Файл: Ученых в развитии патофизиологии. Предмет патофизиологии.pdf

by ВиталЯ
Принципы терапии
1. Этиотропная терапия – устранение, уменьшение силы действия на ткани флогогенных факторов.
2. Патогенетическая терапия – имеет цель блокировать механизм развития процессов альтерации и экссудации.
Примеры:
• Стимуляция развития артериальной гиперемии, процессов резорбции жидкости с помощью физиотерапевтических процедур.
• Применение антигистаминовых препаратов, иммуностимуляторов, иммуномодуляторов
3. Саногенетическая терапия – направлена на активацию общих и местных механизмов компенсации, регенерации, восстановления и устранения повреждений.
Стимуляция иммунных и пролиферативных реакций, развитие гиперемии, фагоцитоза.
Патогенетические принципы корреляции воспаления:
1. Альтерация
• Стабилизация клеточных и субклеточных мембран, в том числе и лизосомальных
НПВС, ГКК
• Ингибирование лизосомальных ферментов
Пантрипин, контрикол
• Антирадикальное действие
НПВС, ГКК, антиоксиданты
2. Экссудация
• Антимедиаторные
Антигистаминные, антисеротониновые, НПВС
• Коррекция сосудистого тонуса и проницаемости
ГКК
3. Первичная артериальная гипертензия: стадии, причины, факторы риска. Теории патогенеза
гипертонической болезни. Патогенетические принципы терапии артериальной гипертензии.
Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Гипертоническая болезнь - это состояние повышенного АД при отсутствии очевидной причины его повышения.
При первичной артериальной гипертензии: а) всегда имеет место наследственная предрасположенность б) нет связи с первичным поражением какого-либо органа или системы
Классификация АГ в зависимости от поражения органов-мишеней (ВОЗ, 1993):
1 Стадия - нейрогенная
Повышение АД без объективных признаков органических изменений органов-мишеней.
2 Стадия – почечная
Повышение АД в сочетании с изменениями органов-мишеней без нарушения их функции:
- Гипертрофия ЛЖ
- Сужение артерий сетчатки
- Протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в крови
- Атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, подвздошных, бедренных артериях
3 стадия – сосудистая
Артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функции:
- Сердце: ИБС, СН II
A
-III стадии
- Головной мозг: гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция, инсульт
- Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты в сетчатке
- Почки: ХПН
- Сосуды: расслаивающая аневризма, окклюзирующие поражения артерий
Предрасполагающие факторы (факторы риска) при первичной АГ:
1) Стресс
2) Климакс
3) Ожирение.
Гиперинсулинемия у больных с ожирением вызывает гипертрофию миоцитов сосудистой стенки через усиление вхождения в них аминокислот и калия.
4) Сахарный диабет (особенно в сочетании с микроальбуминурией).
При сахарном диабете развивается диабетическая нефропатия, как проявление микроангиопатии и диабетического гломерулосклероза, патогенез которого складывается из следующих моментов:

by ВиталЯ
• Гипергликемия
- Оказывает токсическое действие на стенку сосуда (утолщение клубочковой базальной мембраны);
- Способствует увеличению в крови мукополисахаридов и отложению их в стенке сосуда;
- Формирует гипоксию ткани и самой сосудистой стенки.
- Нарушение белкового обмена (гликолизированные белки вызывают утолщение базальной мембраны клубочков)
• Гиперкатехоламинемия вызывает системную и клубочковую АГ, гипертрофию нефронов, что сопровождается протеинурией
5) Курение.
6) Избыточное потребление поваренной соли в течение суток.
АД при этом увеличивается за счет:
- Удержания в организме воды и, как следствие, повышения ОЦК;
- Накапливания ионов натрия в эндотелии сосудов, в мышечных клетках, в которые устремляется вода. что приводит к набуханию клеток, уменьшению просвета сосудов и росту величины ОПСС;
- Повышения чувствительности клеток, содержащих большое количество натрия, к прессорным агента, прежде всего к катехоламинам.
7) Общий холестерин больше 6,5 ммоль/л, снижение уровня холестерина ЛПВП и повышение - ЛПНЛ.
8) Нарушение толерантности к глюкозе.
9) Гиподинамия.
10) Повышенный уровень фибриногена.
11) Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний.
12) Факторы окружающей среды (шум, загрязнение воздуха, жесткость питьевой воды и т.д.).
13) Алкоголь.
Взаимосвязь между алкоголем и АД обусловлена не структурными изменениями в организме, а реализуется через нейрогуморальные или какие-либо другие обратимые физиолоrические эффекты.
К вероятным механизмам гипертензивного действия алкоголя относят:

Стимуляция симпато-адреналовой системы и РААС, продукции эндотелина, инсулина (развитие инсулинорезистентности) и кортизола;

Угнетение выработки сосудорасширяющих субстанций;

Истощение запасов кальция и магния;

Повышение уровня внутриклеточного кальция и других ионов в ГМК;

Повышение концентрации ацетальдегида.
Четыре теории патогенеза гипертонической болезни
1. Нейрогенная теория Ланга и Мясникова
Основные этапы ГБ в соответствии с нейрогенной теорией можно представить следующим образом:
• Отрицательный психоэмоциональный стресс расстраивает внутрицентральные отношения таким образом, что возникает устойчивое и повышенное возбуждение симпатических центров;
• На периферии через симпатическую стимуляцию сосудистой стенки и гиперкатехоламинемию устойчивое возбуждение симпатических центров приводит к спазму сосудов сопротивления и постоянно высокому уровню
ОПСС, который обусловливает АГ;
• Высокая интенсивность и длительность усиленного сокращения ГМК стенки резистивных сосудов ведет к гипертрофии последних, что служит одной из причин её утолщения, которое сужает просвет сосудов;
• Сужение сосудов сопротивления придает высокому уровню ОПСС фиксированный характер и делает АГ необратимой;
• Сужение сосудов захватывает и приносящие артериолы почечных нефронов, АГ становится не только нейрогенной и связанной с гипертрофией стенок сосудов сопротивления, но и почечной сосудистой АГ с особенностями ее патогенеза, часто приобретая злокачественный характер;
• Преобладание на системном уровне адренергической стимуляции вызывает констрикцию емкостных сосудов, что повышает общий венозный возврат к сердцу и соответственно МОК.
Инициальным (пусковым) фактором развития первичной АГ является снятие тормозного влияния коры головного мозга на подкорковые структуры (вегетативные центры), прежде всего прессорные, регулирующие сосудистый тонус. Перевозбуждается сосудодвигательный центр, что ведет к спазму артериол вообще, в том числе и почечных. АГ согласно этой теории, чаще страдают люди с неотреагированными эмоциями, интеллигенция.

by ВиталЯ
II. Гипотеза Гелльгорна и соавт.
Данная гипотеза включает два основных механизма:
а) Повышение активности симпатоадреналовой системы
Гиперсекреция катехоламинов вызывает увеличение сердечного выброса и повышение ОПСС путём интенсивной
α- и β-адренергической стимуляции. Кроме того, сердечный выброс увеличивается и опосредованно
(периферическая вазоконстрикция способствует увеличению центрального карднопульмонального объема и венозного возврата к сердцу);
б) Гиперпродукцию гуморальных факторов с прессорным действием (ренин, ангиотензин II, альдостерон, вазопрессин).
III. Гипотеза Мураид, Гaйтoнa и соавт.
Пусковым фактором АГ является генетически обусловленный дефект и пониженный уровень
натрийхлорид-водовыделительной функции почек, что ведет к:
- Накоплению избытка натрия и воды
- Гиперволемии
- Повышению тонуса сосудов и чувствительности их стенок к прессорным гормонам и БАВ.
В основе этой гипотезы лежит врожденное уменьшение количества нефронов, что способствует задержке натрия и прогрессирующему поражению почек с последующим повышением АД.
IV. Мембранная теория Постнова.
Согласно данной теории, первичная АГ - это результат врожденной мембранопатии.
Нарушается функция мембранных ионных насосов ГМК артериол:
- Снижается активность натриевого насоса в плазмолемме
- Снижается активность кальциевого насоса в мембранах эндоплазматической сети.
Кальций не откачивается из цитоплазмы в эндоплазматическую сеть, а натрий – из цитоплазмы в межклеточное пространство. И натрий, и кальций находятся в избытке в цитоплазме ГМК, что ведет к спазму сосудов и повышению чувствительности стенки сосудов к прессорным факторам.
Избыток ионов натрия обуславливает увеличение ОЦК и подъем САД.
Избыток ионов кальция - спазм сосуда за счет гипертрофии ГМК и нарушения геометрии сосуда.
Согласно мембранной теории на ранней стадии заболевания повышение АД чаще всего обусловлено увеличением сердечного выброса, что связано со следующими нарушениями:
• увеличением ОЦК;
• усилением венозного тонуса;
• увеличением притока крови к сердцу;
• усиление сократимости миокарда.
Под влиянием вазопрессорных факторов и при наличии генетических предпосылок, а также возникающих нарушений в системе ауторегуляции уровня АД постепенно формируются изменения в фосфолипидах клеточных мембран.
В результате увеличивается содержание внутриклеточного кальция, усиливается констрикция ГМК, а также возрастает рН в клетках, что стимулирует развитие гипертрофических процессов в сосудистой стенке. Конечным итогом возникших нарушений является увеличение сосудистого сопротивления и повышение уровня АД.
Цель лечения АГ - предотвратить повреждение органов-мишеней.
Основные задачи лечения - снизить АД до уровня:

Менее 140/90 мм рт.ст. – для пациентов низкого риска

Менее 130/80 мм рт.ст. – для пациентов высокого риска (СД, ССЗ, ХБП)

САД 150-160 мм рт.ст. – для престарелых пациентов с САД более 160 мм.рт.ст.
Выделяют два принципа терапии:
1) Немедикаментозное лечение (модификация образа жизни)
Проводится если при первом осмотре ДАД составляет 90- 100 мм рт. ст. и нет повреждения органов-мишеней.
Чтобы судить о его эффективности, требуется, по крайней мере, 3 месяца.
А. Похудание
Необходимо, если вес больного превышает идеальный хотя бы на 10%.
Похудание приводит к улучшению липидного обмена и обратному развитию гипертрофии ЛЖ.
Б. Регулярные аэробные физические нагрузки
Они снижают АД независимо от уменьшения массы тела и уровня экскреции натрия.
Изотонические нагрузки: ходьба в быстром темпе, бег трусцой, лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде,

by ВиталЯ
В. Диетотерапия
Ограничение потребления поваренной соли: Потребление поваренной соли должно быть до 6 г/сут
Молочно-растительная диета, обогащенная солями магния, кальция и калия.
Г. Аниматерапия, психотерапия, иглорефлексотерапия, релаксация, массаж, физиотерапия (электросон, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (душ), фитотерапия.
Д. Ограничить употребление алкоголя (не больше 20 мл/сут в пересчете на чистый спирт)
2) Медикаментозное лечение
При медикаментозной терапии придерживаются следующих общих указаний:
1. Лечение начинают с монотерапии.
2. Об эффективности лечения можно судить только через 4-6 недель.
3. При неэффективности лечения: а) увеличивают дозу препарата до максимальной , б) добавляют гипотензивный препарат другой группы в) отменяют данный препарат и назначают препарат другой группы.
4. Одновременно назначают только один препарат данной группы.
5. Гипотензивные препараты добавляют к лечению по одному.
Тройной парадокс АГ:
• Легко диагностируется, но часто остается не выявленной
• Легко лечится, но часто пациенты не принимают медикаментозную терапию
• Большой выбор препаратов, но часто лечение не эффективно
4. Патофизиология щитовидной железы.
Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны (трийодтиронин –Т
3
и тироксин –Т
4
) и кальцитонин.
Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают светлые клетки щитовидной железы.
Функциональный антогонист кальцитонина – паратиреокрин (паратиреоидный гормон, ПТГ) синтезируется в главных клетках паращитовидных желез.
Йодсодержащие гормоны вырабатывают эпителиальные клетки стенки фолликулов.
Гипертиреоз
Причины и механизм развития
1. Нарушения центральной регуляции функций щитовидной железы.
• В клинике отчетливо прослеживается "психический фактор" – связь тиреотоксикоза с эмоциональным напряжением, стрессовыми ситуациями, невротическими состояниями.
• У 15-20% больных выявляются инфекционные и вирусные поражения диэнцефальной области.
2. Первичнаяя активация секреторных процессов в щитовидной железе
Например, при гормонально активных опухолях железы.
3. Аутоиммунный механизм стимуляции тиреоцитов.
В организме больных вырабатываются антитела против мембранных рецепторов к тиреотропину.
4. Нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях
Например, в печени при ее заболеваниях.
Проявления: классическая клиническая триада при базедовой болезни это: зоб, пучеглазие и тахикардия.
Метаболические нарушения
Энергетический обмен.
У больного повышен так называемый основной обмен – тепловые потери организма за единицу времени, выраженные в калориях.
Энергия окисления, неаккумулированная в форме АТФ, рассеивается в виде тепла. У больных постоянно наблюдается субфебрильное повышение температуры тела.
Углеводный обмен.
Типичны гипергликемия и снижение толерантности к углеводам. Это обусловлено повышением катехоламиновых эффектов, мобилизацией глюкозы из гепатоцитов и других клеток.
Жировой обмен.
Наблюдается высокий уровень липолиза, мобилизация жира из депо.
Уровень жира в крови повышен (гиперлипемия).

by ВиталЯ
Белковый обмен.
Преобладание получает катаболизм, распад белка, уменьшается мышечная масса, нарастает азотемия, азотистый баланс становятся отрицательным.
Водный обмен.
Наблюдается повышенное образование воды в организме вследствие усиления окислительных процессов.
Центральная нервная система
Постоянно повышенный тонус симпато-адреналовой системы обусловливает высокую нервную возбудимость, напряженность, эмоциональную неуравновешенность.
Характерна обидчивость, плаксивость, повышенная конфликтность.
Энергетический дефицит приводит к тому, что нервные клетки быстро истощаются, больные крайне утомляемы, их работоспособность и продуктивность очень низкие.