Файл: 1. История создания, определение и задачи единой гос системы предупреждения и ликвидации чс (рсчс).docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 228
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
38. Клиника поражения ТХВ пульмонотоксического действия.
В динамике развития токсического поражения выделяют четыре периода (стадии):
1) Рефлекторная (до 60 мин),
2) Скрытых явлений (1-24 ч, в среднем 4-6 ч),
3) Развития отёка лёгких (1-2 суток),
4) Осложнений и исходов.
1. Выраженность интоксикации зависит от концентрации ОВ и возникает с момента контакта, заканчивается после выхода из зоны заражения или надевания противогаза. Проявляется характерным запахом, неприятным вкусом во рту, резью в глазах, сердцебиением, насморком, чувством першения в горле, стеснением в груди, кашлем (сухой), чиханием, блефароспазмом, иногда урежением пульса и учащением дыхания. При высоких концентрациях возможен ларинго- и бронхоспазм.
2. Продолжительность определяется тяжестью интоксикации и зависит от общего состояния организма в момент поражения. Субъективные ощущения уменьшаются или исчезают полностью. Короткий скрытый период служит неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о более тяжёлом поражении. Поражённый не ощущает никаких признаков отравления, хотя при физической нагрузке быстрее возникает одышка и цианоз.
Если в течение первых суток токсический отёк лёгких себя не проявил, то в более поздний период его не будет. В целях сортировки поражённых и своевременного оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи важно выявить в период скрытого действия микросимптомы, которые указывают на угрозу развития токсического отёка лёгких. Диагностика затруднительная, как правило, отмечается небольшое учащение дыхания и урежение пульса. В этом периоде легко выявить признаки эмфиземы: коробочный звук при перкуссии лёгких, опущение нижних границ лёгких до VII межреберья по срединноключичной линии, исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости. К этому следует добавить такие признаки как извращение вкусовых ощущений (отвращение к табаку), запах прелого сена от волос и одежды пострадавшего. Наблюдается некоторое разжижение крови: уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов. Основные проявления интоксикации отмечаются в периоде развития токсического отёка лёгких.
3. Начальными признаками развития отёка лёгких являются чувство сдавления в груди, головная боль, першение и жжение в носоглотке, сухой кашель, учащение дыхания и пульса. Со стороны лёгких – опущение границ, перкуторный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации – ослабленное дыхание, в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически определяется тяжистость и эмфизематозность лёгких. Со стороны сердца тахикардия, расширение границ вправо, акцент второго тона на лёгочной артерии. Отмечается цианоз губ, носа, ногтевых фаланг.
В дальнейшем отёк лёгких может протекать в виде синей и серой гипоксии. В зависимости от индивидуальной реактивности и ингаляционной токсодозы фосгена отёк лёгких может протекать с повышенным или пониженным содержанием СО2 в крови. Гиперкапническая форма отёка лёгких имеет внешнюю картину синей гипоксии. Содержание СО2 в артериальной крови достигает 80-85 об. %.
Синяя форма гипоксии. Общая слабость, головная боль, боль в груди. Кожные покровы приобретают синюшную окраску. Дыхание частое, поверхностное, принимает участие вспомогательная мускулатура. Кашель с выделением пенистой мокроты (до 1,5 л в сутки), вынужденное положение поражённого для облегчения оттока мокроты. При перкуссии со стороны лёгких притупление с тимпаническим оттенком. При аускультации – обильные мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью лёгких.
Пульс учащён, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено, границы сердца расширены вправо, ослабленные и глухие тоны.
Со стороны крови – сгущение (опасность тромбозов и эмболий), снижение содержания кислорода и увеличение углекислого газа (гиперкапния). В крови молочная кислота, ацетоновые тела, pH сдвигается в кислую сторону.
В тяжёлых случаях синяя форма гипоксии может перейти в серую форму гипоксии. (Не исключается возможность возникновения серой гипоксии без признаков синей гипоксии). Причиной является сердечно-сосудистая деятельность по типу коллапса и почти полное заполнение дыхательных путей отёчной жидкостью. Поражённые заторможены, сознание сохранено. Черты лица заострены, оно покрыто холодным потом, кожа и слизистые пепельно-серого цвета (лицо Гиппократа). Дыхание редкое, аритмичное, пульс частый, нитевидный, давление снижается (менее 70 мм.рт.ст.). Пенистая мокрота окрашена кровью. В крови снижается содержание кислорода, углекислого газа (гипокапния – содержание СО2 падает до 30 об.%), что приводит к угнетению дыхательного центра. Обычно отёк лёгких достигает максимума через 16-20 ч после воздействия. На высоте отёка наблюдается гибель поражённых. Смертность при развитии альвеолярной стадии отёка составляет 60-70%.
Причиной смерти выступает острая гипоксия смешанного генеза: 1) гипоксическая – резкое снижение проницаемости аэрогематического барьера в результате отёка, вспенивания отёчной жидкости в просвете терминальных отделов бронхиального дерева;
2) циркуляторная – развитие острой декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности в условиях острой гипоксии миокарда («серая» гипоксия); нарушение реологических свойств крови («загущение») в результате отёка лёгких.
Патолого-анатомическая картина лёгких при отёке описывается как «пёстрое» или «шоковое» лёгкое. Лёгкие увеличены в размере, имеют большую массу. При разрезе – стекает жидкость. Разрез имеет характерную картину: серые участки спавшейся ткани (участки сниженной пневматизации) чередуются со светлыми участками эмфизематозно изменённой ткани и тёмно-красными участками, имбибированными кровью. Такая картина «пёстрого» лёгкого – общий вариант для РДСВ, что и позволило дать ещё одно название: «шоковое» лёгкое.
4. При благоприятном течении интоксикации с 3-4 дня (с 1-2 – И.С. Бадюгин) наступает период разрешения отёка. Улучшается общее состояние, уменьшается одышка, кашель, выделение мокроты и через 2-3 недели наступает полное выздоровление. Однако следует учитывать, что на этом фоне возможно присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии (что может явиться причиной смерти в более поздние сроки). В связи с усилением функции свёртывающей системы крови нередко возникают тромбоз сосудов и эмболия.
Возможны отдалённые последствия поражения в виде хронического бронхита и эмфиземы лёгких, интерстициальной пневмонии и пневмосклероза.
39. Патогенетическая и симптоматическая терапия при поражении ТХВ пульмонотоксического действия.
Ввиду отсутствия специфических антидотов применяется патогенетическая и симптоматическая терапия.
Табельных медикаментозных средств, повышающих устойчивость организма к фосгену и дифосгену, не имеется. Однако профилактическим действием обладает гексаметилентетрамин. В дозах 3 г внутрь или 20 мл 20% р-ра внутривенно он обезвреживает фосген, сорбированный в лёгочной ткани. Вдыхание интала (антигистаминный порошок) в количестве 20 мг защищает тучные клетки Эрлиха от поражения фосгеном.
Комплексная патогенетическая терапия токсического отёка лёгких воздействует на основные звенья патогенеза:
· нормализация основных нервных процессов в рефлекторной дуге: рецепторы n.vagus лёгких – гипоталамус – симпатические нервы лёгких;
· ликвидация гипоксии путём нормализации кровообращения и дыхания;
· разгрузка малого круга кровообращения и уменьшение повышенной проницаемости сосудов;
· противовоспалительная терапия, нормализация обмена веществ.
1. Для устранения патологической импульсации с глубоких отделов дыхательных путей, вдыхают под маской противогаза фицилин (летучий анестетик). Обильное промывание глаз и полости носа водой, закапывание в конъюнктивальный мешок 0,5% р-ра дикаина способствуют устранению импульсации с наружных слизистых.
Нормализация основных процессов в нервной системе достигается приемом феназепама по 0,5-1 мг, барбамила, введением промедола 2% – 2,0, введением внутривенно 5% р-ра пентамина 0,5-1 мл.
Новокаиновые блокады вагосимпатических нервных пучков на шее, верхних шейных симпатических узлов, предупреждают или ослабляют развитие отёка лёгких.
2. Кислородную терапию надо начинать в самых ранних стадиях отёка и проводить длительно до исчезновения гипоксии, что в свою очередь улучшает деятельность сердечно-сосудистой системы и ЦНС, способствует ограничению и уменьшению отёка.
Достаточно эффективным средством является ингаляция кислородно-воздушной смеси, содержащей 50-60% кислорода. Режим дачи кислорода определяется состоянием поражённого.
Большое значение имеет применение противовспенивающих средств (этиловый спирт или антифомсилан).
В случае тяжёлого состояния и сильного заполнения дыхательных путей пенистой жидкостью проводится аспирация и желательно произвести интубацию или трахеостомию и перевести пострадавшего на управляемое дыхание.
Для возбуждения дыхательного центра (серая форма гипоксии) рекомендуется вдыхание карбогена (95% кислорода и 5% углекислого газа) с переходом на кислород.
Необходимо раннее введение сердечных средств, до начала развития сердечной слабости.
3. Разгрузка малого круга кровообращения проводится при отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Простейшим мероприятием является наложение жгутов на бёдра (скопление венозной крови), что облегчает работу правой половины сердца и предупреждает развитие отёка лёгких. Кровопускание в количестве 250-300 мл, назначение мочегонных способствуют разгрузке малого круга.
Уплотнение мембраны и уменьшение её проницаемости достигается введением препаратов кальция, витаминов и т.д.
4. Фосген и дифосген активируют размножение бактериальной и вирусной флоры в дыхательных путях, чему способствует переохлаждение поражённых. Поэтому наряду с предоставлением максимального физического покоя, проводится согревание пострадавших. С целью профилактики пневмонии и других осложнений, оправдано
раннее применение антибиотиков и гидрокортизона
Содержание и организация оказания медицинской помощи поражённым в очаге.
40. Перечень и классификация ТХВ раздражающего действия.
Все существующие раздражающие ОВ, в соответствии с их действием на человека можно разделить на четыре группы:
I. Преимущественно действующие на слизистую глаз – лакриматоры: бромацетон, бром- и фторацетофенон, бромбензилцианид и др.
К лакриматорам, или слезоточивым веществам (от лат. lacrima - слеза), относят соединения, действующие на чувствительные нервные окончания слизистых оболочек глаз и вызывающие обильное слезотечение. При контакте с поверхностью кожи в высоких концентрациях возможно развитие эритемы. Жжение и зуд кожи, особенно потной или разгорячённой, являются первыми признаками, которые наступают сразу после попадания в заражённую атмосферу. Типичными представителями лакриматоров являются агенты CN (хлорацетофенон) и PS (хлорпикрин).
• Минимальная раздражающая концентрация хлорацетофенона – 0,0003 мг/л.
• Непереносимая концентрация – 0,0045 мг/л.
• Среднесмертельная концентрация –3,5-25,0 мг/л.
II. Преимущественно действующие на слизистую носа и верхних дыхательных путей – стерниты: дифенилхлор- и дифенилцианарсин, соли триалкилсвинца и др.
Стернитами, или чихательными веществами (от греч. sternon – грудь, грудина), называют химические соединения, преимущественно действующие на чувствительные нервные окончания слизистых оболочек верхних дыхательных путей и вызывающие раздражение полости носоглотки. Одновременно раздражаются глаза, поражается поверхность кожи, затрагивается центральная нервная система.
После пребывания в атмосфере с высокими концентрациями стернитов возникают эритемы кожи, нередки опухоли и даже пузыри. Однако в отличие от ОВ кожно-нарывного действия поражения кожи стернитами легко поддаются лечению и не переходят в заболевания общего характера. Типичными представителями стернитов являются агенты DM (адамсит), DA (дифенилхлорарсин) и DC (дифенилцианарсин).
Адамсит (синоним – фенарсазинхлорид).
• Минимальная раздражающая концентрация – 0,0001 мг/л.
• Непереносимая концентрация – 0,0004 мг/л.
• Среднесмертельная концентрация –15-30 мг/л.
III. ОВ смешанного действия: ортохлорбензальмалонодинитрил (шифр в армий США – СS) и его разновидности СS-1 и СS-2.
В настоящее время на вооружении иностранных армий состоят новые ирританты, раздражающие как глаза, так и дыхательные пути. К ним относятся, в частности, агенты CS и CR. Успешно ведутся также поиски так называемых кожных ирритантов, вызывающих преимущественно раздражение и поражения незащищённых участков кожи.