ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.04.2019
Просмотров: 3521
Скачиваний: 2
Утром пациенту вводят дуоденальный зонд. Дуоденальный зонд пред-
ставляет собой резиновую трубку диаметром 3–5 мм и длиной около 1,5 м,
имеющую на конце металлическую оливу с отверстиями, сообщающимися
с просветом зонда. На зонде на расстоянии 45, 70 и 80 см от оливы имеют-
ся отметки. Техника введения зонда аналогичная таковой при желудочном
зондировании. После того, как зонд достиг желудка (ориентиром служит
первая метка на расстоянии 45 см от оливы), больной ложится на спину,
слегка наклонившись вправо, или (что лучше) ходит медленно по комнате
и постепенно заглатывает зонд до метки 70 см (вход в привратник). Затем
его укладывают на правый бок и ожидают прохождения зонда в двенадца-
типерстную кишку. О правильном положении зонда можно судить по ха-
рактеру вытекающей из зонда жидкости (если олива находится в двена-
дцатиперстной кишке, то вытекает светло-желтая желчь щелочной реак-
ции). Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно вдуть
шприцем воздух в зонд. Если он находится в желудке, больной ощущает
введение воздуха и слышно клокотание; в двенадцатиперстной кишке воз-
дух не вызывает ни подобного ощущения, ни звуков. Наиболее точно ме-
стоположение оливы определяется с помощью рентгеноскопии. Лишь, по-
сле того, как подтверждено нахождение оливы в двенадцатиперстной
кишке, проводят дальнейшее исследование.
Этапы желчевыделения
Этап I — этап базальной секреции желчи. В ответ на раздражение
стенки двенадцатиперстной кишки зондом начинается выделение про-
зрачной светло-желтой желчи. Этот этап характеризует динамику выделения
желчи из желчных путей, секреторное давление в печени вне пищеварения, а
также функциональное состояние сфинктера Одди. В норме продолжитель-
ность этапа 20–40 минут. За это время выделяется 15–45 мл желчи.
После окончания выделения желчи в двенадцатиперстную кишку че-
рез дуоденальный зонд медленно (в течение 7 мин) вводят какой-либо
стимулятор желчного пузыря (50 мл 33 % раствора сульфата магния, 50 мл
10 % раствора пептона, 50 мл 40 % раствора глюкозы, 50 мл 40 % раствора
ксилита, 20 мл оливкового масла, 30 мл подсолнечного масла) и на 3 мин
пережимают зонд. После чего его освобождают. При этом, обычно, выде-
ляется несколько миллилитров введенного стимулятора.
Этап II — этап латентного желчевыделения. На этом этапе желчь не
выделяется вследствие возникшего под влиянием стимулятора спазма
сфинктера Одди. Информация на этом этапе свидетельствует о давлении
желчи в билиарном тракте, готовности желчного пузыря к опорожнению и
его тонусе. О гиперкинезии желчного пузыря или о гипотонусе сфинктера
Одди можно говорить тогда, когда в пробирку поступает пузырная желчь
(окрашенная в сине-зеленый цвет) сразу же или на протяжении 2 минут
после освобождения дуоденального зонда. Отсутствие выделения желчи
91
(пузырной или печеночной) в течение 6 мин указывает на гипертонус
сфинктера Одди или на возможное механическое препятствие в дистальном
отделе общего желчного протока. Для уточнения причины, через зонд вво-
дят 10 мл теплого 1 % раствора новокаина. Появление и прерывистое выде-
ление желчи говорит о спазме сфинктера Одди. Если после введения ново-
каина желчь не выделяется в течение 15–20 мин, больному дают 1 таблетку
нитроглицерина под язык. При отсутствии эффекта повторно вводят холе-
кинетик (см. стимуляторы желчного пузыря). Если и после этого нет жел-
чеотделения, следует думать о механическом препятствии в общем желч-
ном протоке. В норме продолжительность этого этапа — 2–6 мин.
Этап III — этап сфинктера Люткенса и общего желчного протока —
также относится к латентному периоду желчеотделения. Этот этап начинается
с момента открытия сфинктера Одди и характеризуется выделением желчи из
общего желчного протока. Заканчивается III этап появлением пузырной жел-
чи. Отсутствие выделения пузырной желчи в течение 6 мин указывает на ги-
пертонус сфинктера Люткенса либо на гипокинезию желчного пузыря. О ги-
по- или гиперкинезии желчного пузыря можно судить только после сопостав-
ления данных III и IV этапов. У здоровых лиц III этап длится 2–4 мин, за это
время выделяется 3–5 мл желчи из общего желчного протока.
Желчь, выделившаяся в течение I, II, III этапов составляет классиче-
скую порцию А желчи.
Этап IV — этап желчного пузыря — свидетельствует о напряжении
секреции пузырной желчи, величина которой характеризует эвакуаторную
функцию желчного пузыря и позволяет точно определить гипо-, акинети-
ческую или гиперкинетическую его дисфункции. Опорожнение желчного
пузыря вначале интенсивное — до 4 мл в 1 мин, затем постепенно умень-
шается. Прерывистое выделение пузырной желчи говорит о диссинергиз-
ме сфинктеров Люткенса и Одди. Продолжительность этого этапа в норме
составляет 20–40 мин, за этот период выделяется 30–60 мл сине-зеленой
пузырной желчи. Если пузырная желчь выделяется более 40 мин и (или)
объем ее превышает 60 мл — это свидетельствует о гипокинезии желчного
пузыря. В случае прекращения отделения желчи в течение 10–15 мин и вы-
делении менее 30 мл желчи речь идет о гиперкинезии желчного пузыря. Ес-
ли пузырная желчь вообще не выделяется — желчный пузырь заблокирован.
Полученная на этом этапе желчь составляет порцию В.
Этап V — этап внешней секреции печени — начинается с момента
начала выделения золотистой печеночной желчи. Этап характеризует
внешнесекреторную функцию печени и определяет секреторное давление
печеночной желчи после введения стимулятора (фаза пищеварения). Пер-
вые 15 мин отделение желчи идет интенсивно (1 мл и более в 1 мин), за-
тем медленнее (0,5–1мл в 1 мин).
Обычно печеночная желчь выделяется непрерывно. Прерывистое ее
выделение указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди. Це-
92
лесообразно собирать желчь на этом этапе (порция С) в течение 1 часа,
наблюдая и изучая динамику ее секреции. В норме за 20–30 мин выделя-
ется 15–20 мл желчи.
Этап VI — этап остаточной пузырной желчи. Если на основании
изучения динамики отделения желчи на предыдущих этапах можно запо-
дозрить гипокинезию желчного пузыря, то через дуоденальный зонд вво-
дят дополнительно 30 мл жидкого растительного масла. Выделение на
этом этапе сине-зеленой пузырной желчи в объеме более 20 мл говорит в
пользу гипокинезии желчного пузыря.
На этом дуоденальное зондирование заканчивается. Все порции желчи
немедленно доставляют в лабораторию для исследования в теплом виде. Ма-
териал для цитологического исследования можно сохранять в течение 1–2 ча-
сов, прибавив к нему 1/3 объема 10 % раствора нейтрального формалина.
Введение газоотводной трубки
Газоотводную трубку используют с целью выведения газов из ки-
шечника при метеоризме.
Метеоризм (греч. «meteorismos» — поднятие вверх) — вздутие живо-
та в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте.
Газоотводная трубка представляет собой резиновую трубку длиной 40 см
с внутренним диаметром просвета 5–10 мм. Наружный конец трубки слегка
расширен, внутренний (который вводят в анальное отверстие) — закруглен.
На закругленном конце трубки на боковой стенке имеются два отверстия.
Показания: метеоризм, атония кишечника.
Необходимое оснащение: стерильная газоотводная трубка, шпатель,
вазелин, лоток, судно, клеенка, пеленка, салфетки, перчатки, емкость с де-
зинфицирующим раствором.
Порядок выполнения процедуры:
1. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом теп-
лой проточной водой, надеть маску, перчатки.
2. Попросить пациента лечь на левый бок ближе к краю кровати и
подтянуть ноги к животу.
3. Подложить под ягодицы больного клеёнку, сверху клеенки посте-
лить пеленку.
4. Поставить на стул рядом с больным судно, заполненное на треть водой.
5. Смазать вазелином закруглённый конец трубки на протяжении 20–
30 см, пользуясь шпателем.
6. Перегнуть трубку посередине, зажав свободный конец безымянным
пальцем и мизинцем правой руки и захватив закруглённый конец как пи-
шущую ручку.
7. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягоди-
цы, а правой рукой легкими вращательными движениями осторожно вве-
сти в анальное отверстие газоотводную трубку на глубину 20–30 см.
93
8. Опустить свободный конец трубки в судно, накрыть больного одеялом.
9. Через час осторожно извлечь газоотводную трубку из анального
отверстия.
10. Поместить газоотводную трубку в емкость с дезинфицирующим
раствором.
11. Провести туалет анального отверстия (протереть влажной салфеткой).
12. Снять перчатки, маску, вымыть руки.
Клизмы, их виды, абсолютные противопоказания
для постановки всех видов клизм
Клизма (греч. «klysma» — промывание) — процедура введения в
прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагностической це-
лью.
К лечебным относятся следующие клизмы.
Очистительная клизма: ее назначают при запорах (очищение нижне-
го отдела кишечника от каловых масс и газов), по показаниям — перед
операцией и для подготовки к рентгенологическому и ультразвуковому
исследованию органов брюшной полости.
Сифонная клизма: ее применяют в случае неэффективности очисти-
тельной клизмы, а также при необходимости многократного промывания
толстой кишки.
Послабляющая клизма: ее назначают как вспомогательное очисти-
тельное средство при запорах с формированием плотных каловых масс. В
зависимости от вида вводимого препарата различают гипертонические,
масляные и эмульсионные послабляющие клизмы.
Лекарственная клизма: ее назначают с целью введения через прямую
кишку лекарственных средств местного и общего действия.
Питательная клизма: ее применяют для введения в организм водных,
солевых растворов и глюкозы. Другие питательные вещества с помощью
клизмы не вводят, так как в прямой и сигмовидной кишке не происходят
переваривание и всасывание белков, жиров и витаминов.
В последнее время в практической медицине лекарственные и пита-
тельные клизмы используются крайне редко.
Диагностическую клизму (контрастную) используют для опреде-
ления емкости толстой кишки и введения в кишечник рентгеноконтраст-
ного препарата (взвеси сульфата бария) при некоторых методах рентгено-
логического исследования. Наиболее информативна контрастная клизма с
двойным контрастированием — введением небольшого количества взвеси
сульфата бария и последующим раздуванием кишки воздухом. Эту клизму
применяют для диагностики болезней толстой кишки (рака, полипов, ди-
вертикулеза, неспецифического язвенного колита и др.).
Показания для диагностической клизмы при неспецифическом язвен-
ном колите должны быть тщательно взвешены, поскольку она может вы-
94
звать обострение процесса.
Различают также понятия «микроклизма» (при которой вводят не-
большое количество жидкости — от 50 до 200 мл) и «макроклизма»
(вводят от 1,5 до 12 л жидкости).
Применяют два способа введения жидкости в прямую кишку:
― гидравлический (например, при постановке очистительной клиз-
мы) — жидкость поступает из резервуара, расположенного выше уровня
тела пациента;
― нагнетательный (например, при постановке масляной клизмы) —
жидкость вводят в кишечник специальным резиновым баллоном (грушей)
емкостью 200–250 мл, шприцем Жане или с помощью сложного нагнета-
тельного прибора «Colongidromat».
Абсолютные противопоказания для всех видов клизм: желудочно-
кишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке,
острые воспалительные или язвенно-воспалительные процессы в области
заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый
аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеваре-
ния, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.
Очистительная клизма. Показания, техника постановки
Цели:
― очистительная — опорожнение нижнего отдела толстой кишки пу-
тем разрыхления каловых масс и усиления перистальтики;
― диагностическая — как этап подготовки к операциям, родам и ин-
струментальным методам исследования органов брюшной полости;
― лечебная — как этап подготовки к проведению лекарственных клизм.
Показания: запоры, отравления, уремия, клизмы перед операциями
или родами, для подготовки к рентгенологическому, эндоскопическому
или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости перед по-
становкой лекарственной клизмы.
Противопоказания: общие (см. выше — абсолютные противопока-
зания для всех видов клизм).
Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор
(прибор для очистительной клизмы), состоящий из следующих элементов.
1. Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд
емкостью до 2 л).
2. Толстостенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см, длиной
1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.
3. Соединительная трубка с краном (вентилем) для регуляции тока
жидкости.
4. Наконечник стеклянный, эбонитовый или резиновый.
Необходимое оснащение: теплая вода в объеме 1–2 л, прибор для
95