Файл: Ученых в развитии патофизиологии. Предмет патофизиологии.pdf

by ВиталЯ
2. Гиперкапническая-гипоксемическая (вентиляционная, тип II)
Увеличение РаСО
2
более 55 мм.рт.ст.
Развивается при:
а. Тотальной гиповентиляции легких:

Система внешнего дыхания не способная обеспечить должное обновление газа в альвеолах - снижена насосная функция легких, МОД

Альвеолы плохо вентилируются и из них недостаточно выводится углекислота, что приводи к её накоплению в организме
б. Нарушения центральной регуляции дыхания:
- Отек мозга
- Инсульт
- ЧМТ
- Нейроинфекции
- Токсические воздействия на ДЦ
в. Нарушение функции "грудных мехов" (ПНС, дыхательных мышц и грудной стенки)
- Деформация грудной клетки
- Переломы ребер и позвоночника
- Нарушения нервно-мышечной передачи
г. Рестриктивные нарушения дыхания:
- Пневмоторакс
- Плевральный выпот
- Интерстициальные болезни легких
Встречается при:
- Бронхитах
- Бронхопневмониях
- Бронхиальной астме
- Опухолях бронхов
Гиперкапния вызывает увеличение мозгового кровотока, головную боль, повышение внутричерепного давления.
Высокий уровень СО2 обладает наркотическим действием и приводит к нарушению сознания.

by ВиталЯ
БИЛЕТ 17
1. Понятие о моно- и полигенных наследственных болезнях. Наследственное предрасположение к
болезням. Понятие о пенетрантности, экспрессивности и плейотропности, определяющих клинический
полиморфизм наследственных болезней.
Моногенные болезни обусловлены мутациями или отсутствием отдельных генов.
Клинические проявления возникают в результате отсутствия определенной генетической информации либо реализации дефектной.
Хотя распространенность моногенных болезней невысока, полностью они не исчезают.
Для моногенных болезней характерны “молчащие” гены, действие которых проявляется под влиянием окружающей среды.
Полигенные болезни (ранее – заболевания с наследственной предрасположенностью) обусловлены как наследственными факторами, так и, в значительной степени, факторами внешней среды.
Они связаны с действием многих генов, поэтому их называют также мультифакториальными.
К наиболее часто встречающимся мультифакториальным болезням относятся:
- Ревматоидный артрит
- Ишемическая болезнь сердца
- Гипертоническая и язвенная болезни
- Сахарный диабет
- Бронхиальная астма
- Псориаз
- Шизофрения и др
Экспрессивность – степень фенотипического проявления одного и того же аллеля определённого гена у разных особей. В основе изменчивости экспрессивности лежат и генетические факторы, и факторы внешней среды.
Экспрессивность – очень важный показатель фенотипического проявления гена.
Пенетрантность – количество особей (%), проявляющих в фенотипе данный ген, по отношению к количеству особей, у которых этот признак мог бы проявиться. Пенетрантность свойственна проявлению многих генов..
Проявление гена у 100% особей с соответствующим генотипом называется полной пенетраностью, в остальных случаях – неполной.
Неполная пенетрантность свойственна проявлению многих генов человека, животных, растений и микроорганизмов.
Например, некоторые наследственные болезни человека развиваются только у части лиц, в генотипе которых присутствует аномальный ген; у остальных же наследственное предрасположение к болезни остаётся нереализованным.
Плейотропия, множественное действие гена – способность одного наследственного фактора (гена) воздействовать одновременно на несколько разных признаков организма. Гены могут оказывать влияние на другие признаки на разных стадиях онтогенеза. Если ген включается в позднем онтогенезе, то оказывается незначительное действие. Если на ранних стадиях – изменения более значительны.
2. Расстройство водного обмена. Гипергидратация, виды, причины, патогенез. Влияние гипергидратации на
организм.
Гипергидратация – характерен положительный водный баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с ее экскрецией и потерями.
300>60>

by ВиталЯ
3) Изоосмоляльная гипергидратация
Характеризуется увеличением объема внеклеточной жидкости с нормальной осмоляльностью
Причины:
- введение больших объемов изотонических растворов
- недостаточность кровообращения
- повышение проницаемости стенок микрососудов
- гипопротеинемия
- хронический лимфостаз
Гипергидратация приводит к увеличению ОЦК, повышению АД, формированию отеков, полиурии, развитию сердечной недостаточности.
3. Недостаточность гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, проявления, принципы
диагностики и коррекции.
Недостаточность гуморального звена
1. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей
Развивается обычно в 6-8 месяцев. Заболевание обусловленно тем, что в указанный возрастной период материнские IgG разрушаются, а синтез собственных еще не достиг оптимального уровня.
Клиника: Частые инфекции верхних дыхательных путей, среднего уха, кожи, слизистых ЖКТ и мочеполовых путей.
Диагностика: в плазме крови отмечается резкое снижение титра IgG.
Терапия: симптоматическая; уровень IgG обычно нормализуется к 2-4 годам, что приводит к самопроизвольному выздоровлению.
2. Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосой. Болезнь Брутона
Заболевание, возникающее вследствие мутации гена, кодирующего тирозинкиназу. Фермент необходим для нормальной дифференцировки пре-В-клеток в зрелые В-лимфоциты. Поэтому у больного ребенка отмечается полное отсутствие в организме В-лимфоцитов и плазматических клеток и, следовательно, всех классов Ig.
Клиника: симптомы проявляются после 3-4х месяцев жизни вследствие истощения запасов материнских Ig.
Характерны тяжелые рецидивирующие инфекции, вызванные пиогенными внеклеточными бактериями - бронхиты, пневмонии, отиты и тд.
Диагностика:
• Резкое снижение уровней IgG, IgM, IgA
• Отсутствие в крови В-лимфоцитов
• Генотипирование
Терапия: заместительная терапия Ig; симптоматическая.
3. Селективный дефицит IgA
Возникает вследствие нарушения дифференцировки зрелых В-лимфоцитов в IgA-продуцирующие плазматические клетки.
Клиника: при значительном снижении IgA в раннем детском возрасте развиваются рецидивирующие инфекции дыхательных путей и ЖКТ. Обычно повышена продукция IgE → повышена частота встречаемости атопических заболеваний. Дефицит IgA может быть обусловлен появлением IgG-антител против IgA → может приводить к аллергическим реакциям при введение компонентов плазмы.
Диагностика: резкое снижение в плазме крови уровня IgA, содержание IgG, IgM обычно в норме.
Терапия:
• Симптоматическое
• Иммуномодуляторы для активации гуморального иммунитета
• Введение препаратов IgA неэффективно
4. Селективный дефицит IgG
Отмечается дефицит одного или нескольких подклассов IgG, при этом общее содержание IgG может быть в норме.
Дефицит может быть обусловлен патологией 14 хромосомы, контролирующий синтез сублассов IgG.
Клиника: полный дефицит IgG одного или более подклассов способствует развитию вирусных, бактериальных, протозойных или грибковых инфекций.
Диагностика: резкое снижение в плазме соответствующих подклассов IgG
Терапия: симптоматическая; внутривенное введение IgG

by ВиталЯ
Недостаточность клеточного звена
1) Синдром Ди Джорджи
Врожденная аплазия тимуса и паращитовидных желез. Наследственное заболевание, возникающее вследствие аномального развития у плода 3го и 4го глоточных карманов. Дефект связан с мутацией в 22 хромосомы.
Клиника: симптомы проявляются сразу после рождения. Характерна триада проявлений:
- гипоплазия паращитовидных желез → снижение паратгормона → гипокальциемия →судороги
- пороки сердца и крупных сосудов
- гипоплазия тимуса → резкое снижение Т-лимфоцитов, что приводит к недостаточности клеточных иммунных реакций и обуславливает развитие оппортунистических инфекций, вызванных вирусами и грибками. Также происходит нарушение и гуморального иммунного ответа и развитие инфекций, вызванных пиогенными бактериями.
Диагностика:
• БХ анализ крови - гипокальциемия и снижение паратгормона
• Рентген - отсутствие тени тимуса
• Снижение количества Т-лимфоцитов
• Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов
• Генотипирование
Терапия:
• Лечение гипопаратиреоза и пороков ССС
• АБ
• Препараты Ig
• Трансплантаци фетального тимуса
2) Гипер IgM синдром
Наследственное заболевание, при котором плазматические клетки продуцируют только IgM-антитела.
Клиника: проявления заболевания отмечаются уже в младенческом возрасте. IgM имеет низкое сродство к Аг, поэтому у больных отмечается ослабление гуморального иммунитета. Возникают рецидивирующие инфекции, вызванные пиогенными бактериями - стоматиты, пневмонии, тонзилиты и тд. Т.к. нарушается функция Т- лимфоцитов, то повышен риск развития злокачественных новообразований и поддверженность инфекциям, вызванными вирусами.
Диагностика:
• В плазме повышен уровень IgM и отсутствуют Ат других классов.
• Генотипирование
Терапия:
• Заместительная терапия препаратами Ig
• АБ, противовирусные
• Трансплантация костного мозга
4. Обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции. Функция внешнего дыхания при нарушениях
вентиляции. Нарушения регуляции внешнего дыхания.
Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции – расстройство биомеханики внешнего дыхания, заключающий в снижении проходимости дыхательный путей.
Патогенетическую основу составляет возрастание «резистивного» (неэластического) сопротивления воздушному потоку в бронхах из-за уменьшения их просвета:
1. Препятствия внутри просвета (слизь, инородные тела)
2. Изменения стенки (Отек, спазм, ремоделирование)
3. Снижение эластический тяги легких (эмфизема)

Скорость воздушного потока снижается пропорционально четвертой степени уменьшения радиуса бронхов.

Дыхание обеспечивается дополнительным усилием дыхательных мышц, что суживает диапазон компенсаторно-приспособительных возможностей системы внешнего дыхания и может привести к утомлению респираторной мускулатуры и к развитию вентиляционной недостаточности не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.

Снижение скорости потока в бронхах особенно выражено на выдохе, когда естественное экспираторное закрытие бронхов дополняется патологическим уменьшением их просвета.
Закрытие дыхательных путей происходит на уровне мелких бронхов, лишенных хрящевого каркаса, бронхиол и альвеолярных ходов.
Механизм «экспираторного коллапса» обусловлен действием трех факторов:
- Транспульмонального давления
- Эластического сопротивления легочной ткани
- Проходимости нижних отделов дыхательный путей.

by ВиталЯ
Такой клапанный механизм компрессии бронхов приводит к переполнению легких воздухом, органическому и необратимому повышению остаточного объема воздуха – гиперинфляция легких

Атрофия альвеолярных стенок (из-за сдавления капилляров высоким внутригрудным давлением на выдохе)

Высокое внутригрудное давление при активном выдохе сдавливает капилляры и вены. Рост сопротивления кровотоку, вторичная гипертензия малого круга кровообращения, развитие "легочного сердца"
Рестриктивный тип альвеолярной гиповентиляции – расстройство биомеханики внешнего дыхания, заключающий в снижении степени расправления легких.
В связи с этим уменьшается вентиляция легких, увеличивается нагрузка на дыхательную мускулатуру, повышается энергетическая «стоимость» дыхания, это обуславливает инспираторную одышку.
Глубина вдохов уменьшается, а частота увеличивается. В механизме развития поверхностного дыхания определенное значение имеют рефлексы с рецепторов легких и грудной стенки. В частности, раздражение ирритантных и юкстакапиллярных рецепторов легких может вызвать тахипноэ за счет укорочения вдоха.
Основные причины рестриктивного типа гиповентиляции легких:
I. Внутрилегочные (паренхиматозные) причины
Патогенетическая основа – увеличение эластического сопротивления легких. Величина этого сопротивления зависит от растяжимости паренхимы легких.
Под растяжимостью понимают изменения объема легких за единицу изменения транспульмонального давления.
Часто выявляются при:
- Фиброзирующих процесса в легочной ткани (диффузное воспаление или фиброз)
- Обширные и/или множественные ателектазы легких, диффузные опухоли легких
II. Внелегочные причины рестриктивного типа гиповентиляции легких:
Они ограничивают расправление легких и диапазон их дыхательной экскурсии. Причины:
- Сдавление грудной клетки (при завалах, корсетом)
- Снижение подвижности суставов грудной клетки («каркасная» гиповентиляция легких при кифосколиозе)
- Воспаление плевры
- Фиброз плевры
- Скопление в грудной полости крови, экссудата, транссудата, воздуха
Рестриктивный тип гиповентиляции легких проявляется:
- Снижением общей емкости легких
- Уменьшением остаточного объема легких и ЖЕЛ
Функция внешнего дыхания (ФВД) – исследование, позволяющее оценить вентиляционную способность легких
Для характеристики функции внешнего дыхания применяют показатели, позволяющие оценить функцию воздухоносных путей и респираторного отдела легких.
При исследовании функции легких анализируют состояние показателей, характеризующие:
1. Легочные объемы
Характеризуются статическими и динамическими показателями: а. Статические показатели отражают состояние эластических свойств ткани легких и грудной клетки б. Динамические показатели характеризуют проходимость дыхательных путей
2. Объемную скорость выдоха
Данный показатель отражает эластическую тягу легкого и сопротивление дыхательных путей воздушному потоку.
3. Емкости
Спирометрия – измерение ЖЕЛ и других легочных объемов с помощью спирографа.
Спирограмма регистрируется в момент максимально глубокого вдоха и спокойного выдоха. После этого вдох и выдох записываются повторно, но с максимальным усилием.
Показатели спирометрии позволяют:
- Дифференцировать обструктивные и рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции
- Оценивать степень ДН и её динамику при лечении

Дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, поступающего в легкие за один вдох (500-800мл)

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, изгоняемого из легких вслед за максимальным вдохом.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, изгоняемого из легких с максимально возможной силой вслед за максимальным вдохом.

Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ
1
) – объем воздуха, изгоняемого с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха (75% ЖЕЛ)

ОФВ
1
/ФЖЕЛ – индекс Тиффно. Значение прямо пропорционально силе выдоха. В норме ≥70%.

Средняя объемная скорость выдоха (СОС
25-75%
) – скорость потока форсированного выдоха в его середине.

by ВиталЯ
Отражает состояние мелких дыхательных путей.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – объем воздуха, содержащегося в легких на высоте максимального вдоха.

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – объем воздуха, остающийся в легких в конце нормального выдоха. Представлен двумя компонентами:
- Резервный объем выдоха (РО
выд
) – часть ФОЕ, которая может быть изгнана из легких при максимально усиленном выдохе.
- Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающийся в легких после максимально усиленного выдоха
I. Спирометрические признаки обструктивных расстройств альвеолярной вентиляции
При обструкции сужены воздухоносные пути. Воздушный поток в ходе форсированного выхода снижается, выдох становится более продолжительным и затрудненным.
Следовательно:

Снижается ОФВ
1

ЖЕЛ и ФЖЕЛ может сохраняться, т.е. индекс Тиффно уменьшается

СОС
25-75%
снижается, даже если индекс Тиффно находится в пределах средней физиологической нормы.
При умеренной и тяжелой обструкции дыхательных путей могут встречаться изменения дыхательных объемов.
При эмфиземе легких разрушение стенок альвеол и снижение эластической тяги вызывают увеличение ОЕЛ.
При экспираторном коллапсе дистальные отделы закрываются раньше, чем изгоняется воздух, что приводит к перерастяжению легких, вызывающему увеличение ФОЕ, ООЛ.
II. Спирометрические признаки рестриктивных расстройств альвеолярной вентиляции
При рестриктивных расстройствах происходит снижение растяжимости или ограничение расширения легких.
При рестрикции пропорционально уменьшаются большинство легочных объемов и емкостей: ЖЕЛ, ОЕЛ.
СОС
25-75%
, ОФВ
1
и ЖЕЛ снижаются пропорционально, индекс Тиффно остается нормальным.
Нарушения регуляции внешнего дыхания.
Расстройства внешнего дыхания возникают при нарушении его регуляции на трех уровнях:
- Центральном
- Афферентном
- Эфферентном
I. Расстройства центральной нервной регуляции внешнего дыхания (на уровне продолговатого мозга)
Наиболее частные причины центрогенных нарушений дыхания:
- Травмы и новообразования в области продолговатого мозга
- Сдавление головного мозга (отек, воспаление, кровоизлияние)
- Интоксикация организма (этанолом, наркотическими веществами, эндотоксинами)
- Деструктивные изменения в ткани мозга (рассеянный склероз, энцефалит, сифилис)
Проявления центрогенных нарушений регуляции внешнего дыхания:
- Апнейстическое дыхание – эпизоды временной остановки дыхания, характеризующиеся удлиненным вдохом за счет судорожного сокращения дыхательных мышц.
- Дыхание типа «гаспинг» - характеризуется глубокими судорожными короткими вдохами, большими промежутками между ними, отсутствием реакцией на афферентные воздействия
- Дыхание Биота
Равномерное чередование периодов дыхания с ритмичными глубокими дыхательными движениями и периодов апноэ до 20-30 секунд.
- Дыхание Чейна-Стокса
Характеризуется периодами апноэ, после которых появляется поверхностное дыхание, нарастающее по глубине до шумного к 5-7 вдоху, затем оно постепенно убывает и заканчивается следующим периодом апноэ.
- Дыхание Куссмауля
Равномерные дыхательные циклы, сопровождающиеся глубоким, шумным дыханием.
- Дыхание Грокко
Напоминает дыхание Чейна-Стокса, только вместо апноэ – поверхностное дыхание.
Возникновение патологических типов дыхания обусловлено снижением интенсивности импульсации инспираторных и экспираторных нейронов и повышением активности постинспираторных нейронов.
Это приводит к расстройствам процессов синхронизации и самоограничения импульсной активности нейронов, которые генерируют дыхательный ритм и, следовательно, к снижению глубины и увеличению длительности вдохов.
Падение уровня активности экспираторных нейронов усугубляет расстройства этих процессов, т.к. экспираторные нейроны оказывают возбуждающее действие на инспираторные нейроны.