Файл: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины.docx

Образец записи

Родилась в срок, течение родов без осложнений. Выкармливалась грудным молоком до 6-месячного возраста. Жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение семьи в детстве были удовлетворительными. В детском возрасте болела корью, паротитом, ветряной оспой. В школу пошла с 7-летнего возраста, в детском и юношеском возрасте в умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставала. Трудовой деятельностью занимается с 18-летнего возраста. В течение 5 лет работала

подсобным рабочим, потом помощником печатника на полиграфическом предприятии. Работа была связана с профессиональными вредностями (контакт со свинцом, толуолом). В последние 4 года трудовой деятельности контактировала с серной кислотой. Часто работала в ночные смены. Основную часть жизни прожила в городе.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (изолированная трехкомнатная квартира, в которой проживают четыре члена семьи). Питается, в основном, регулярно, но иногда злоупотребляет сухоедением. Не курит, алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет. Пристрастия к наркотическим средствам не имеет. Злоупотребляет жидкостью и кухонной солью. Вг. перенесла аппендэктомию, в г. - вирусный гепатит, после которого отмечает боль в правом подреберье. В 20г. у больной диагностирован хронический холецистит. Отмечает склонность к простудным заболеваниям.

---

С 20г. страдает хроническим гайморитом. Венерические заболевания (гонорея, сифилис), туберкулез, малярию отрицает. Замужем, имеет двух детей в возрасте 19 и 14 лет. Менструации регулярные. Члены семьи здоровы. Мать и отец больной умерли, мать в 20г. от ревматического порока сердца, отец в 20г. от инфаркта миокарда. Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергических заболеваний или реакций родственники по прямой линии не имели.

ОБЪЕКТИВНОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ

Данные объективного физического обследования определяются и описываются в истории болезни в следующей последовательности.

І. Общий осмотр больного (Inspectio aegroti generalis):

Общее состояние больного (status praesens objectivus) хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное; состояние клинической смерти.

Сознание (sensorium): полное, нарушенное (сопор, ступор, кома, галлюцинации, бред).

Положение в постели (positio): активное, пассивное, вынужденное (другие варианты: активно-вынужденное, пассивно-вынужденное и тому подобное);

Вид больного (adventicius) соответствует или нет внешний вид пациента своему возрасту (выглядит старше, младше, соответствует календарному возрасту).

Поведение больного: адекватное, неадекватное.

Осанка (positio corporis) : прямая, вялая, сутулая, горделивая.

Походка (gressus): без особенностей, быстрая, замедленная,

---

шаркающая, хромающая, атаксическая, спастическая, паретическая.

Рост в см (высокий, средний, низкий), гигантизм, нанизм. Вес – в кг

Телосложение туловища (habitus): правильное, неправильное.

Конституция (constitutio): нормостеническое, астеническое, гиперстеническое; рост, вес, антропометрические индексы.

Голос (vox): обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый, гнусавый.

Кожа (cutis):(осмотр дополняют данными анамнеза и пальпации):

• 
  цвет(color): бледно-розовый, бледный, красный, цианотичный (cyanosis), землистый, бронзовый, желтушный (icterus), мраморный; гиперпигментации, депигментации (витилиго vitiligo, альбинизм);
  
• 
  температурателана ощупь: обычная, кожа холодная, горячая
  

(осмотр дополняют пальпацией);

• 
  тургор (turgor): удовлетворительный, сниженный, повышенный
  

(осмотр дополняется пальпацией);

• 
  влажность(hydrosis):без особенностей; повышена (abundans),
  

сухость (siccistas);

- сыпи:эритема (eritema), розеола (roseola), крапивница (urticario), локализация, выраженность, давность возникновения, причины появления (осмотр дополняется данными анамнеза);

---

- внешние проявления сосудистых изменений: сосудистые

«звездочки» (телеангиэктазии), флебэктазии, (локализация, выраженность);

• 
  рубцы (cicatris, stria): посттравматические, послеоперационные, после ожогов, ранений (локализация, форма, размеры);
  
• 
  трофические изменения: язвы, пролежни (локализация, величина, особенности поверхности);
  
• 
  поверхностныеопухоли:локализация, величина, болезненность, связь с кожей, подкожной клетчаткой (изолированные, спаенные с кожей и подкожной клетчаткой);
  

• 
  видимыеслизистыеоболочки:цвет (розовый, бледный, цианотичный, гиперемированный). Язвы, сыпи, пятна.
  
• 
  ногmи:форма (обычные, округлые, типа "часовых стекол", ложкообразные), ломкие, наличие трофических расстройств (расслоение, продольная исчерченность);
  
• 
  волосы:цвет, эластичность, блеск, густота (густые, редкие, поседение, облысение), ломкость; оволосенение (по мужскому или женскому типу), гирсутизм, феминизм, выпадение бровей (наружных участков).
  

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития чрезмерная (ожирение - adipositas) умеренная, недостаточная, выраженное похудание (кахексия - cachexia): указать толщину подкожной складки в области

подреберья в см), локальные проявления чрезмерного или недостаточного развития подкожно-жировой клетчатки.

Отеки (oedema) (осмотр дополняется пальпацией): локализация (голени, поясница), асцит (ascitis), анасарка (anasarca), выраженность (умеренные, резко выраженные, пастозность).

Лимфатический аппарат: лимфатические

---

узлы (nodus) (осмотр дополняется пальпацией): определяется состояние затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями), окраска кожи над ними (гиперемия, синюшность), свищи, язвы, отделяемое.

Молочные железы (осмотр дополняют пальпацией): консистенция, наличие узлов, болезненность.

Периферическе вены (осмотр дополняют пальпацией и аускультацией): на шее, вокруг пупка, на нижних конечностях, в других участках тела.

2. Осмотр отдельных частей туловища

Голова: форма, пропорциональность относительно других частей тела, симметричность, соотношение лицевого и мозгового отделов.

Лицо:симметричность, выражение (обычное, настороженное, страдальческое, амимичное, возбужденное, удивленное, подавленное); патологические формы: митральное (facies mitralis), одутловатое (лицо Корвизара), Гиппократа, тиреотоксическое, микседематозное, нефротическое, бледное, анемическое, лунообразное (кушингоидное), аденоидное, волчаночное (бабочковидное), акромегалическое, «восковой куклы», лицо алкоголика, асимметричное.

Глаза:ширина глазных щелей (умеренная, широкая, суженная), экзофтальм, эндофтальм, слезотечение, косоглазие, глазные симптомы (Штельвага, Мебиуса, Грефе); веки (птоз, отечность, ксантелазмы).

Склеры(обычные, желтоватые, гиперемированные, кровоизлияния);

---