Файл: Часть V Гельминтозы.doc

Патогенез. Острицы наносят механические повреждения слизистой кишечника, вызывают точечные кровоизлияния, мелкие эрозии, усиление сосудистого рисунка. Иногда они внедряются в стенку кишечника вплоть до мышечного слоя, образуя гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток и эозинофилов. Раздражение нервных окончаний перианальной области в результате механического воздействия остриц и химического действия их секрета, приводит к выраженному зуду и расчесам. Продукты обмена веществ паразитов вызывают сенсибилизацию организма с развитием аллергии. Мигрируя в половые органы девочек острицы могут вызывать вагинит, эндометрит, сальпингит.

Симптомы и течение. Наиболее частым симптомом энтеробиоза является зуд в перианальной области. При легкой форме заболевания на протяжении 1–3 суток в ночное время у больного возникает незначительный зуд, который затем самопроизвольно исчезает, но через 2–3 недели может появляться вновь в результате реинвазии. При наличии в кишечнике больного большого количества остриц зуд становится постоянным, мучительным. Расчесывание больным окружности заднего прохода приводит к ссадинам, вторичной бактериальной инфекции кожи, возникновению дерматитов, что отягощает течение болезни. У некоторых больных возникают кишечные расстройства – боли и урчание в животе, метеоризм, тошнота, рвота, учащенный кашицеобразный стул, иногда с примесью слизи, реже с примесью крови, тенезмы.

При тяжелом, длительном течении инвазии возникают головные боли, головокружения, бессонница, повышенная умственная и физическая утомляемость, иногда выраженные симптомы психастении и неврастении; дети становятся раздражительными, капризными, жалуются на плохой сон; могут наблюдаться обмороки, эпилептиформные припадки, ночной энурез.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются: энтеробиозные тифлиты, аппендициты, обусловленные сочетанием инвазии острицами и вторичной бактериальной инфекцией; энтеробиозный эндометрит и раздражение тазовой брюшины в результате миграции самок остриц через половые пути; пиодермия, сфинктерит, парапроктит (редко).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Наиболее характерный симптом энтеробиоза – перианальный зуд, который, однако, наблюдается и при ряде других болезней – проктитах и сфинктеритах разной этиологии, геморрое, раке кишечника, лимфогранулематозе, половом трихомониазе, поражениях печени и почек, кандидамикозе, нейродермите и пр. Поэтому диагноз может быть поставлен с полной достоверностью лишь при обнаружении у больного яиц остриц или самих гельминтов. Острицы откладывают яйца преимущественно в перианальной области и очень редко в кишечнике. Поэтому в кале обнаружить их обычно не удается. Для паразитологической диагностики энтеробиоза применяются специальные методы исследования: соскобы и смывы с перианальной области, снятие яиц липкой лентой и др. Яйца остриц нередко удается обнаружить и в соскобах из подногтевых пространств. Взрослых подвижных самок остриц часто можно заметить на поверхности свежевыделенных фекалий больного.

Лечение. При легких формах энтеробиоза излечения можно добиться предотвратив повторные заражения. Для этого на ночь ставят клизму. Клизмой из нижнего отдела толстых кишок вымываются самки остриц, что предупреждает зуд в перианальной области, расчесы и загрязнение тела, одежды и постельного белья больного яйцами гельминтов. Больной должен спать в плотно облегающих трусах, его нательное и постельное белье следует ежедневно проглаживать горячим утюгом.

При более тяжелых формах болезни прибегают к медикаментозному лечению в сочетании со строгим соблюдением гигиенического режима. Препаратом выбора при энтеробиозе является пирантел (комбантрин), который выпускается в виде памоата и эмбоната. Его назначают из расчета 10 мг/кг (максимальная доза 1 г), принимают препарат внутрь один раз в день (после завтрака).

Можно использовать также ряд других препаратов:

- левамизол (150 мг однократно); албендазол (0,4 г на прием однократно, через 14 дней лечение повторяют);

- мебендазол (синонимы – вермокс, антиокс) взрослым и детям старше 10 лет назначают однократно в дозе 100 мг. Препарат противопоказан при беременности. В случае высокой вероятности реинвазии мебендазол принимают повторно через 2-4 недели в той же дозе.

- пиперазин адипинат назначается в таких же дозах, что и при аскаридозе, в течение 5 дней с 7 дневными интервалами между курсами. Всего проводят 1-3 курса терапии. Для удаления остриц из прямой кишки между курсами лечения на ночь ставят клизму, состоящую из 1-3 стаканов воды с добавлением на каждый стакан 1/2 чайной ложки натрия гидрокарбоната.

- пирвиния эмбонат принимается однократно из расчета 5 мг/кг массы тела после завтрака и запивается водой, чаем или фруктовым соком. Во время лечения не требуется назначения особой диеты или слабительных средств. В случае возникновения диареи или рвоты необходимо назначать препарат повторно, чтобы обеспечить необходимый антигельминтный эффект. При необходимости курс лечения повторяют через 6-8 недель.

Условием успешной дегельминтизации является одновременное лечение всех членов семьи или коллектива, в сочетании с мероприятиями по предупреждению повторных заражений.

При тяжелых формах энтеробиоза совместно с дегельминтизацией проводится симптоматическая и патогенетическая терапия. Против зуда внутрь назначают антигистаминные препараты и смазывают перианальную область мазью, содержащей 5% анестезина. Для лечения энтеробиозных проктосигмоидитов и сфинктеритов применяются клизмы с винилином (бальзам Шостаковского).

Прогноз при неосложненном энтеробиозе благоприятный.

Диспансерное наблюдение за переболевшими продолжается 2 месяца. Эффективность проведенного лечения определяется в течение 3-х недель, начиная с 14 дня после окончания лечения.

Профилактика и мероприятия в очаге во многом сходны с таковыми при гименолепидозе. Тщательное проведение санитарно-гигиенических мероприятий приводит к ликвидации энтеробиоза. Необходимо своевременно выявлять и лечить больных, строго следить за чистотой рук, жилища, служебных помещений, особенно в детских учреждениях. Весь обслуживающий персонал детских учреждений периодически обследуется на энтеробиоз.

ТРИХИНЕЛЛЕЗ

(Синонимы: трихиноз; trichinellosis, trichiniasis —англ., Trichinose —нем.).

Трихинеллез (Trichinellosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личинками трихинелл и характеризующийся острым течением, лихорадкой, выраженными аллергическими проявлениями и поражением поперечно-полосатой мускулатуры.

Этиология. Основным возбудителем трихинеллез человека служит Trichinella spiralis (Owen, 1835), относящаяся к отряду Trichocephalida Spassky, 1953, семейству Trichinellidae Ward, 1907. Реже человек заражается T. nativa и T. nelsoni, которые циркулируют в основном в природных очагах трихинеллеза среди диких животных..

Длина самки Trichinella spiralis 2,2-4,4мм, самцов - 1–2 мм; диаметр гельминтов менее 0,5 мм, их цилиндрическое тело покрыто прозрачной кутикулой, которая имеет кольчатую структуру.

Цикл развития трихинелл совершается в одном и том же организме, который играет для них роль сначала окончательного, а затем промежуточного хозяина.

В половозрелой стадии трихинеллы обитают в тонком и начальном отделе толстого кишечника у обширного круга млекопитающих животных и у человека. Они располагаются между ворсинками слизистой оболочки, проникая в них своим передним концом. Питаются трихинеллы содержимым кишечника хозяина. В отличии от других нематод трихинеллы живородящи. Длительность кишечной стадии у человека составляет 6 – 8 недель. За это время самка трихинеллы откладывает от 200 до 2000 мелких, длиной 100 мкм живых личинок.

Через слизистую оболочку кишечника личинки проникают в лимфатическую, а затем и кровеносную систему и током крови разносятся по всему организму хозяина, но дальнейшее их развитие возможно лишь в поперечнополосатой скелетной мускулатуре. Трихинеллы чаще всего поражают наиболее активно работающие мышцы, обильно снабжаемые кровью, насыщенной кислородом: ножки диафрагмы, межреберные и мышцы брюшного пресса, язык, мышцы гортани и жевательные мышцы. На 5- 8 день после инвазии личинки начинают проникать через сарколемму в мышечные волокна. К 18 – 20 дню после отрождения личинки увеличиваются до 0,8 мм, начинают свертываться спиралью и становится инвазионными. Вокруг личинки образуется капсула, которая становится заметной с 21 – 30 дня после инвазии. Она имеет размеры 0,4×0,26 мм и по форме напоминает лимон. Образованием капсулы, содержащей инвазионную личинку, цикл развития паразита заканчивается.

С шестого месяца после инвазии начинается процесс обызвествления капсул, который заканчивается в среднем спустя два года после инвазии. В обызвествленных капсулах многие личинки погибают, но некоторые сохраняют жизнеспособность в течение 25 лет и более.

Если мясо с инвазионными личинками будет проглочено одним из многочисленных хозяев трихин (человек, свинья, крыса и др.), личинки освобождаются от капсул и, проходя линьку, в течение 1 – 1,5 суток превращаются во взрослых, половозрелых трихин, которые после копуляции уже через 3 суток начинают отрождать личинок.

Эпидемиология. Источник инвазии дикие и домашние животные. Основным путем заражения является недостаточно термически обработанное мясо домашних и диких животных, содержащее живые инкапсулированные личинки трихинелл. Личинки устойчивы к солению, копчению, замораживанию и погибают только при длительном нагревании при температуре выше 80⁰ С.

Природные очаги трихинеллеза встречаются на всех широтах земного шара и на всех обитаемых континентах, кроме Австралии. Хозяевами трихинелл служат преимущественно хищные млекопитающие, а также ластоногие, грызуны, некоторые насекомоядные, домашние и дикие свиньи. Установлено существование двух типов очагов трихинеллеза: природных и синантропных. Природные очаги трихинеллеза первичны по своему происхождению. Среди домашних животных и синантропных грызунов возникают и поддерживаются синантропные очаги инвазии. Человек не участвует в циркуляции трихинелл, так как после заражения становится эпидемиологическим тупиком инвазии.

Наиболее стойкие синантропные очаги трихинеллеза известны в некоторых районах свиноводства в Краснодарском крае, Северной Осетии, Московской, Калининградской, Мурманской областях, Красноярском и Приморском краях. На сопредельной с Россией территориях такие очаги существуют в Белоруссии, Литве, в правобережных областях Украины. В этих очагах ежегодно отмечаются спорадические случаи трихинеллеза, а иногда и локальные, в основном семейные вспышки. Природные очаги, где заболеваемость людей чаще связана с употреблением мяса диких животных (медведей, кабанов) существуют на территориях Камчатской, Магаданской областях, в республике Саха-Якутия, в Хабаровском и Красноярском крае. На Северном Кавказе встречаются смешанные синантропно-природные очаги, где возбудитель активно циркулирует между домашними и дикими животными.

Патогенез. Продукты метаболизма личинок трихинелл обладают сенсибилизирующими и токсическими свойствами, что приводит к развитию катарально–геморрагического воспаления в стенке кишечника и общим аллергическим реакциям организма.

Продукты распада погибших личинок, метаболиты живых особей являются высокоиммуногенными, что обусловливает развитие выраженных аллергических иммунопатологических реакций, приводящих к значительным нарушениям функций органов и систем.

При массивной инвазии могут наблюдаться миокардит, миокардиодистрофия, васкулиты, менингоэнцефалит, пневмония.

Симптомы и течение. Выделяют атипичные (бессимптомная и абортивная) и типичные формы заболевания. В зависимости от выраженности клинических проявлений типичные формы могут протекать как легкие, среднетяжелые и тяжелые.

Инкубационный период при трихинеллезе чаще продолжается от 10 до 25 дней (минимально – 5–8 дней, максимально – 6 недель). Как правило, длительная инкубация наблюдается при легких формах трихинеллеза, при тяжелых формах сроки инкубации сокращаются.

У части больных на первой неделе заболевания появляются клинические симптомы, связанные с пребыванием паразитов в кишечнике. Наблюдаются тошнота, рвота, боли в животе, жидкий необильный стул до 3–5 раз в сутки без патологических примесей.

На второй неделе появляются и нарастают наиболее характерные проявления трихинеллеза, связанные с лимфогематогенной диссеминацией личинок. Ведущими симптомами в этот период являются лихорадка, боли в мышцах, отеки (периорбитальные, лица), стойкая головная боль, экзантема.

Лихорадка ремиттирующего, послабляющего или неправильного типа сохраняется от нескольких дней до нескольких недель, затем она сменяется длительным субфебрилитетом и сопровождается выраженной интоксикацией, головной болью, гиподинамией.

Мышечные боли наблюдаются у подавляющего числа больных. Сначала появляются боли в мышцах нижних конечностей, затем в других группах мышц - ягодичных, мышцах спины, живота, рук, шеи, жевательных, языка, глотки, глазных. При тяжелом течении трихинеллеза боли могут принимать генерализованный характер, развиваются миастения, контрактуры.

Параорбитальные отеки в сочетании с конъюнктивитом являются одним из постоянных признаков трихинеллеза, кроме того, у некоторых больных развивается выраженный отек лица, шеи, туловища, конечностей («одутловатка»). При легком и среднетяжелом течении болезни отеки появляются быстро и сохраняются 1–3 недели. При тяжелом трихинеллезе отеки развиваются медленнее, но сохраняются дольше и могут рецидивировать.

Экзантема чаще макуло–папулезная, в более тяжелых случаях, носит геморрагический характер, наблюдаются субконъюнктивальные и подногтевые кровоизлияния.

Для легкой формы трихинеллеза характерна непродолжительная лихорадка, слабовыраженные мышечные боли, отек век.

При среднетяжелой форме заболевания фебрильная лихорадка сохраняется до 2 недель, отмечаются умеренные боли в мышцах, отек лица, экзантема.

При тяжелой форме трихинеллеза инкубационный период сокращается до 7–12 дней, выражена интоксикация, длительно сохраняется высокая лихорадка, наблюдаются распространенные отеки, генерализованные мышечные боли, геморрагические высыпания на коже, часто развиваются осложнения.

При бессимптомной форме трихинеллеза клинические проявления отсутствуют, при абортивной форме они слабо выражены и быстро купируются.

Одним из специфических симптомов трихинеллеза является эозинофилия крови. Как правило отмечается прямая зависимость между числом эозинофилов и выраженностью других клинических проявлений. Клинически выраженное течение болезни сопровождается повышением эозинофилов в крови до 50–60% (максимально – до 90%) и лейкоцитозом до 20х10⁹/л. Крайне тяжелые формы заболевания протекают с гипоэозинофилией, а в терминальном периоде с анэозинофилией. Эозинофилия до 10–15% может сохраняться более 3 месяцев после выздоровления. Максимальных цифр она достигает при легком течении на 4–й неделе болезни, при среднетяжелом и тяжелом – на 3–й неделе. При биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия (гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия на фоне общей гипопротеинемии).