ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 232
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3) Уақталған бөлшектеу әдісі бойынша бір тәуліктегі бөлшектеуді сәуле энергиясын 2-3
тең бөлшектерге бөліп, әр бөліктің аралығын 6-8 сағатқа жеткізіп, сәуле энергиясының жалпы
мөлшері – 56-60 Грей, емдеу ұзақтығы 35-40 күнге созылады;
4) Динамикалық фракциялау әдісінде жалпы сәулелік емді өткізу барысында әртүрлі
мөлшердегі бөлшектеу мен ырғақ қолданылады. Қазіргі кезде Еуропа, ТМД көлемінде бұл
бөлшектеу әдісімен емдеу ең шипалылығы жоғары әдіс болып есептеледі. Бұл әдісті өкпе
рагының жасушаларының пісіп-жетілуіне байланысты төмендегідей нұсқада қолданады:
пісіп-жетілген жалпақ жасушалы және бездік ракқа әр күн сайын 4,0 Грейден 3 рет, кейін
күнбе-күн – 2,0 Гр. Жинақталған ошақтық сәуле энергиясының мөлшері 30 Грейге жеткесін
14-18 тәулік үзіліс, кейін ем тәулігіне – 2,0 Гр. әр жұма сайын – 10-12 Гр., жалпы қосылып
жинақталған сәуле энергиясының мөлшері 60 Грейге жеткізіледі. ВДФ 117 ед, ал жасушалары
төменгі дәрежеде пісіп-жетілген, пісіп-жетілмеген өкпе рагына тәуліктік 3,6 Грей 4-5 сағат
сайын 3 тең бөлшекке (1,2 Гр.) бөлініп, жалпы жинақталған сәулелік энергияның мөлшері
46-48 Грейге жеткізіледі. Егерде науқаста бұғана үстіндегі лимфалық түйінде метастаз болса,
аталмыш төрт бөлшектеу әдісімен ісіктің негізгі ошағын емдеу кезінде бұғана үстіне 30-40
Гр. сәулелік ем қолданылады.
Егер жоғарыдағы бөлшектеу әдістерін қолданып, сәулелік емді үздіксіз өткізсе және
оның жалпы мөлшерін 60 Грейге жеткізсе, емдеу барысында немесе ол аяқталғаннан кейін
бірқатар науқастарда қосалқы асқыну зардаптары кездеседі, көбінесе сәулелік пневмонит
өрбиді. Өйткені өкпе тіндерінің сәулелік энергияға төзімділік мөлшері 40 Грейдей. Егер
сәуленің мөлшері осы деңгейден асып кетсе, онда аталмыш асқыну үрдісі жиі байқалып,
емді тоқтатуға тура келеді. Сондықтан сәулелік емді жарықшақтық тәсілмен қолдану қауіпсіз
болады. Неғұрлым ісік көлемі шағын (Т1-Т2) болса, соғұрлым ем шипалы болады, ал жоғары
көлемі 5 см-ден үлкен (Т3-Т4) ракты сәулелік энергияның күшімен толық жойып жіберу
мүмкіншілігі өте аз. Сондықтан өкпе рагының ұлғайған сатыларында ісіктің әрі қарай өсуін
тежеу немесе көлемін азайту үшін қосымша зардаптарын азайту мақсатында паллиативті
тұрғыда сәулелік ем қолданылады. Оның мөлшері науқастардың жағдайына қарай бекітіледі.
Сәулелік емнің шипалылығын жоғарылату мақсатында ісікті жоғарғы қысыммен
оттектендіру, уақытша қанда қанттың (глюкозаның) мөлшерін жоғарылату, электрон-
акцепторлық қосындылар және бронх ішкілік сәулелік ем (ЭБСЕ) қолданылады.
Бронх ішкілік сәулелік ем. Өкпенің жоғарғы дәрежеде пісіп-жетілген жалпақ жасушалы,
бездік орталықта (ірі бронхтарда) орналасқан рагына қолданылатын қашықтықтан берілетін
сәулелік емді бронх ішкілік әдіс арқылы сәуле энергиясының мөлшерін жоғарылату әдісі
қолданыс табуда. Ол үшін алдымен эндостат аспабы арқылы сәулелік шоқты ісік орналасқан
бронх ішіне кіргізіп 5-6 Грей сәуле энергиясы жіберіледі, кейін әрбір 48 сағаттық үзілістен
кейін тағы жұмасына 3 реттен қайталап, жинақталған ошақтық сәуле энергиясының мөлшері
28-40 Грейге жеткесін 15-20 тәулік үзіліс жасап, қалған 60-70 Грейді классикалық бөлшектеу
тәсілімен жеткізеді. Осындай емді қолдану арқылы науқастардың 60%-ы екі жылдан артық
өмір сүрген (Macha H.M,et.al,2005).
Фотодинамикалық ем. Өкпенің орталық бронхтарында жаңа ғана анықталған бастапқы
даму сатысындағы (carcinomain Situ, микро инвазивті рак) қатерлі ісігіне фотодинамикалық
91
емдеу тәсілі қолданылады. Науқастың қан тамырына ісіктік тінге шоғырланып жиналатын
қасиеті бар фотосенсибилизатор (гематорофирин) енгізіп, бронхоскоп арқылы тұрақты
ұзындықтағы лазерлік сәулемен ісік ошағын күйдіреді. Еуропа, Ресейде осы әдіспен емделген
5000 науқастың 95%-да өкпедегі жаңа өрбіп келе жатқан қатерлі ісік толығымен жойылған.
Қабаттастырылған ем. Өкпе рагын емдеуде сәулелік ем хирургиялық тәсілдің алдында
да, кейін де қолданылады. Хирургиялық тәсілдің алдында қолданылатын сәулелік ем әртүрлі
бөлшектеу әдісімен және әртүрлі мөлшерде қолданылады.
Күнделікті пратикада төмендегідей бөлшектеу әдісімен жүргізіледі:
1) Қарқынды-шоғырландыру әдісі (4-5 Гр., күнбе күн 5 рет, жинақталған сәулелік
энергияның мөлшері – 20 Гр., 1-3 тәуліктен кейін – операция);
2) Динамикалық бөлшектеу әдісі (1-ші, 2-ші, 3-ші күндері тәуліктік сәуле мөлшері – 4,0
Грей, ал 4-ші күннен бастап тәулік сайын 2 рет 1 Грейден 12 күн қатарынан қосып жинақталған
сәуле энергиясының мөлшері – 36 Грей, операция екі жұмадан кейін жасалады);
3) Классикалық бөлшектеу әдісі (күнбе-күн – 1,8-2,0 Гр. жұмасына – 10-12 Гр. жинақталған
сәуле мөлшері – 36-40 Гр., операция 2 жұмадан кейін жасалады.
4) Операция алдында бір рет 7,5 Гр, келесі күні – операция.
Егер ісіктің даму сатысы Т1-Т2 болса, тиімдісі қарқынды-шоғырландыру әдісі, ал Т3
болса, динамикалық бөлшектеу әдісі жақсы нәтиже береді (П.В.Харченко,1994, А.А.Бейсебаев
(1991), Қ.Ә.Әбисатов, 2003).
Өкпе рагының ІІІ даму сатысында, егер ісік бронхтың ішкі қуысына, сыртына жайылмалы
тарағанда, аймақтық лимфа түйіндерінде метастаздар бар болса, науқасқа жасалған операция
көп жағдайда түбегейлі болмайды. Оған дәлел В.И. Лященко (1977), С.Б. Бердәулетов (1979)
30 күннен кейін асқынулардан өлген аурулардың 25-30%-да ісік тіндерінің түгел алынбағанын
анықтады. Сондықтан ІІІ “б” даму сатысына жасалған операциядан 20-25 күн өткеннен кейін
науқастарға сәулелік емді классикалық бөлшектеу әдісімен 50 Грей шамасында қолдану
керек.
Аталмыш тәсілдерді қолдану арқылы науқастардың өмірін жеке хирургиялық тәсілге
қарағанда 15-20%-ға жоғарылатуға болады (Қ.Ә.Әбисатов, Н.Т.Балтабеков, 1997).
Химиотерапиялық емдеу тәсілдерін хирургиялық тәсілді қолдануға болмайтын
науқастарға қолданады. Химиотерапиялық препараттарға сезімталдығына байланысты өкпе
рагы екі топқа бөлінеді. Бірінші топқа химиотерапиялық препаратқа сезімталдығы жоғары
ұсақ жасушалы рак, екіншіге – химиопрепараттарға сезімталдығы төмен жалпақ жасушалы,
бездік рак жатады.
Ұсақ жасушалы ракқа сезімталдығы жоғары препараттар қатарына паклитаксел (52%),
доцетаксел (50%) ифосфамид (50%), карбоплатин (40%), этопозид (40%), циклофосфамид
(37%), иринотекон (32%) жатады. Ал жалпақ жасушалы, бездік ракқа қолданылатын
препараттарға гемцитабин (20-27%), винрелобин (20-23%), метотрексат (20-22%), топотексан
(20-26%) жатады.
Қазіргі кезде өкпе рагына монохимиотерапия қолданылмайды. Өкпе рагына жарты
ғасырда химиотерапиялық тәсілді қолданып келген проф. М.Б.Бычковтың (2005)
полихимаотерапияның таңдамалы бейнелемелері төмендегідей:
Ұсақ жасушалы ракқа шипалылығы жоғары бейнемелер:
1. Паклитаксел – 135мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Карбоплатин – AUC 5мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Бейнелеме 3 жұмадан кейін қайталанады.
2. Гемцитабин - 1000мг/м² вена арқылы 1-ші; 8-ші күндері;
92
Цисплатин - 70мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Бейнелеме 3 жұмадан кейін қайталанады.
3. Цисплатин – 25мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Винкрицин – 1 мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Доксорубицин – 40мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Этопозид - 80мг/м² вена арқылы 1,2,3-ші күндері;
Бейнелеме 3 жұма сайын 1 рет, 8 жұма қатарынан қолданылады.
Жалпақ жасушалы, бездік ракқа қолданылатын бейнемелер:
1. Винрельбин – 25мг/м² вена арқылы 1-ші, 8-ші күндері;
Цисплатин – 80мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Бейнелеме 21 күннен кейін қайталанады.
2. Доцетаксел – 75 мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Карбоплатин – AUC 5 вена арқылы 1-ші күні;
Бейнелеме 21 күннен кейін қайталанады.
3. Гемцитабин – 1000мг/м² вена арқылы 1-ші, 8-ші күндері;
Карбоплатин - AUC 5 вена арқылы 1-ші күні;
Бейнелеме 21 күннен кейін қайталанады.
4. Этопзид – 120 мг/м² вена арқылы 1-ші, 3-ші, 5-ші күндері;
Цисплатин - 80мг/м² вена арқылы 1-ші күні;
Бейнелеме 21 күннен кейін қайталанады.
Кешенді емдеу тәсілдеріне неоадъюванттық, адъюванттық полихимиотерапия, хи-
мия-сәулелік емдер жатады. Хирургиялық, сәулелік тәсілдерді қолданудың алдында ісік-
тің химиялық препараттарға сезімталдығын білу мақсатында бір немесе екі рет поли-
химиотерапияны жоғарыдағы бейнемелердің біреуімен жүргізеді. Егер ісіктің сезімталдығы
жоғары болса, ісіктің көлемі кішірейе бастайды, ондай науқасқа ісігі ІІ “б”, ІІІ“б” сатысында
дамыған болса, операциядан кейін адъюванттық тұрғыда бірнеше курс химиотерапия
қолданады. Адъюванттық полихимиотерапияның 4-5 курсын жүргізу арқылы ІІ “б”,
ІІІ“б”сатысында анықталған ракпен ауырған науқастардың 5 жылдан артық өмір сүру мерзімін
жалғыз емге қарағанда 10-15%-ға жоғарылатуға болатындығы дәлелденген (А.Х.Трахтенберг,
1992, Ж.К. Нысанов,1994, М.И. Давыдов т.б. 1997.Shields T.et.al,1992).
Сәулелік емге таксандарды, винорельбинді, гемицитабинді, этопозидті, цисплатинді үйлесімді
бейнелемен қолданғанда науқастардың 30-50%-да ісіктік ошақ түгел жоқ болады, 35-40%-дан
50%-ға дейін кішірейеді (С.Л.Дарьялова c coab, 2000, James L.E. 2002, А.О. Турешова,2004).
Болжам
Өкпе рагына қолданылатын ем тәсілдерінің нәтижесі ісіктік үрдістің даму сатысына,
морфологиялық тұрғыда пісіп-жетілумен тығыз байланысты. Жалпы ісіктің пісіп-жетілген
морфологиялық түрінің I – II «А» даму сатыларында тек қана түбегейлі операция жасалады,
ал II «В», III сатыларында қабаттастырылған немесе кешенді ем тәсілдері қолданылады. Өкпе
рагының барлық гистологиялық түрлерінің I – III-ші даму сатыларында түбегейлі операция
жасалғандардың 5 жылдан артық 27 – 30%-ы өмір сүреді. Егерде түбегейлі операция I-ші даму
сатысында жасалса, ол көрсеткіш 65 – 80%, II-ші сатысында – 40–45%, III-ші сатысында –
10 – 20% (М.И. Давыдов т.б. 2006, А.А. Бейсебаев, 2008, Х.А. Абисатов т.б., 2010).
93
Ж.К. Нысанов, (1995), Н.Т. Балтабековтың (1997) зерттеулерінің нәтижесі бойынша өкпе
рагының II «А», «В» сатыларында тек қана түбегейлі операция қолданғандардың 43,2%-ы,
қабаттастырылған (сәулелік ем + операция) емнен кейін – 49,2%-ы, ал III даму сатысындағы
науқастарға кешенді ем (операция + 4-5 курс химиятерапия) қолданғандардың 26,4%-ы 5
жылдан артық өмір сүрген.
Егер өкпе рагының III даму сатысында түбегейлі тұрғыда жарқашақтанған әдіспен
сәулелік ем қолданса, науқастардың 16-18%-ы 3 жылдан артық, 6-9%-ы 5 жылдан артық өмір
сүреді (С.С. Садықов, 1991, В.П. Харченко, 1994, К.К. Kayakawe т.б. 1992), ал кешенді тұрғыда
(сәулелік ем + 4-5 курс полихимиотерапия) қолданылғаннан кейін 31,6%-ы 3 жылдан артық,
11,9%-ы 5 жыл өмір сүрген (Ю.С. Мардынский т.б., 2006).
Қазіргі кезде өкпе рагының ұсақ жасушалы түрінің тек I сатысында ғана түбегейлі
операция жасалады, ал II-III даму сатыларында кешенді ем тәсілдері қолданылады. Ұсақ
жасушалы ракқа түбегейлі хирургиялық емнің алдында 1-2 курс немесе артында 4-5 курс
полихимиотерапия (цисплатин, гемзар, этопозид, таксол) қолдану арқылы науқастардың
5 жылдық өмірін тек қана кеңейтілген операцияға қарағанда 10-12%-дан 39,0%-ға дейін
ұзартуға болады (М.И. Давыдов т.б. 1997).
Жалпы ұсақ жасушалы өкпе рагының III даму сатысында сәулелік ем мен полихи-
миотерапияны қосарлап қолданған жақсы нәтиже береді.
Өкпе рагының IV даму сатысында паллиативтік тұрғыда гемзар, карбоплатин, этопозид,
таксотерлерді әртүрлі бейнемелерде құрастырып 2-3 мәрте қолдану арқылы 60-70%
науқастардың ісігінің көлемін елеулі кішірейтуге болады, олардың 21-28%-ың өмірін бір
жылдан артық мезгілде ұзартуға болады (Sandler A т.б. 1998, James I т.б. 2002).