ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4526
Скачиваний: 1
гипомимией
,
мелкими
гиперкинезами
,
атаксической
походкой
.
Одновременно
чётко
проявляются
нарушения
психики
.
Среди
них
наиболее
характерны
спонтанность
(
с
безразличием
к
окружающему
,
неопрятностью
в
постели
,
отсутствием
любой
активной
деятельноети
),
амнестическая
спутанность
,
слабоумие
;
при
этом
наблюдают
грубые
аффективные
состояния
в
виде
гневливости
,
агрессивности
,
раздражительности
.
КТ
при
диффузном
аксональном
повреждении
головного
мозга
показывает
общее
увеличение
объёма
мозга
(
вследствие
его
отёка
и
набухания
),
сужение
или
полное
сдавление
боковых
и
III
желудочков
,
субарахноидальных
конвексиальных
пространств
и
цистерн
основания
мозга
.
На
этом
фоне
могут
быть
выявлены
мелкоочаговые
геморрагии
в
белом
веществе
полушарий
мозга
,
мозолистом
теле
,
а
также
в
подкорковых
и
стволовых
структурах
.
При
развитии
вегетативного
состояния
часто
отмечается
характерная
динамика
компьютерно
-
томографических
данных
:
спустя
2— 3
нед
.
после
травмы
явления
отека
и
набухания
мозга
регрессируют
,
мелкие
очаги
повышенной
плотности
(
геморрагии
)
либо
не
визуализируются
,
либо
плотность
их
становится
пониженной
,
начинают
отчетливо
вырисовываться
цистерны
основания
мозга
,
конвекситальные
субарахноидальные
щели
,
отмечается
тенденция
к
расширению
(
ранее
суженной
)
желудочковой
системы
.
Обычно
по
времени
это
совпадает
с
переходом
больных
из
комы
в
вегетативное
состояние
.
Лечение
Полный
покой
,
холод
на
голову
(
прикладывание
пузыря
со
льдом
).
При
тяжёлом
ушибе
головного
мозга
лечение
направлено
на
устранение
дыхательной
недостаточности
и
гипоксии
мозга
,
явлений
отёка
(
набухания
)
мозга
и
уменьшение
внутричерепной
гипертензии
,
устранение
или
предупреждение
гипертермии
,
борьбу
с
шоком
,
восполнение
кровопотери
,
коррекцию
метаболических
нарушений
,
предупреждение
инфекционных
и
лёгочных
осложнений
.
Дыхательную
недостаточность
устраняют
аспирацией
слизи
из
воздухоносных
путей
,
оксигенотерапией
с
использованием
носоглоточных
катетеров
;
в
тяжёлых
случаях
показана
длительная
интубация
трахеи
или
трахеостомия
с
последующей
управляемой
вентиляцией
лёгких
с
активным
выдохом
.
Параметры
вентиляции
зависят
от
клинической
картины
и
показателей
кислотно
-
щелочного
состояния
(
рН
,
рСО
2 ,
рО
2, BE).
Восстановлению
нарушенного
дыхания
и
сердечнососудистой
деятельности
способствует
введение
строфантина
К
.
При
психомоторном
возбуждении
ребёнка
после
оценки
неврологического
статуса
внутривенно
вводят
натрия
оксибат
(
в
дозе
50— 100
мг
/
кг
)
или
ставят
клизму
с
хлоралгидратом
(2%
раствор
от
15
мл
ребёнку
1
года
до
40—50
мл
детям
старше
7
лет
)
либо
назначают
барбитураты
(
фенобарбитал
,
гексобарбитал
,
тиопентал
натрия
внутрь
,
внутривенно
или
в
клизме
).
При
отёке
головного
мозга
проводят
дегидратационную
терапию
под
контролем
давления
цереброспинальной
жидкости
.
С
этой
целью
широко
применяют
введение
гипертонических
растворов
(20—40%
раствора
глюкозы
, 10%
раствора
хлорида
кальция
, 25%
раствора
сульфата
магния
,
концентрированного
раствора
сухой
плазмы
и
20%
раствора
альбумина
).
Эффект
от
их
применения
наступает
быстро
,
но
он
непродолжителен
.
Поэтому
применяют
и
диуретические
средства
:
фуросемид
(3—5
мг
/
кг
),
маннитол
(1
г
/
кг
в
10—30%
растворе
внутривенно
),
при
хороших
функциях
почек
— 30%
раствор
мочевины
(1
г
/
кг
)
внутривенно
по
40—50
капель
в
1
мин
.
Пероральное
введение
глицерола
в
дозе
0,5—1
г
/
кг
с
фруктовым
соком
(
при
отсутствии
сознания
вводят
через
зонд
)
также
вызывает
гипотензивный
эффект
.
Препятствуют
развитию
отёка
мозга
,
нормализуя
нарушенную
проницаемость
сосудов
мозга
,
глюкокортикоиды
(
гидрокортизон
до
5
мг
/
кг
,
преднизолон
в
дозе
1-2
мг
/
кг
),
противогистаминные
препараты
(2,5%
раствор
прометазина
, 2%
раствор
хлоропирамина
, 1%
раствор
дифенгидрамина
из
расчёта
0,1
мл
на
год
жизни
).
Параллельно
дегидратационной
терапии
проводят
капельное
,
строго
контролируемое
внутривенное
введение
кровезамещающих
жидкостей
и
компонентов
крови
.
С
целью
восстановления
нарушенных
метаболических
,
окислительно
-
восстановительных
процессов
в
клетках
головного
мозга
применяют
кокарбоксилазу
(50-200
мг
),
трифосаденин
(0,5-1
г
),
витамины
В
1 ,
В
2,
В
6,
РР
,
аскорбиновую
кислоту
(5%
раствор
по
2-3
мл
внутривенно
), 5%
раствор
хлорида
калия
.
При
длительной
утрате
сознания
питание
осуществляют
со
2-
х
суток
через
зонд
(
пищеводный
стол
) 3
раза
в
день
.
Пища
должна
быть
богата
белками
и
витаминами
.
С
диагностической
и
лечебной
целями
проводят
люмбальные
пункции
с
обязательным
измерением
давления
цереброспинальной
жидкости
,
биохимическим
и
цитологическим
её
исследованием
;
при
гипертензионном
синдроме
и
наличии
крови
в
жидкости
поясничные
проколы
выполняют
через
день
до
нормализации
давления
и
санации
цереброспинальной
жидкости
.
Сроки
стационарного
лечения
зависят
от
тяжести
поражения
и
колеблются
от
1
до
1,5
мес
(3—4
нед
строгого
постельного
режима
,
затем
1—2
нед
разрешается
сидеть
и
ходить
).
При
тяжёлых
повреждениях
в
резидуальном
периоде
возможны
эпилептиформные
припадки
,
атрофический
глиоз
,
вторичная
водянка
головного
мозга
и
т
.
д
.
118.
Дифференциальный
диагноз
ЧМТ
легкой
и
средней
степени
.
КРИТЕРИЯМ
ЛЕГКОЙ
ЧМТ
удовлетворяют
сотрясение
головного
мозга
и
ушиб
головного
мозга
легкой
степени
.
Главная
особенность
легкой
ЧМТ
–
принципиальная
обратимость
неврологических
нарушений
.
СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ
ЧМТ
и
ТЯЖЕЛАЯ
ЧМТ
характеризуются
продолжительной
потерей
сознания
,
амнезией
,
стойкими
когнитивными
нарушениями
и
очаговыми
неврологическими
симптомами
.
Симптоматика
бывает
обусловлена
контузионными
очагами
,
диффузным
аксональным
повреждением
,
внутричерепной
гипертензией
,
первичным
или
вторичным
повреждением
ствола
,
субарахноидальным
кровоизлиянием
.
При
тяжелой
ЧМТ
существенно
выше
вероятность
внутричерепной
гематомы
.
119.
Консервативное
лечение
черепно
-
мозговой
травмы
.
Клинические
протоколы
лечения
больных
с
сотрясением
головного
мозга
в
стационарных
условиях
.
Больных
с
легкой
ЧМТ
следует
госпитализировать
для
наблюдения
на
2 – 3
суток
(
при
клинике
ушиба
легкой
степени
продолжительность
госпитализации
до
1
недели
).
Основная
цель
госпитализации
–
не
пропустить
серъезную
травму
.
При
интенсивном
болевом
синдроме
на
непродолжительный
срок
назначают
анальгетики
и
нестероидные
противовоспалительные
средства
,
для
стабилизации
вегетативных
функций
применяют
β
блокаторы
(
пропранолол
),
противорвотные
средства
(
церукал
),
для
стабилизации
психического
состояния
и
сна
–
бензодиазепины
(
рудотель
,
реланиум
,
транксен
и
др
.).
При
легкой
ЧМТ
обычно
не
развивается
клинически
значимый
отек
мозга
,
поэтому
назначение
диуретиков
нецелесоообразно
.
Иногда
в
первые
1 – 2
дня
имеет
смысл
лишь
несколько
ограничить
прием
жидкости
.
Следует
избегать
длительного
постельного
режима
-
гораздо
благотворнее
раннее
возвращение
больного
в
привычную
для
него
среду
.
Иногда
больным
,
перенесшим
легкую
ЧМТ
,
часто
назначают
ноотропные
средства
(
пирацетам
,
семакс
,
пантогам
и
др
.),
хотя
их
способность
уменьшать
посттравматические
расстройства
и
ускорять
восстановление
функций
не
доказана
.
При
СОТРЯСЕНИИ
ГОЛОВНОГО
МОЗГА
проводится
консервативное
лечение
,
которое
включает
анальгетики
,
седативные
и
снотворные
препараты
;
в
течение
2 - 5
сут
.
рекомендуется
постельный
режим
.
При
УШИБАХ
МОЗГА
легкой
и
средней
степени
наряду
с
этим
назначают
умеренную
дегидратационную
терапию
(
фуросемид
,
лазикс
,
диакарб
),
антигистаминные
препараты
(
супрастин
,
тавегил
).
При
СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ
КРОВОИЗЛИЯНИИ
проводится
гемостатическая
терапия
(
дицинон
,
аскорутин
).
Длительность
постельного
режима
при
ушибе
мозга
средней
степени
-
до
2
недель
в
зависимости
от
клинического
течения
и
результатов
инструментальных
исследований
.
Лечение
больных
с
тяжелой
ЧМТ
проводится
в
отделении
реанимации
и
интенсивной
терапии
При
ОТКРЫТОЙ
ЧМТ
и
развитии
гнойно
-
воспалительных
осложнений
применяют
антибиотики
,
проникающие
через
гематоэнцефалический
барьер
(
полусинтетические
аналоги
пенициллина
,
цефалоспорины
и
др
.).
СДАВЛЕНИЕ
МОЗГА
при
эпидуральной
,
субдуральной
или
внутримозговой
гематоме
,
субдуральной
гигроме
,
а
также
вдавленные
переломы
костей
черепа
являются
показаниями
для
оперативного
вмешательства
-
костно
-
пластической
или
декомпрессивной
трепанации
черепа
и
удаления
компримирующего
мозг
субстрата
.
Наим
енова
ние
нозол
огиче
ских
форм
забол
евани
й
(
шиф
р
по
МКБ
-
10)
Ур
ов
ен
ь
ок
аз
ан
ия
по
мо
щ
и
Объемы
оказания
медицинской
помощи
Исход
заболев
ания
Диагностика
Лечение
обяза
тельн
ая
кр
ат
но
ст
ь
допол
нител
ьная
(
по
показ
аниям
)
необходимое
сред
няя
длит
ельн
ость
1
2
3
4 5
6
7
8
Сотр
ясени
е
голов
ного
мозга
(S06.0
Р
У
:
-
го
сп
ит
ал
Общ
ий
ан
.
крови
Общ
ий
ан
.
мочи
Кран
1
1
1
1
1
Иссл
ед
.
СМЖ
(
цвет
,
прозр
ачнос
ть
,
Дегидратиру
ющие
лекарственны
е
средства
Фуросемид
40
мг
внутрь
Транквилиза
При
легк
ой
степ
ени
–
5-7
сут
.;
Выздо
ровлен
ие
с
полны
м
восстан
овлени
)
из
ац
ия
в
хи
ру
рг
ич
ес
ко
е
от
де
ле
ни
е
иогра
мма
Эхо
ЭС
Конс
ульта
ция
окули
ста
(
глазн
ое
дно
,
остро
та
зрени
я
)
белок
,
цитоз
,
клето
чный
состав
)
Б
/
хи
м
.
иссле
дован
ие
крови
:
мочев
ина
,
креат
инин
,
билир
убин
,
АлАТ
,
АсАТ
ЭЭГ
Конс
ульта
ция
психи
атра
торы
:
диазепам
5
мг
внутрь
или
0,5%
р
-
р
2
мл
в
/
м
Глицин
внутрь
0,1
г
3
раза
/
сут
.
По
показаниям
:
Нейропротек
торы
:
пирацетам
20%
р
-
р
10
мл
в
/
в
или
в
/
м
,
или
по
400
мг
внутрь
3
раза
/
сут
.;
милдронат
10%
р
-
р
5
мл
в
/
в
или
в
/
м
;
эмоксипин
3%
р
-
р
10
мл
в
/
в
или
5
мл
в
/
м
При
головокружен
ии
:
Бетагистина
гидрохлорид
20
мг
3
раза
/
сут
.
внутрь
ФТ
:
электрофорез
глютаминовой
кислоты
(
или
хлористого
кальция
)
по
Бургиньону
№
10,
магнитотерап
ия
на
воротниковую
область
№
10,
при
сред
ней
степ
ени
–
8-14
сут
.
ем
физиол
огичес
кого
процес
са
Улуч
шение
состоя
ния
ЛФК
Г
У
,
М
У
То
же
То
же
+
КТ
ГМ
То
же
То
же
То
же
120.
Сдавление
головного
мозга
,
варианты
.
Диагностика
.
Отмечается
у
3 - 5 %
пострадавших
с
ЧМТ
.
Чаще
обусловлено
формированием
внутричерепных
гематом
:
оболочечных
(
эпи
-
и
субдуральных
)
и
внутримозговых
.
ДИАГНОСТИКА
.
Компьютерная
и
магнитно
-
резонансная
томография
-
лучшие
методы
,
позволяющие
получить
полноценную
информацию
о
состоянии
мозга
(
наличие
очагов
ушиба
,
гематом
,
признаки
дислокации
мозга
и
др
.).
Не
утратила
своей
диагностической
ценности
краниография
,
которая
позволяет
выявлять
переломы
костей
черепа
,
металлические
инородные
тела
.
Важная
информация
может
быть
получена
с
помощью
эхоэнцефалографии
(
определения
смещения
срединного
эха
)
и
наложение
поисковых
трепанационных
отверстий
.
Определенное
значение
имеет
люмбальная
пункция
,
позволяющая
распознавать
субарахноидальные
кровоизлияния
и
судить
о
внутричерепной
гипертензии
.
СДАВЛЕНИЕ
МОЗГА
при
эпидуральной
,
субдуральной
или
внутримозговой
гематоме
,
субдуральной
гигроме
,
а
также
вдавленные
переломы
костей
черепа
являются
показаниями
для
оперативного
вмешательства
-
костно
-
пластической
или
декомпрессивной
трепанации
черепа
и
удаления
компримирующего
мозг
субстрата
.
121.
Острые
эпидуральные
гематомы
.
Клиника
.
Диагностика
.
Лечение
ЭПИДУРАЛЬНЫЕ
ГЕМАТОМЫ
.
Причиной
чаще
всего
является
разрыв
ветвей
средней
оболочечной
артерии
,
которая
после
выхода
из
остистого
отверстия
располагается
в
глубокой
борозде
или
канале
в
толще
височной
кости
.
Эпидуральные
гематомы
могут
быть
обусловлены
кровотечением
из
синусов
твердой
мозговой
оболочки
при
повреждении
его
наружной
стенки
.
Большая
часть
эпидуральных
гематом
располагается
в
височной
области
.
Важно
отметить
,
что
в
значительном
проценте
случаев
эпидуральные
гематомы
возникают
вследствие
ударов
сравнительно
небольшой
силы
.
В
связи
с
этим
многие
больные
вообще
не
теряют
сознание
или
же
отмечают
сравнительно
непродолжительную
утрату
сознания
-
на
несколько
минут
,
обычно
менее
часа
.
После
возвращения
сознания
наступает
светлый
промежуток
,
и
лишь
спустя
некоторое
время
состояние
больного
вновь
начинает
ухудшаться
.
Появляются
оглушенность
,
сонливость
,
сменяющаяся
сопором
и
комой
.
Выявляются
признаки
вклинения
мозга
в
тенториальное
отверстие
(
расширение
зрачка
на
стороне
поражения
и
парез
противоположных
конечностей
).
Позже
выявляются
признаки
децеребрации
.
Возникают
нарушения
сердечно
-
сосудистой
деятельности
-
брадикардия
,
повышение
артериального
давления
.
Если
пострадавшим
не
будет
оказана
экстренная
помощь
,
они
погибают
при
нарастающих
симптомах
сдавления
ствола
мозга
и
повышения
внутричерепного
давления
.
122.
Субдуральные
гематомы
.
Клиника
.
Диагностика
.
Лечение
СУБДУРАЛЬНЫЕ
ГЕМАТОМЫ
.
Располагаются
между
твердой
мозговой
оболочкой
и
поверхностью
мозга
.
Источником
их
образования
могут
явиться
вены
,
чаще
в
парасагитальной
области
,
поврежденные
в
результате
травмы
,
кровотечение
из
синусов
и
сосудов
мозга
при
контузии
и
размягчении
.
Различают
: