Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 181
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Методика определения ИРОПЗ заключается в следующем. Со стороны жевательной поверхности определяют площадь дефекта твердых тканей или пломбы и площадь всей окклюзионной поверхности пораженного зуба. Затем вычисляют отношение площади поверхности дефекта или пломбы к площади окклюзионной поверхности. Другими словами, приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (в долях или процентах) площади дефектаили восстановленного с помощью пломбы (вкладки) участка зуба.
Как определить площадь этих участков (дефекта и окклюзионной поверхности в целом)? В.Ю. Миликевич использовал стандартную прозрачную пластинку с нанесенной на нее миллиметровой сеткой. Для этого у пациента снимают оттиск с зубов и отливают диагностическую гипсовую модель челюсти, и уже на ней прикладывают прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой к окклюзионной поверхности зуба с дефектом. Пластинку следует располагать параллельно окклюзионной поверхности зуба и по возможности зафиксировать к модели, например воском. С помощью миллиметровой сетки определяют площадь дефекта и окклюзионной поверхности исследуемого зуба, после чего вычисляют ИРОПЗ.
Методика ИРОПЗ обеспечивает достаточно высокую точность исследования. В то же время она довольно трудоемкая, требует много времени: снятие оттиска, получение модели, определение площади, вычисление индекса. Кроме того, нужны материалы для получения оттиска и отливки модели. Это затрудняет ее широкое применение в здравоохранении, в практике терапевтической стоматологии (особенно необходимость получения оттисков). Вместе с тем высокая точность исследования позволяет рекомендовать ее для научно-исследовательских целей, а также для решения спорных и конфликтных ситуаций. В ортопедической стоматологии методика ИРОПЗ, безусловно, имеет право на жизнь, в первую очередь в качестве диагностической модели для оценки стоматологического статуса.
Ради более широкого использования методики ИРОПЗ для различных клинических случаев и решения конкретных научно-исследовательских и практических задач потребовались ее дальнейшая разработка и совершенствование.
В.А. Клемин, А.В. Борисенко и И.В. Ищенко предложили, усовершенствовали и апробировали оригинальные методики определения ИРОПЗ, позволяющие повысить точность и упростить процедуру:
• определение индекса с помощью прозрачной пластинки и стандартной миллиметровой бумаги;
• определение индекса по модели с помощью прозрачной пластинки с миллиметровой сеткой;
• определение индекса по оттиску;
• определение индекса по отпечатку из невулканизированного каучука или силикона;
• визуальное определение индекса;
• вычисление индекса по анатомическим образованиям на окклюзионной поверхности;
• определение индекса с помощью стоматологического зеркала;
• определение индекса с помощью градуированного стоматологического зеркала;
• определение индекса по внутриротовой фотографии;
• определение индекса с помощью компьютерных технологий.
Возможно, со временем появятся новые идеи, поскольку потенциал усовершенствования этой методики пока, безусловно, не исчерпан.
В зависимости от места проведения манипуляций при выполнении исследования и их вида следует различать прямые и непрямые (косвенные) методы ИРОПЗ.
Прямой метод заключается в определении индекса или показателей для его вычисления непосредственно в полости рта.
Непрямой метод предусматривает снятие оттиска с исследуемого зуба или получение его оптического изображения, после чего дальнейшее определение индекса проводят вне полости рта.
Прямые методы определения ИРОПЗ предпочтительны в практических стоматологических учреждениях, а непрямые - там, где это будет целесообразно по клиническим, экономическим и экспертным условиям. По мере усовершенствования методики вычисления ИРОПЗ ее неизмеримые достоинства будут реализованы в различных областях стоматологии, как практической, так и научно-исследовательской.
В кариозных полостях I класса при значении ИРОПЗ 0,2-0,6 рекомендуют пломбировать зубы (реставрация) современными пломбировочными материалами (композитами, амальгамой) или устанавливать вкладки «Inlay». Если значения ИРОПЗ выше (0,6-0,7), применение одних только пломбировочных материалов оставляет риск последующего отлома тонких стенок кариозной полости (особенно при пломбировании кариозных полостей в премолярах). Во избежание подобного осложнения нужно (после предварительной препаровки) формировать пломбы с перекрытием тонких стенок кариозной полости пломбировочным материалом. При использовании вкладок предпочтение следует отдать вкладкам «unlay». Если же применяются менее прочные пломбировочные материалы, то после пломбирования кариозной полости необходимо изготовить искусственную коронку.
В кариозных полостях II класса возможности для удержания пломбы значительно хуже. При значениях ИРОПЗ 0,5-0,6 целесообразно перекрытие ослабленных стенок пломбировочным материалом или вкладкой. Для лучшей фиксации нужно сформировать дополнительную полость (площадку). Если значения ИРОПЗ составляют 0,7-0,8, выходом из положения может быть обязательное перекрытие жевательной поверхности пломбировочным материалом или вкладкой «unlay». Более целесообразным представляется установка искусственных коронок.
Планируя объем стоматологической помощи и выбирая метод восстановления целостности коронки зуба, нужно учитывать и ряд других показателей. Их, наверное, следует рассматривать как методы, альтернативные определению ИРОПЗ, или как дополнение (поскольку ИРОПЗ точнее по сравнению с описанным ниже).
Величину дефекта в боковых зубах можно оценивать по межбугорковой дистанции. Этот показатель широко используют для обоснования выбора современных пломбировочных материалов. В инструкциях, прилагаемых к ним, даны показания к их применению. Так, компомеры не рекомендуют в боковых зубах, если величина полостей I и II класса более 2/3 межбугорковой дистанции. Учитывая, что современные компомеры имеют практически ту же прочность, что и композиты, это правило распространяется и на них.
В кариозных полостях II класса возможности для удержания пломбы значительно хуже. При значениях ИРОПЗ 0,5-0,6 целесообразно перекрытие ослабленных стенок пломбировочным материалом или вкладкой. Для лучшей фиксации нужно сформировать дополнительную полость (площадку). Если значения ИРОПЗ составляют 0,7-0,8, выходом из положения может быть обязательное перекрытие жевательной поверхности пломбировочным материалом или вкладкой «unlay». Более целесообразным представляется установка искусственных коронок.
Планируя объем стоматологической помощи и выбирая метод восстановления целостности коронки зуба, нужно учитывать и ряд других показателей. Их, наверное, следует рассматривать как методы, альтернативные определению ИРОПЗ, или как дополнение (поскольку ИРОПЗ точнее по сравнению с описанным ниже).
Величину дефекта в боковых зубах можно оценивать по межбугорковой дистанции. Этот показатель широко используют для обоснования выбора современных пломбировочных материалов. В инструкциях, прилагаемых к ним, даны показания к их применению. Так, компомеры не рекомендуют в боковых зубах, если величина полостей I и II класса более 2/3 межбугорковой дистанции. Учитывая, что современные компомеры имеют практически ту же прочность, что и композиты, это правило распространяется и на них.
Г.И. Рогожников (1991) предложил выбирать конструкции восстановительной вкладки с учетом степени потери твердых тканей зуба и топографии дефекта. На основании результатов антропометрических измерений он установил, что степень разрушения твердых тканей коронки первого моляра зависит от топографии дефекта.
Это позволяет выбрать оптимальный вариант конструкций вкладок и, следовательно, наиболее полноценно заместить дефект и восстановить анатомическую форму коронки. Благодаря этому обеспечивается механическая прочность оставшейся части зуба, улучшается фиксация вкладки и распределение жевательной нагрузки становится более равномерным. Г.И. Рогожников различал пять степеней разрушения коронки зуба в зависимости от количества пораженных ее поверхностей: I - убыль тканей составляет до 20%, а V - полное разрушение коронки и потеря до 100% твердых тканей зуба.
Предложенная градация степени потери твердых тканей зуба имеет не только теоретическое значение, но и практическое. Она помогает определить тактику лечения каждого случая и выбрать восстановительную конструкцию (вкладки).
• Если потеря твердых тканей зуба соответствует I степени, дефект может быть замещен пломбой или вкладкой, а фиксацию можно обеспечить за счет создания дополнительных ретенционных пунктов в виде площадок, щелей и искусственных микроканалов.
• Для II степени характерно поражение двух поверхностей зуба с потерей 20-40% твердых тканей. В данном случае конструкция вкладки определяется локализацией полости, а ретенционные пункты создают в зависимости от класса полости. В зубах с живой пульпой используют те же ретенционные пункты, что и при I степени потери твердых тканей зуба. В депульпированных зубах для фиксации вкладки может послужить зубной канал одного из корней зуба.
• При III степени убыль твердых тканей составляет 40-60%, коронка зуба значительно ослаблена и не может полноценно противостоять механическим нагрузкам. Здесь наряду с замещением дефекта коронки зуба необходимо укрепить оставшиеся ослабленные стенки коронки зуба с помощью полукольца, которое к тому же значительно улучшает фиксацию вкладки, исключая вывихивающий момент. Эффективны и колпачково-окклюзионные вкладки со штифтом или без него.
• Для IV степени характерно разрушение 60-80% всех четырех поверхностей коронки зуба. Для обеспечения рационального лечения врачу нужно решить три задачи: восстановить анатомическую форму коронки зуба, осуществить хорошую фиксацию вкладки и укрепить оставшуюся стенку коронки зуба. С этой целью используют штифтовую фиксацию вкладки, полукольца для укрепления стенки и монолитную замещающую часть конструкции для восстановления формы коронки зуба. Конструкция обязательно должна быть цельнолитой.
• При V степени отмечают тотальное (от 80 до 100%) разрушение коронки зуба.
В этом случае автор предлагает проводить ортопедическое лечение в два этапа. На первом этапе необходимо выполнить рассечение корней по линии бифуркации, т.е. премоляризацию. На втором этапе нужно восстановить анатомическую форму коронки первого постоянного моляра с участием двух премоляров, выполненных в виде монолитных вкладок со штифтом.
Основной недостаток классификации, предложенной Г.И. Рогожниковым, заключается в том, что при оценке не учитывается площадь разрушения пораженных поверхностей зуба, а для восстановления коронки зуба рекомендуют сложные конструкции. Классификация нацелена на применение вкладок различной конструкции (расширенные показания) и пломб, исключая выбор других вспомогательных конструкций. Фактически рассматривается объем разрушения твердых тканей зубов, хотя внимание на этом не акцентировано.
Показатели объемного разрушения зуба во многом определяют вид восстановительной конструкции, особенно в случае применения композиционных материалов. Эти показатели существенны в плане соответствия коэффициентов температурного расширения твердых тканей и восстановительной конструкции.
Для восстановления зубов чаще всего применяют композиционные материалы. Здесь очень важно определить объем дефекта. Это обусловливает конструктивные особенности пломб, создаваемых с учетом законов термодинамики. Они должны обеспечивать необходимые механические свойства пломб в течение длительного периода эксплуатации. В технике рассматривают надежность конструкции на определенный срок. Композиционная конструкция, возникающая при восстановлении целостности зуба, создает синтез «зуб-пломба», «зуб-вкладка», «зуб-полукоронка» и т.д. Объемное соотношение определяет надежность каждой конструкции. Это служит фактическим показанием к применению зубной конструкции.
И.В. Янишен (1997) под руководством проф. В.П. Голика предложил для обоснования выбора замещения твердых тканей зубов использовать показатель объемного разрушения тканей зуба (ПОРТЗ), который вычисляют по формуле:
ПОРТЗ = V1/V2
Где V1 – объем дефекта твердых тканей зуба, V2 – объем коронки зуба
V=πxrx2h
Оценка степени разрушения ПОРТЗ помогает выбрать метод лечения (пломбу, вкладку, штифтовой зуб и искусственную коронку), помогающий избежать дальнейшего разрушения коронки и удаления зубов. Для выбора метода возмещения дефектов твердых тканей зуба степень ПОРТЗ учитывают следующим образом. Дефект I степени (ПОРТЗ до 0,2) в основном замещают пломбой; дефект II степени (ПОРТЗ = 0,2-0,55) - пломбой и вкладкой (в зависимости от класса полости); при III степени (0,55-0,75) целесообразно применять искусственные коронки; для дефектов IV степени (0,75-1,0) рекомендуют различные модификации штифтовых зубов или культевые коронки.