Файл: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины.docx

правильный, громкость I тона изменяется от ослабленного до «пушечного», ЧСС 40 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания:

1. 
   Выделите клинические синдромы.
   
2. 
   Какие методы обследования необходимо назначить больному?
   
3. 
   Назовите возможную причину синкопальных состояний.
   

12. Больной И., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья и кровохарканья иногда в ночное время, приступообразные интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, которые уменьшаются после изменения положения тела (больной садится, опустив ноги вниз) и приема нитроглицерина. В анамнезе - ревмокардит перенесенный в 13-летнем возрасте.

Объективно: обращает внимание резкая бледность кожных покровов. Пульс скорый, твердый, высокий. АД - 180/40 мм рт.ст. Заметно сотрясение головы, синхронное с сокращениями сердца, положительный капиллярный пульс, пульсация сонных артерий. Сердце: верхушечный толчок смещен вниз и влево, высокий, разлитой. Левая граница сердца - по передней подмышечной линии. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах лёгких с обеих сторон - мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Вопросы и задания:

1. 
   Выделите клинические синдромы.
   
2. 
   Какие методы обследования необходимо назначить больному?
   

13. Дежурный врач вызван ночью в палату к больному К., 52 года, который потерял сознание и упал в туалете. Из анамнеза известно, что

больной госпитализирован

---

накануне с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 ч после еды, иногда

«ночные» боли. Госпитализирован для обследования и лечения. Ночью проснулся от ощущения тошноты, в туалете у больного появилась резкая слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей», обильный жидкий дёгтеобразный стул, была кратковременная потеря сознания.

Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодные, гипергидроз, слизистые и конъюнктивы бледные, язык влажный. Границы сердца в норме. Тоны приглушены, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс слабого наполнения и напряжения, 114 в минуту, АД - 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье, здесь же определяется небольшая мышечная защита. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке - мелена.

Задания и вопросы:

1. 
   Выделите клинические синдромы.
   
2. 
   Какие методы обследования необходимо назначить больному?
   

2. О каком осложнении заболевания можно думать?

14. Больная В., 42 года, доставлена в приемное отделение с жалобами на резкую слабость, шум в ушах, головокружение, рвоту «кофейной гущей». В анамнезе ревматоидный артрит в течение 10 лет. Регулярно принимает индометацин. Обострение артрита в течение 2 нед в связи с чем самостоятельно увеличила дозу индометацина до 8 таблеток

---

в сутки и сочетала его с аспирином. Утром в день госпитализации внезапно появилась резкая слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания. Через час при сохраняющемся плохом самочувствии появилась рвота

«кофейной гущей».

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Правый лучезапястный сустав фиксирован в положении «ласт моржа». Первые межфаланговые суставы II-V пальцев кистей деформированы по типу «пуговичной петли», отечны, гиперемиро-ваны, болезненны. В лёгких дыхание везикулярное. Границы сердца без изменений. Тоны приглушены, мелодия сохранена, на верхушке короткий систолический шум, ЧСС - 104 в минуту, АД - 90/60 мм рт.ст. Живот слабо болезненный при пальпации в эпигастрии.

Задания:

1. 
   Выделите клинические синдромы.
   
2. 
   Какие методы обследования необходимо назначить больному?
   

15. 
    Больная Г., 45 лет, доставлена в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, тошному, рвоту, вздутие живота. Заболела около 3 дней назад, когда после приема жирной пищи и алкоголя появились боли в правом подреберье, тошнота. Два дня принимала но-шпу в таблетках, боли несколько уменьшились, но не прекратились; повысилась температура тела до 38°С. После употребления в пищу «диетического куриного бульона» появилась рвота, боли в правом подреберье усилились, стали иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку.
    

Объективно: масса тела 94 кг, рост 168 см, температура тела 38,5 °С, кожные покровы и склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 97 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, имеется защитное напряжение мышц в правом подреберье,

---

здесь же определяются положительные симптомы Кера, Мерфи, Ор-тнера, Курвуазье.

Анализ крови: Эр - 4,0×1012, НЬ - 120 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 18,2×109, П. - 21%, С. - 67%, Л. - 12%, М. - 6%, СОЭ - 4 мм/ч.

Анализ мочи: цвет - темно-коричневый, реакция - нейтральная, относительная плотность - 1024, прозрачность - неполная, белок - 0,033 г/л, желчные пигменты - +++, уробилин - нет.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 61,5 ммоль/л, прямой - 40,4 ммоль/л , непрямой - 21,1 ммоль/л, АСТ 65 Ед, АЛТ 58 Ед, ЩФ 240 Ед.

Задания:

Выделите клинические синдромы.

15. 
    Больной М., 17 лет, обратился к врачу по поводу распространенных отеков, появления мочи мутно-красного цвета, значительного уменьшения количества мочи, головной боли, одышки при нагрузке.
    

В анамнезе 2 нед назад перенес фолликулярную ангину. Госпитализирован в терапевтическое отделение. Во время вечернего обхода дежурный врач отметил, что пациент занимает вынужденное положение ортопноэ, частота дыханий 28 в минуту, в лёгких при перкуссии притупление звука от углов лопаток, при аускультации - влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту, АД 210/130 мм рт.ст. В брюшной полости определяется небольшое количество свободной жидкости.

Вопросы и задания:

1. 
   Выделите клинические синдромы.
   
2. 
   Какое осложнение возникло у больного?
   

17. Больной С., 45 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Из расспроса родственников установлено, что пациент в течение 25 лет страдает сахарным диабетом, ежедневно вводит 10 ЕД простого

---

и 28 ЕД пролонгированного инсулина. Неделю назад после

переохлаждения появились сухой кашель, першение в горле, насморк, температура тела повысилась до 37,8 °С. По назначению участкового терапевта принимал бисептол и аспирин, температура снизилась, кашель уменьшился, но у больного ухудшился аппетит, появилась жажда, сухость во рту, увеличилась слабость. Накануне госпитализации целый день провел в постели, дремал. Утром обнаружен в бессознательном состоянии.

Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы сухие, холодные, кожа дряблая. Мышечный тонус снижен, язык сухой, обложен белым налетом. Тонус глазных яблок понижен. Дыхание глубокое, шумное ЧДД 14 в минуту, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. В легких при перкуссии лёгочной звук, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, частые экстрасистолы, ЧСС 118 в минуту. АД - 100/50 мм рт. ст. Живот вздут, кишечная перистальтика вялая, размеры печени: 14-12-10 см, край печени выступает из подреберья на 2 см, плотный. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Эр. - 4,0×1012, НЬ - 130 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 7,0×109, П - 2, С - 66, Л - 26, М - 6, СОЭ - 9 мм/ч.

Анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность 1034,

прозрачность - полная, белок - 0,033 ммоль/л, сахар - 4%, ацетон - +++.

Глюкоза крови: 22,2 ммоль/л. Задания:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

18. 
    Больная Д., 18 лет, страдает сахарным диабетом (тяжелая форма, лабильное течение), принимает 26 ЕД пролонгированного инсулина утром. Доставлена в приемное отделение в бессознательном состоянии. Накануне чувствовала себя удовлетворительно. Вечером родственники застали больную дома без сознания.
    

---