ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4615
Скачиваний: 1
*
ОСТРУЮ
СУБДУРАЛЬНУЮ
ГЕМАТОМУ
-
клинически
проявляется
в
течение
первых
трех
суток
,
является
одним
из
проявлений
тяжелой
травмы
мозга
.
Она
развивается
на
фоне
утраты
сознания
и
других
симптомов
массивного
поражения
мозга
,
в
связи
с
этим
светлый
промежуток
часто
не
выявляется
.
Летальность
достигает
40 - 50 %.
*
ПОДОСТРУЮ
СУБДУРАЛЬНУЮ
ГЕМАТОМУ
.
Развивается
в
течение
4 - 14
суток
после
травмы
,
обусловлена
менее
интенсивным
кровотечением
и
чаще
сопровождается
повреждениями
меньшей
степени
тяжести
.
Характерны
симптомы
нарастающего
сдавления
мозга
уже
в
тот
период
,
когда
острые
проявления
ЧМТ
начинают
стихать
,
сознание
больного
проясняется
и
начинают
исчезать
очаговые
симптомы
.
Прогноз
более
благоприятен
и
летальность
составляет
15 - 20 %.
ХРОНИЧЕСКУЮ
СУБДУРАЛЬНУЮ
ГЕМАТОМУ
.
Отличается
наличием
ограничительной
капсулы
,
определяющей
особенности
их
клинического
течения
.
Они
диагностируются
спустя
недели
,
месяцы
или
(
реже
)
годы
после
перенесенной
травмы
.
Нередко
они
возникают
после
легких
повреждений
,
которые
проходят
незаметно
для
больного
.
Чаще
встречаются
у
людей
пожилого
возраста
(60
лет
и
старше
).
Проявляются
головными
болями
,
психическими
нарушениями
,
проявляющимися
изменением
характера
,
нарушением
памяти
,
неадекватностью
поведения
.
Могут
выявляться
симптомы
локального
поражения
мозга
:
гемипарезы
,
афатические
нарушения
.
Характерно
волнообразное
течение
заболевания
.
ДИАГНОСТИКА
.
Компьютерная
и
магнитно
-
резонансная
томография
-
лучшие
методы
,
позволяющие
получить
полноценную
информацию
о
состоянии
мозга
(
наличие
очагов
ушиба
,
гематом
,
признаки
дислокации
мозга
и
др
.).
Не
утратила
своей
диагностической
ценности
краниография
,
которая
позволяет
выявлять
переломы
костей
черепа
,
металлические
инородные
тела
.
Важная
информация
может
быть
получена
с
помощью
эхоэнцефалографии
(
определения
смещения
срединного
эха
)
и
наложение
поисковых
трепанационных
отверстий
.
Определенное
значение
имеет
люмбальная
пункция
,
позволяющая
распознавать
субарахноидальные
кровоизлияния
и
судить
о
внутричерепной
гипертензии
.
123.
Переломы
костей
черепа
.
Диагностика
.
Лечение
.
Переломы
костей
черепа
целесообразно
подразделять
на
конвекситальные
и
базальные
,
при
этом
надо
помнить
,
что
при
тяжелой
черепно
-
мозговой
травме
трещины
,
начинающиеся
в
области
свода
черепа
,
могут
распространяться
и
на
его
основание
.
В
зависимости
от
характера
перелома
различают
трещины
,
оскольчатые
переломы
,
переломы
с
дефектом
кости
–
дырчатые
переломы
.
При
черепно
-
мозговой
травме
возможно
расхождение
швов
,
которое
по
существу
не
является
переломом
.
При
трещинах
свода
черепа
не
требуется
специального
лечения
.
В
течение
нескольких
недель
дефекты
в
области
трещины
заполняются
соединительной
,
а
позже
костной
тканью
.
При
оскольчатых
повреждениях
костей
показания
к
операции
возникают
,
если
имеется
деформация
черепа
со
смещением
осколков
в
его
полость
—
вдавленный
перелом
.
При
вдавленных
переломах
нередко
бывает
сопутствующее
повреждение
твердой
мозговой
оболочки
и
мозга
.
Операция
показана
практически
во
всех
случаях
,
даже
если
нет
неврологической
симптоматики
.
Для
устранения
вдавленного
перелома
делается
кожный
разрез
с
таким
расчетом
,
чтобы
широко
обнажить
место
перелома
и
сохранить
хорошее
кровоснабжение
костного
лоскута
.
Если
отломки
лежат
свободно
,
они
могут
быть
приподняты
с
помощью
элеватора
.
В
некоторых
случаях
рядом
с
местом
перелома
накладывается
фрезевое
отверстие
,
через
которое
может
быть
введен
подъемник
для
мобилизации
вдавленных
костных
отломков
.
При
разрыве
твердой
мозговой
оболочки
и
сопутствующем
повреждении
мозга
дефект
в
оболочке
расширяется
до
размеров
,
позволяющих
произвести
ревизию
мозга
.
Удаляются
сгустки
крови
,
мозговой
детрит
.
Осуществляется
тщательный
гемостаз
.
Если
мозг
не
выбухает
в
рану
,
твердая
мозговая
оболочка
должна
быть
зашита
наглухо
(
дефекты
в
ней
могут
быть
закрыты
с
помощью
апоневроза
).
Костные
фрагменты
укладываются
на
место
и
фиксируются
между
собой
и
к
краям
костного
дефекта
проволочными
(
или
прочными
лигатурными
)
швами
.
Если
в
связи
с
высоким
внутричерепным
давлением
мозг
начинает
пролабировать
в
рану
,
зашить
твердую
мозговую
оболочку
не
представляется
возможным
.
В
этих
случаях
целесообразно
произвести
ее
пластику
,
используя
надкостнично
-
апоневротический
лоскут
,
широкую
фасцию
бедра
или
искусственные
заменители
твердой
мозговой
оболочки
.
Костные
фрагменты
удаляются
Для
предупреждения
возможной
ликвореи
мягкие
ткани
необходимо
послойно
тщательно
зашить
.
При
загрязнении
раны
целесообразно
удалить
костные
отломки
из
-
за
опасности
остеомиелита
и
через
несколько
месяцев
произвести
краниопластику
.
При
застарелых
вдавленных
переломах
устранить
деформацию
черепа
описанным
способом
бывает
невозможно
из
-
за
прочного
срастания
отломков
между
собой
и
с
краями
костного
дефекта
.
В
этих
случаях
целесообразно
произвести
костно
-
пластическую
трепанацию
по
краю
перелома
,
разъединить
отломки
,
придать
им
нормальное
положение
и
затем
жестко
фиксировать
костными
швами
Переломы
костей
основания
черепа
.
Переломы
костей
основания
черепа
,
как
было
отмечено
ранее
,
обычно
сопровождаются
явлениями
ушиба
базальных
отделов
мозга
,
ствола
,
симптомами
поражения
черепных
нервов
.
Переломы
основания
черепа
обычно
имеют
вид
трещин
,
нередко
проходящих
через
придаточные
пазухи
носа
,
турецкое
седло
,
пирамиду
височной
кости
.
Если
одновременно
с
костью
повреждаются
оболочка
и
слизистая
оболочка
придаточных
пазух
,
то
появляется
опасность
инфицирования
мозга
,
поскольку
возникает
сообщение
между
ликворными
пространствами
и
придаточными
воздухоносными
областями
(
такие
повреждения
расцениваются
как
проникающие
)
Клинические
проявления
.
Картина
перелома
костей
основания
черепа
включает
общемозговые
симптомы
,
признаки
стволовых
нарушений
,
поражения
черепных
нервов
,
кровотечение
и
ликворею
из
ушей
,
носа
,
рта
,
носоглотки
,
а
также
оболочечные
симптомы
.
Часто
наблюдается
кровотечение
из
наружного
слухового
прохода
(
при
переломе
пирамиды
височной
кости
в
сочетании
с
разрывом
барабанной
перепонки
),
носа
(
при
переломе
решетчатой
кости
),
рта
и
носоглотки
(
при
переломе
клиновидной
кости
).
Ликворея
или
истечение
крови
,
содержащей
цереброспинальную
жидкость
,
указывает
на
наличие
,
помимо
разрывов
слизистых
оболочек
и
перелома
костей
основания
черепа
,
повреждения
твердой
мозговой
оболочки
.
Кровотечение
из
носа
и
ушей
приобретает
диагностическое
значение
лишь
в
тех
случаях
,
когда
оно
сочетается
с
неврологическими
симптомами
и
если
удается
исключить
как
причинный
фактор
разрыв
слизистых
оболочек
во
время
ушиба
или
барабанной
перепонки
под
воздействием
взрывной
волны
.
Такие
кровотечения
незначительны
и
легко
останавливаются
.
Обильные
и
длительные
кровотечения
обычно
указывают
на
наличие
перелома
.
При
переломах
в
области
передней
черепной
ямки
нередко
возникают
кровоподтеки
в
веках
и
окологлазничной
клетчатке
(«
очки
»).
Это
может
быть
и
синяк
при
местном
ушибе
мягких
тканей
.
Типичен
для
перелома
костей
основания
черепа
выраженный
и
симметричный
характер
кровоподтеков
в
виде
«
очков
»,
иногда
с
поздним
их
развитием
и
экзофтальмом
.
При
переломах
в
области
средней
черепной
ямки
возможно
образование
под
височной
мышцей
гематомы
,
определяемой
при
пальпации
в
виде
тестоватой
опухоли
.
Кровоподтек
в
области
сосцевидного
отростка
может
возникнуть
при
переломах
в
области
задней
черепной
ямки
.
Особенностью
клинических
проявлений
переломов
основания
черепа
служит
поражение
черепных
нервов
.
Чаще
возникает
поражение
лицевого
и
слухового
нервов
,
реже
–
глазодвигательного
,
отводящего
и
блокового
,
а
также
обонятельного
,
зрительного
и
тройничного
.
В
редких
случаях
при
переломах
в
области
задней
черепной
ямки
наблюдается
повреждение
корешков
языкоглоточного
,
блуждающего
и
подъязычного
нервов
.
Наиболее
частым
сочетанием
является
поражение
лицевого
и
слухового
нервов
.
Течение
и
исход
.
Переломы
основания
черепа
,
если
они
сопровождаются
грубыми
повреждениями
базальных
отделов
мозга
,
могут
непосредственно
после
травмы
или
в
ближайшее
время
привести
к
летальному
исходу
.
Некоторые
больные
продолжительное
время
находятся
в
тяжелом
состоянии
(
расстройство
дыхания
и
сердечной
деятельности
,
спутанное
сознание
),
нередко
беспокойны
,
тревожны
.
Опасным
осложнением
раннего
периода
при
нарушении
целости
твердой
мозговой
оболочки
является
гнойный
менингит
.
В
качестве
стойких
последствий
сохраняются
упорные
головные
боли
(
вследствие
гидроцефалии
,
Рубцовых
изменений
оболочек
),
поражение
черепных
нервов
,
пирамидные
симптомы
.
Основными
осложнениями
таких
переломов
костей
основания
черепа
являются
истечение
цереброспинальной
жидкости
(
ликворея
)
и
пневмоцефалия
.
Различают
назальную
и
ушную
ликворею
.
Назальная
ликворея
развивается
в
результате
повреждения
лобной
пазухи
,
верхней
стенки
решетчатого
лабиринта
(
в
области
продырявленной
пластинки
),
при
трещинах
,
проходящих
через
турецкое
седло
и
клиновидную
пазуху
.
При
повреждении
пирамиды
височной
кости
цереброспинальная
жидкость
может
истекать
через
наружный
слуховой
проход
или
через
слуховую
(
евстахиеву
)
трубу
в
носоглотку
(
ушная
ликворея
).
В
острой
стадии
черепно
-
мозговой
травмы
цереброспинальная
жидкость
может
истекать
с
большой
примесью
крови
,
в
связи
с
чем
ликворея
может
быть
не
сразу
обнаружена
.
Лечение
.
В
острой
стадии
лечение
обычно
консервативное
.
Оно
заключается
в
повторных
люмбальных
пункциях
(
или
люмбальном
дренаже
),
дегидратационной
терапии
,
профилактическом
применении
антибиотиков
.
В
значительном
числе
случаев
таким
путем
удается
справляться
с
ликвореей
.
Однако
у
части
больных
истечение
цереброспинальной
жидкости
продолжается
спустя
недели
и
месяцы
после
травмы
и
может
явиться
причиной
повторных
менингитов
.
В
этих
случаях
возникают
показания
для
хирургического
устранения
ликворных
фистул
.
Перед
операцией
необходимо
точно
установить
расположение
фистулы
.
Это
может
быть
осуществлено
путем
радиоизотопного
исследования
с
введением
в
цереброспинальную
жидкость
радиоактивных
препаратов
или
с
помощью
компьютерной
и
магнитно
-
резонансной
томографии
,
особенно
если
эти
исследования
сочетаются
с
введением
в
цереброспинальную
жидкость
специальных
контрастных
веществ
.
При
назальной
ликворее
обычно
используется
трепанация
лобной
области
.
Подход
к
месту
расположения
ликворной
фистулы
может
осуществляться
как
экстра
-,
так
и
интрадурально
.
Необходимо
тщательно
закрыть
дефект
твердой
мозговой
оболочки
путем
ушивания
или
пластики
с
помощью
апоневроза
или
фасции
.
Костный
дефект
обычно
закрывается
куском
мышцы
.
Если
источником
ликвореи
является
повреждение
стенки
клиновидной
пазухи
,
обычно
используется
трансназальный
подход
с
тампонадой
пазухи
мышцей
и
гемостатической
губкой
.
При
трещинах
костей
основания
черепа
,
проходящих
через
воздухоносные
полости
,
помимо
истечения
цереброспинальной
жидкости
,
возможно
поступление
воздуха
в
полость
черепа
.
Этот
феномен
называется
пневмоцефалией
.
Причиной
является
возникновение
своеобразного
клапанного
механизма
:
с
каждым
вдохом
из
придаточных
пазух
носа
в
полость
черепа
поступает
некоторое
количество
воздуха
,
обратно
он
выйти
не
может
,
поскольку
при
выдохе
листки
разорванной
слизистой
или
твердой
мозговой
оболочки
слипаются
.
В
результате
в
черепе
над
полушариями
мозга
может
скопиться
огромное
количество
воздуха
,
возникают
симптомы
повышения
внутричерепного
давления
и
дислокации
мозга
с
быстрым
ухудшением
состояния
больного
.
Скопившийся
в
черепе
воздух
может
быть
удален
с
помощью
пункции
через
фрезевое
отверстие
.
В
редких
случаях
возникает
необходимость
в
хирургическом
закрытии
фистулы
аналогично
тому
,
как
это
делается
при
ликворее
.
При
переломах
основания
черепа
,
проходящих
через
канал
зрительного
нерва
,
может
возникнуть
слепота
вследствие
ушиба
или
сдавления
нерва
гематомой
.
В
этих
случаях
бывает
оправданным
интракраниальное
вмешательство
со
вскрытием
канала
и
декомпрессией
зрительного
нерва
.
Краниопластика
.
Последствиями
черепно
-
мозговой
травмы
могут
быть
разнообразные
,
нередко
обширные
дефекты
черепа
.
Они
возникают
в
результате
оскольчатых
переломов
;
при
невозможности
сохранить
костный
лоскут
из
-
за
высокого
внутричерепного
давления
и
пролабирования
мозга
в
операционную
рану
.
Причиной
костных
дефектов
может
быть
остеомиелит
в
случае
инфицирования
раны
.
Больные
с
большими
костными
дефектами
реагируют
на
изменение
атмосферного
давления
.
Развитие
рубцово
-
спаечного
процесса
по
краям
костного
дефекта
может
стать
причиной
болевых
синдромов
.
Кроме
того
,
всегда
существует
опасность
повреждения
не
защищенных
костью
областей
мозга
.
Важны
и
косметические
факторы
,
особенно
при
лобно
-
базальных
дефектах
.
Эти
причины
обосновывают
показания
для
краниопластики
.
Дефекты
в
конвекситальных
отделах
черепа
могут
быть
закрыты
с
помощью
протезов
,
сделанных
из
быстротвердеющей
пластмассы
–
стиракрила
,
галакоста
.
Пока
этот
полимер
находится
в
полужидком
состоянии
,
из
него
формируется
пластинка
,
соответствующая
дефекту
черепа
.
Для
избежания
скопления
крови
и
экссудата
между
твердой
мозговой
оболочкой
и
пластмассовой
пластинкой
в
последней
делается
несколько
отверстий
.
Трансплантат
прочно
фиксируется
швами
к
краям
дефекта
.
Для
закрытия
костных
дефектов
применяют
также
танталовые
пластины
и
сетку
.
В
последнее
время
для
краниопластики
используется
кость
самого
больного
.
С
этой
целью
обнажается
симметричный
участок
черепа
и
выпиливается
фрагмент
кости
,
по
размеру
соответствующий
костному
дефекту
.
С
помощью
специальных
осциллирующих
пил
костный
лоскут
расслаивается
на
две
пластины
.
Одна
из
них
укладывается
на
место
,
другая
используется
для
закрытия
костного
дефекта
.
Хороший
косметический
эффект
может
быть
получен
при
применении
для
краниопластики
специально
обработанной
трупной
кости
,
однако
в
последнее
время
от
использования
этого
метода
воздерживаются
из
-
за
риски
инфицирования
вирусом
медленных
инфекций
.
Наиболее
сложна
краниопластика
при
парабазальных
повреждениях
,
включающих
лобные
пазухи
,
стенки
глазницы
.
В
этих
случаях
необходима
сложная
операция
по
реконструкции
черепа
.
До
операции
должны
быть
тщательно
изучены
распространенность
и
конфигурация
костных
повреждении
.
Большую
помощь
при
этом
может
оказать
объемная
реконструкция
черепа
и
мягких
тканей
головы
с
применением
компьютерной
и
магнитно
-
резонансной
томографии
.
Для
восстановления
нормальной
конфигурации
черепа
в
этих
случаях
используются
собственные
кости
черепа
и
пластические
материалы
.
124.
Закрытые
повреждения
позвоночника
и
спинного
мозга
.
Аналогично
черепно
-
мозговой
травме
при
травматическом
повреждении
спинного
мозга
различают
:
*
СОТРЯСЕНИЕ
;
*
УШИБ
;
*
СДАВЛЕНИЕ
СПИННОГО
МОЗГА
.
СОТРЯСЕНИЕ
СПИННОГО
МОЗГА
.
Характеризуется
поражением
спинного
мозга
функционального
типа
при
отсутствии
явных
структурных
повреждений
.
Наблюдаются
кратковременные
,
обратимые
,
нерезко
выраженные
парезы
,
парестезии
,
нарушения
чувствительности
,
расстройства
функции
тазовых
органов
.
Цереброспинальная
жидкость
не
изменена
,
проходимость
субарахноидального
пространства
не
нарушена
.
УШИБ
СПИННОГО
МОЗГА
.
Наиболее
частый
вид
поражения
при
закрытых
и
непроникающих
травмах
спинного
мозга
.
При
ушибе
спинного
мозга
всегда
возникают
структурные
изменения
в
веществе
мозга
,
корешках
,
оболочках
,
сосудах
(
очаговый
некроз
,
размягчение
,
кровоизлеяния
).
Повреждение
ткани
мозга
сопровождается
спинальным
шоком
.
Характер
двигательных
и
чувствительных
расстройств
определяется
локализацией
и
обширностью
травмы
:
развиваются
параличи
,
нарушения
чувствительности
,
функции
тазовых
органов
и
вегетативной
нервной
системы
.
Ушибы
спинного
мозга
часто
сопровождаются
субарахноидальным
кровоизлеянием
.
В
цереброспинальной
жидкости
при
этом
обнаруживается
примесь
крови
,
Проходимость
субарахноидального
пространства
обычно
не
нарушается
.
Восстановление
нарушенных
функций
происходит
в
течение
3 - 8
недель
.
Однако
при
тяжелых
ушибах
с
полным
анатомическим
перерывом
спинного
мозга
утраченные
функции
не
восстанавливаются
.
СДАВЛЕНИЕ
СПИННОГО
МОЗГА
.
Может
возникнуть
остро
в
момент
травмы
,
спустя
часы
или
дни
после
нее
(
раннее
сдавление
)
или
через
месяцы
и
годы
после
травмы
(
позднее
сдавление
).
По
локализации
выделяют
:
•
заднее
сдавление
(
например
,
сместившейся
дужкой
позвонка
,
гематомой
,
инородным
телом
);