ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6317
Скачиваний: 12
~ 86 ~
Клинические проявления и осложнения гриппа
Клинические проявления неосложненного гриппа:
острое начало, лихорадка (38-39 °С), слабость, головная
боль, миалгии, глазные симптомы (фотофобия, слезотечение,
боль в глазных яблоках), сухой кашель, насморк, боли в животе,
рвота и диарея у взрослых при пандемическом А (Н1N1).
У большинства пациентов заболевание заканчивается
полным выздоровлением без осложнений в течение 7-10 дней,
хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух
недель и более.
Осложнения со стороны органов дыхания
При легком течении гриппа воспалительный процесс
ограничивается слизистой оболочкой носа, зева, гортани и
трахеи. При гриппе средней тяжести поражаются трахея, бронхи,
что приводит к осложнениям со стороны дыхательных путей в
виде острого ларинготрахеобронхита, при тяжелом течении
гриппа
развивается
вирусная
пневмония
с
острым
респираторным дистресс-синдромом (далее-ОРДС), возможно
появление
полиорганной
недостаточности.
Серьезным
осложнением тяжелого гриппа является также развитие
энцефалопатии.
Первичная вирусная (гриппозная) пневмония развивается в
первые 24-72 часов от начала болезни (на 1-3 сутки протекает как
острый геморрагический токсический отек легких, с 4-6 дня как
полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония).
Группы риска: пожилые люди, беременные и дети,
пациенты с отягощенным преморбидным фоном (хронические
заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный
диабет, избыточная масса тела). Однако у ряда пациентов
факторы риска не выявляются.
Клиника
: острое начало с ознобом, быстрым
повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и
одышки. Кашель, как правило, непродуктивный, иногда со
скудным количеством мокроты с прожилками крови, появление
одышки, нарастает цианоз. Аускультативная картина меняется по
мере прогрессирования болезни: на начальных этапах -
крепитация,
рассеянные
сухие
хрипы,
затем
хрипы
распространяются на все отделы легких, дыхание ослаблено, в
~ 87 ~
терминальных стадиях - хрипы практически не выслушиваются,
дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.
Характерны: лейкопения периферической крови, в мокроте
основные клеточные элементы - мононуклеары; осложнения
первичной вирусной пневмонии - ОРДС, острая почечная
недостаточность,
синдром
диссеминированного
внутрисосудистого свертывания.
Тяжесть
течения
обусловлена
развитием
острой
дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий
превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует
вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного
пресса,
сатурация
кислорода
ниже
90%),
нарастанием
интоксикационного синдрома и полиорганной недостаточности.
Наиболее
частое
и
тяжелое
осложнение
-
острый
геморрагический отек легких и отек мозга.
Особенности рентгенологических данных: в ранние сроки
наблюдается усиление легочного рисунка без признаков
очаговых
инфильтративных
изменений,
характерных
для
бактериальной пневмонии; при прогрессировании болезни на 3-4
день
на рентгенограмме
видны
двухсторонние
сливные
инфильтративные изменения.
Морфологически: полнокровие и отечность легочной ткани,
очаги уплотнения красного цвета, слизистая оболочка трахеи и
бронхов
ярко-красного
цвета,
покрыта
полужидкой
геморрагической слизью. При микроскопическом исследовании -
десквамация эпителиальных клеток слизистой оболочки трахеи и
бронхов и отек рыхлой соединительной ткани подслизистого
слоя, в просвете бронхов - геморрагический экссудат; при
дальнейшем прогрессировании болезни - снижение воздушности
легочной ткани за счёт дистелектазов и накопления в просвете
альвеол
аморфных
белковых
масс,
эритроцитов
и
десквамированных альвеолоцитов («гриппозные клетки»), что
заканчивается образованием гиалиновых мембран.
Пример формулировки диагноза:
Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная
вирусная пневмония, осложненная ОРДС, геморрагическим
отеком легкого. Полиорганная недостаточность. ДН
3
(указать вид
респираторной поддержки).
~ 88 ~
Вторичная (поздняя) бактериальная или вирусно-
бактериальная
пневмония.
Интервал
между
первыми
респираторными симптомами и признаками вовлечения в
процесс паренхимы легких составляет 4-6 суток. Основные
патогены – Str. pneumonieae, Staph. aureus (в 50%), H. influenza.
Клиника
у таких пациентов отмечается прогредиентное
течение гриппа, температура тела не нормализуется, сохраняются
признаки интоксикации, к 4-6 суткам кашель усиливается,
становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью
крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При
аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и
влажные хрипы. Выражены тахикардия, цианоз.
Изменения
в
периферической
крови
могут
быть
разнонаправленными и не имеют диагностического значения. В
мокроте таких пациентов обнаруживают как вирусы (методом
полимеразной цепной реакции - ПЦР)), так и бактерии.
Цитологический состав мокроты — полинуклеарные лейкоциты с
большим количеством бактерий.
Тяжесть течения обусловлена нарастанием дыхательной
недостаточности,
присоединением
полиорганной
недостаточности.
Особенности
рентгенологических
данных:
отсутствие
признаков очаговых инфильтративных изменений в ранние
сроки, и появление консолидирующих пневмонических очагов к
4-6 дню болезни.
Морфологически: при вирусно-бактериальной пневмонии
усиливается геморрагический характер воспаления - легочная
ткань и слизистая оболочка трахеи и бронхов ярко-красного
цвета, в просветах альвеол - большое количество свежих и
гемолизированных эритроцитов; микроскопически просветы
бронхов
заполнены
десквамированными
эпителиальными
клетками.
Пример формулировки диагноза:
Грипп. Вирусно-бактериальная пневмония, осложненная
ОРДС. Полиорганная недостаточность. ДН
3
(указать вид
респираторной поддержки).
Вторичная
бактериальная
пневмония
развивается
у
пациентов позднее пятого дня от начала болезни, при этом на
~ 89 ~
фоне регрессии симптомов гриппа присоединяется вторичная
бактериальная микрофлора, чаще всего Str. pneumonieae, Staph.
aureus, H.influenza, Kl. pneumoniae.
Клиника:
нарастает
кашель,
который
становится
мучительным, появляется боль в грудной клетке, связанная с
актом дыхания, вновь нарастают общие интоксикационные
проявления (повышается температура тела - вторая волна
лихорадки,
потоотделение,
снижается
аппетит).
Мокрота
приобретает гнойный характер. При физикальном исследовании
обнаруживаются
признаки
локального
паренхиматозного
процесса.
Особенно
тяжело
протекает
стафилококковая
пневмония.
Клиническая
практика
свидетельствует,
что
подобного рода пневмония часто осложняется развитием
деструкции с формированием абсцессов легкого.
Характерны лейкоцитоз или лейкопения периферической
крови; окраска мокроты по Граму выявляет большое количество
бактерий и полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Тяжесть течения обусловлена характером и выраженностью
развивающихся осложнений: местных (со стороны органов
дыхания) и системных (со стороны других органов и систем).
Рентгенологически:
инфильтративные
изменения,
характерные для бактериальной пневмонии, с неоднородной
структурой, размытыми наружными контурами, сегментарной
или
полисегментарной
протяженности,
вплоть
до
абсцедирования.
Морфологически: очаговая или сливная инфильтрация,
микроскопические
особенности
которой
обусловлены
респираторным патогеном.
Острый ларинготрахеит со стенозом гортани также
имеет конкурирующее название синдром крупа и подразумевает
быстро возникшее (в течение часов или дней) затруднение
дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей.
Характерны три ведущих симптома:
- изменение тембра голоса;
- грубый «лающий кашель»;
- звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).
Выделяют четыре степени стеноза гортани, при этом
ведущим
критерием
оценки
тяжести
стеноза
является
~ 90 ~
дыхательная недостаточность.
Пример формулировки диагноза:
Грипп, осложненный острым ларинготрахеобронхитом с
бронхоспастическим синдромом, затяжное течение. ДН
0
.
Внелегочные осложнения гриппа:
кардиальные осложнения - миокардит, перикардит у ранее
здоровых пациентов молодого возраста или нарушения ритма и
застойная сердечная недостаточность у больных с хронической
сердечной патологией;
острая токсическая энцефалопатия (часто использующийся
термин энцефалит менее корректен из-за отсутствия у вируса
гриппа тропности к нейроцитам и глиальным клеткам) —
наблюдается крайне редко, только у детей, является результатом
нарушения микроциркуляции в головном мозге с образованием
множественных
ишемических
и
геморрагических
очагов
поражения.
Характеризуется
высокой
летальностью
и
формированием
тяжелого
неврологического
дефицита
у
выживших;
синдром Гийена-Барре - форма острой воспалительной
полирадикулоневропатии, проявляющаяся вялыми парезами,
нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами.
В основе осложнения лежит развитие аутоиммунных процессов,
хотя терапия глюкокортикостероидами, как правило, не приводит
к стабилизации и быстрому обратному развитию симптоматики;
синдром Рея — редко встречающаяся патология печени и
ЦНС с высокой летальностью. Чаще всего синдром Рея
развивается у детей и подростков на фоне ряда вирусных
инфекций, в том числе гриппа, при лечении аспирином. В связи с
этим для купирования лихорадки в данной возрастной группе не
должны назначаться препараты, содержащие ацетилсалициловую
кислоту;
миозит относительно чаще встречается у детей при гриппе
типа В, редчайшие случаи развития рабдомиолиза могут
привести к развитию острой почечной недостаточности;
острый средний отит, синусит, бронхит, возникающие на
фоне
переносимой
острой
респираторной
инфекции.
Этиологическими факторами являются не только вирусы, но и
многие бактериальные агенты - пневмококк, гемофильная