбоцитопения;• жүректің, бауырдың, бүйректің қызметтерінің елеулі жетіспеушілігі;Өкпе рагын түбегейлі тұрғыда сәулемен емдеу үшін ісіктің негізгі ошағына 60 Грейдей,ісік метастаздары болуы ықтимал аймақтық лимфалық түйіндерге 35 Грейдей мөлшердегі90сәуле энергиясымен шектеледі. Күнделікті практикада сәулелік ем төмендегідей бөлшектеуәдістерімен қолданылады:1) Классикалық фракциялау әдісі бойынша сәуле энергиясының бір дүркіндік бөлшегініңмөлшері – 1,8-2,0Грей; күнбе-күн жұмасына 5-6 рет, жалпы қосылып жинақталған сәулеэнергиясының мөлшері 60 Грей; емдеу ұзақтығы – 4-5 апта;2) Орташа бөлшектеу әдісі бойынша бір дүркіндік сәуленің мөлшері – 3,5-4,0 Грей.Жұмасына – 3 рет, жинақталған сәуле энергиясының мөлшері 45-50 Грей, емдеу ұзақтығы –32-35 күн;