ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4523
Скачиваний: 1
осуществляется
на
1 - 2
сегмента
выше
.
Эта
анатомическая
особенность
имеет
значение
при
определении
уровня
поражения
спинного
мозга
.
Войдя
в
боковой
канатик
на
противоположной
стороне
,
аксон
второго
нейрона
направляется
вверх
,
образуя
спинно
-
таламический
путь
,
проходящий
через
весь
спинной
мозг
и
мозговой
ствол
и
заканчивающийся
в
вентролатеральном
ядре
таламуса
(III
нейрон
).
При
этом
от
дерматомов
,
расположенных
ниже
,
волокна
в
спинно
-
таламическом
пути
ложатся
в
пучки
снаружи
,
а
от
расположенных
более
высоко
-
внутри
.
Такая
закономерность
расположения
длинных
проводников
,
или
закон
эксцентрического
расположения
длинных
проводников
,
имеет
значение
для
топической
диагностики
,
в
частности
,
в
диагностике
спинальных
опухолей
.
Часть
аксонов
второго
нейрона
оканчивается
в
ретикулярной
формации
и
неспецифических
ядрах
таламуса
.
Волокна
глубокой
чувствительности
не
входят
в
серое
вещество
спинного
мозга
,
а
вступают
в
задний
канатик
своей
стороны
спинного
мозга
(
тонкий
(
Голля
)
и
клиновидный
(
Бурдаха
)
пучки
).
В
тонком
пучке
проходят
волокна
для
нижних
конечностей
,
а
в
клиновидном
пучке
-
для
туловища
и
верхних
конечностей
.
Клетки
вторых
нейронов
(
ядра
Голля
и
Бурдаха
)
располагаются
в
продолговатом
мозгу
,
аксоны
вторых
нейронов
(
бульбо
-
таламический
путь
)
совершают
перекрест
в
межоливном
слое
,
поднимаются
вверх
и
заканчиваются
в
вентролатеральном
ядре
зрительного
бугра
.
Аксоны
третьего
нейрона
(
поверхностной
и
глубокой
чувствительности
),
образуя
таламокортикальный
путь
,
направляются
к
задней
трети
заднего
бедра
внутренней
капсулы
,
затем
через
лучистый
венец
и
оканчиваются
в
постцентральной
извилине
и
прилегающих
участках
теменной
доли
прецентральной
извилины
.
Проекция
частей
тела
в
постцентральной
извилине
представлена
так
:
чувствительность
лица
-
внизу
,
туловище
и
верхние
конечности
-
в
середине
,
нижние
конечности
-
вверху
.
Таким
образом
,
трехнейронная
схема
строения
путей
поверхностной
и
глубокой
чувствительности
имеет
ряд
общих
особенностей
:
первый
нейрон
расположен
в
межпозвоночном
узле
,
волокна
второго
нейрона
совершают
перекрест
,
третий
нейрон
расположен
в
ядрах
таламуса
,
таламокортикальный
путь
проходит
через
задний
отдел
задней
ножки
внутренней
капсулы
и
оканчивается
преимущественно
в
задней
центральной
извилине
коры
больших
полушарий
.
Основные
различия
в
ходе
проводников
поверхностной
и
глубокой
чувствительности
отмечаются
на
уровне
спинного
и
продолговатого
мозга
,
а
также
нижних
отделов
моста
.
Патологические
процессы
,
локализующиеся
в
этих
отделах
,
могут
изолированно
поражать
пути
только
поверхностной
либо
только
глубокой
чувствительности
,
что
приводит
к
возникновению
диссоциированных
расстройств
-
выпадение
одних
видов
чувствительности
при
сохранении
других
.
ДИССОЦИИРОВАННЫЕ
РАССТРОЙСТВА
наблюдаются
при
поражении
задних
рогов
,
передней
серой
спайки
боковых
или
задних
канатиков
спинного
мозга
,
перекреста
и
латеральных
или
медиальных
отделов
продолговатого
мозга
.
14.
Топическая
диагностика
нарушений
чувствительности
(
типы
расстройств
).
Типы
чувствительных
расстройств
:
1)
периферический
(
расстраиваются
все
виды
чувствительности
,
но
различаются
по
зоне
нарушения
) :
невральный
-
при
поражении
нервных
стволов
,
т
.
е
.
расстройства
чувствительности
совпадают
с
зоной
иннервации
периферического
нерва
;
полиневритический
-
чувствительность
нарушается
в
концевых
отделах
верхних
и
нижних
конечностях
,
по
типу
"
перчаток
"
и
"
носков
;
корешковый
-
при
поражении
задних
спинномозговых
корешков
расстройства
чувствительности
в
соответствующих
дерматомах
.
На
туловище
дерматомы
располагаются
в
виде
поперечных
полос
,
на
конечностях
продольных
,
на
ягодице
в
виде
концентрических
полуокружностей
;
*
ганглионарный
-
при
поражении
спинномозгового
ганглия
-
в
пострадавшем
дерматоме
может
появляться
высыпание
пузырьков
-
опоясывающий
лишай
(herpes zoster).
2)
центральный
:
спинальный
•
сегментарный
тип
расстройства
чувствительности
-
при
поражении
заднего
рога
и
передней
белой
спайки
спинного
мозга
.
Наблюдается
диссоциированное
расстройство
чувствительности
,
т
.
е
.
выпадение
поверхностной
и
сохранение
глубокой
чувствительности
в
тех
же
зонах
,
что
и
при
поражении
корешков
;
*
проводниковый
тип
-
нарушение
чувствительности
на
всей
части
тела
ниже
уровня
поражения
(
параанестезия
)
с
одноименной
стороны
;
церебральный
(
при
поражении
медиальной
петли
,
внутренней
капсулы
) –
расстраиваются
все
виды
чувствительности
по
гемитипу
с
противоположной
стороны
:
•
таламический
–
нарушение
всех
видов
чувствительности
по
гемитипу
с
противоположной
стороны
с
наличием
трофических
нарушений
и
таламических
болей
в
зоне
нарушения
чувствительности
;
*
корковый
-
зона
гипестезии
на
противоположной
стороне
варьирует
в
зависимости
от
места
очага
поражения
в
постцентральной
извилине
(
чаще
моноанестезия
).
Симптомокомплексы
чувствительных
расстройств
,
возникающих
при
поражении
различных
отделов
чувствительных
путей
.
Поражение
ствола
периферического
нерва
•
нарушение
всех
видов
чувствительности
по
периферическому
(
мононевритическому
)
типу
.
Поражение
нервного
сплетения
•
нарушение
всех
видов
чувствительности
по
периферическому
типу
;
•
двигательные
и
вегетативные
расстройства
в
зоне
иннервации
;
•
болью
и
парестезии
.
Поражение
задних
корешков
•
нарушение
всех
видов
чувствительности
по
сегментарному
(
корешковому
)
типу
;
•
острая
корешковая
боль
.
Поражение
заднего
рога
спинного
мозга
•
расстройства
чувствительности
по
сегментарному
(
диссоциированному
)
типу
;
•
утрачиваются
или
снижаются
сухожильные
и
периостальные
рефлексы
;
•
отмечается
плохо
локализованная
боль
.
Поражение
передней
белой
спайки
•
двусторонние
и
симметричные
(“
типа
бабочки
”)
расстройства
чувствительности
по
сегментарному
(
диссоциированному
)
типу
;
•
сохранение
рефлексов
.
Поражение
заднего
канатика
,
•
утрата
глубокой
чувствительности
по
проводниковому
типу
;
•
возникает
заднестолбовая
,
или
сенситивная
атаксия
.
Поражение
бокового
кана
тика
•
расстройства
болевой
и
температурной
чувствительности
по
проводниковому
типу
на
противоположной
очагу
стороне
;
•
центральный
паралич
на
сторонепоражения
.
Поперечное
поражение
половины
спинного
мозга
(
синдромом
Броуна
-
Секара
)
•
центральный
паралич
книзу
от
уровня
поражения
;
•
нарушение
глубокой
чувствительности
на
стороне
поражения
;
•
нарушение
поверхностной
чувствительности
на
стороне
поражения
по
сегментарному
типу
и
на
противоположной
стороне
(
на
1- 2
сегмента
ниже
уровня
поражения
) -
по
проводниковому
типу
.
Поражение
медиальной
петли
•
гемианестезия
поверхностной
чувствительности
;
•
сенситивная
гемиатаксия
на
противоположной
стороне
поражению
.
Поражение
таламуса
•
гемианестезия
поверхностной
чувствительности
;
•
сенситивная
гемиатаксия
на
противоположной
стороне
поражению
;
•
гемианопсия
противоположных
полей
зрения
;
•
таламическая
боль
в
противоположной
половине
тела
.
Поражение
внутренней
капсулы
(«
синдром
трех
геми
»)
•
гемианестезия
поверхностной
чувствительности
;
•
сенситивная
гемиатаксия
на
противоположной
стороне
поражению
;
•
гемианопсия
противоположных
полей
зрения
;
Поражению
проводящих
чувствительных
путей
лица
•
при
поражении
корешка
черепного
нерва
выпадают
все
виды
чувствительности
(
по
периферическому
типу
);
•
поражение
чувствительного
ядра
V
черепного
нерва
расстройства
чувствительности
по
сегментарному
(
диссоциированному
)
типу
в
сегментарных
кольцевых
зонах
Зельдера
.
Поражение
чувствительной
области
коры
большого
мозга
(
постцентральная
извилина
)
•
выпадение
всех
видов
чувствительности
по
геми
-
или
монотипу
на
противоположной
стороне
;
•
припадки
джексоновской
эпилепсии
-
парциальные
приступы
парестезии
или
боли
,
распространяющейся
в
участках
тела
в
соответствии
с
последовательным
включением
центров
в
постцентральной
извилине
(
джексоновский
марш
).
15.
Синдром
поперечного
поражения
верхне
-
шейного
отдела
спинного
мозга
(
С
I
– C
IV
).
Синдром
поперечного
поражения
спинного
мозга
в
грудном
отделе
(Th
V
– Th
X
).
Спинной
мозг
-
филогенетически
наиболее
древний
отдел
центральной
нервной
системы
,
расположенный
в
позвоночном
канале
.
Верхняя
его
граница
соответствует
выходу
I
пары
корешков
спинномозговых
нервов
,
а
нижняя
оканчивается
мозговым
конусом
на
уровне
L
I
-
II
позвонков
.
Условно
в
спинном
мозге
выделяют
5
отделов
:
шейный
(C
I
- C
YIII
);
грудной
(T
I
-
T
XII
);
поясничный
(L
I
- L
Y
);
крестцовый
(S
I
- S
Y
);
копчиковый
(CO
I
- CO
II
).
На
поперечном
разрезе
спинного
мозга
различают
серое
вещество
,
имеющее
форму
бабочки
,
и
окружающее
его
белое
вещество
.
На
уровне
сегментов
C
YIII
- L
III
серое
вещество
образует
боковые
рога
.
В
белом
веществе
различают
парные
передние
,
боковые
и
задние
канатики
,
разделенные
с
каждой
стороны
передними
корешками
спинномозговых
нервов
и
задними
рогами
серого
вещества
.
Серое
вещество
состоит
из
нейронов
и
глиальных
элементов
.
Различают
следующие
нервные
клетки
:
*
двигательные
(
мотонейроны
)
трех
типов
-
α
-
большие
,
α
-
малые
и
γ
-
нейроны
.
Они
располагаются
в
передних
рогах
,
и
из
их
аксонов
формируются
передние
корешки
и
далее
все
структуры
периферической
нервной
системы
(
сплетения
,
нервы
);
*
чувствительные
расположены
в
задних
рогах
и
являются
вторыми
нейронами
болевой
и
температурной
чувствительности
;
*
клетки
мозжечковых
проприорецепторов
,
расположенные
у
основания
заднего
рога
;
*
вегетативные
(
симпатические
и
парасимпатические
нейроны
)
расположены
в
боковых
рогах
и
являются
висцеромоторными
клетками
;
*
ассоциативные
мультиполярные
нервные
клетки
,
обеспечивающие
межсегментарные
и
межканатиковые
связи
своей
и
противоположной
стороны
.
Задние
канатики
образованы
восходящими
проводниками
глубокой
,
тактильной
и
вибрационной
чувствительности
.
В
боковых
канатиках
спинного
мозга
располагаются
нисходящие
(
пирамидный
(
латеральный
корково
-
спинномозговой
)),
красноядерно
-
спинномозговой
и
ретикулярно
-
спинномозговой
)
пути
,
заканчивающиеся
на
клетках
переднего
рога
спинного
мозга
и
восходящие
проводники
(
спинно
-
мозжечковый
передний
и
задний
пути
,
восходящие
волокна
поверхностной
чувствительности
(
латеральный
спинно
-
таламический
тракт
)).
Передние
канатики
спинного
мозга
образованы
преимущественно
нисходящими
путями
от
прецентральной
извилины
,
подкорковых
и
стволовых
ядер
к
клеткам
передних
рогов
спинного
мозга
(
передний
неперекрещенный
пирамидный
путь
,
преддверно
-
спинномозговой
,
оливоспинномозговой
,
передний
ретикуло
-
спинномозговой
,
покрышечно
-
спинномозговой
пути
,
передний
спинно
-
таламический
путь
).
Синдром
полного
поражения
спинного
мозга
характеризуется
центральной
нижней
параплегией
или
тетраплегией
,
выпадением
всех
видов
чувствительности
по
проводниковому
типу
ниже
места
поражения
,
нарушением
функции
тазовых
органов
по
типу
задержки
,
вегетативно
-
трофическими
расстройствами
.
Верхнешейный
отдел
(CI-
С
IV)
•
паралич
или
раздражение
диафрагмы
(
одышка
,
икота
);
•
спастический
паралич
всех
четырех
конечностей
;
•
утрата
всех
видов
чувствительности
по
проводниковому
типу
,
сегментарный
тип
расстройства
чувствительности
в
зоне
иннервации
С
I
–
С
IV
;
•
нарушение
функции
тазовых
органов
по
центральному
типу
.
Грудной
отдел
(TII-TXII)
•
центральный
парез
(
паралич
)
нижних
конечностей
;
•
утрата
всех
видов
чувствительности
ниже
уровня
поражения
по
проводниковому
типу
;
•
центральное
расстройство
функции
тазовых
органов
.
16.
Синдром
поперечного
поражения
спинного
мозга
на
уровне
шейного
утолщения
(C
V
– Th
I
).
Шейное
утолщение
(
С
V-DI)
•
периферический
паралич
верхних
конечностей
;
•
центральный
парез
(
паралич
)
нижних
конечностей
;
•
утрата
всех
видов
чувствительности
ниже
места
поражения
по
проводниковому
типу
;
•
нарушение
функции
тазовых
органов
по
центральному
типу
;
•
двусторонний
синдром
Клода
Бернара
-
Горнера
(
птоз
,
миоз
,
энофтальм
)
17.
Синдром
Броун
-
Секара
в
грудном
отделе
(Th
V
– Th
X
).
Синдром
поражения
половины
поперечника
спинного
мозга
(
синдром
Броун
-
Секара
):
центральный
паралич
и
выключение
глубокой
чувствительности
по
проводниковому
типу
на
стороне
поражения
,
а
на
противоположной
стороне
-
выпадение
болевой
и
температурной
чувствительности
по
проводниковому
типу
;
18.
Синдром
поперечного
поражения
спинного
мозга
на
уровне
поясничного
утолщения
(L
I
– S
II
).
Поясничное
утолщение
(LI-SII)
•
периферический
паралич
нижних
конечностей
;
•
расстройства
чувствительности
по
сегментарному
(
диссоциированному
)
типу
на
нижних
конечностях
и
в
области
промежности
по
проводниковому
типу
;
•
центральное
расстройство
функции
тазовых
органов
.
19.
Синдром
поперечного
поражения
спинного
мозга
на
уровне
мозгового
конуса
(S
III
–
S
V
).
Тазовые
расстройства
:
типы
,
виды
.
Conus medullaris (SIII-SV)
•
нарушение
всех
видов
чувствительности
в
области
промежности
;
•
расстройство
функции
тазовых
органов
по
периферическому
типу
(
недержание
мочи
и
кала
).
Рефлекторное
опорожнение
мочевого
пузыря
осуществляется
благодаря
сегментарным
центрам
симпатической
(
боковые
рога
спинного
мозга
на
уровне
сегментов
L
1
-L
3
)
и
парасимпатической
иннервации
(
сегменты
S
2
–
S
4
).
Симпатическая
иннервация
осуществляется
нижним
подчревным
сплетением
,
пузырными
нервами
,
а
парасимпатическая
иннервация
–
тазовым
нервом
.
Симпатические
волокна
сокращают
сфинктер
и
расслабляют
детрузор
(
гладкие
мышцы
).
Парасимпатические
волокна
вызывают
расслабление
сфинктера
и
сокращение
детрузора
.
При
повышении
тонуса
симпатической
нервной
системы
возникает
задержка
мочи
,
а
возбуждение
парасимпатического
центра
приводит
к
опорожнению
мочевого
пузыря
.
Основные
нарушения
мочеиспускания
Тип
нарушени
я
мочеиспус
кания
Клинические
проявленияя
Очаг
поражения
в
нервной
системе
централь
императивные
Поражение
проводящих