ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6157
Скачиваний: 12
~ 91 ~
палочка, β-гемолитический стрептококк гр. А, моракселла
катарралис, стафилококк, хламидии и микоплазмы;
обострение или декомпенсация любых предшествующих
хронических заболеваний.
Признаки опасности развития более тяжелой болезни.
- нехватка дыхания при физической активности или в покое;
- затруднение дыхания;
- цианоз;
- кровянистая или окрашенная мокрота;
- боль в груди;
- изменение психического состояния; высокая температура
тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся
стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств;
- низкое кровяное давление.
Особенности клинического течения пандемического
гриппа А (Н1N1):
появление болей при глотании, наличие диспептического
синдрома у 10-12% пациентов;
более частое развитие вирусной пневмонии с появлением
дыхательной недостаточности в среднем на 5-6 день и ранее от
момента
возникновения
первых
клинических
симптомов
заболевания;
развитие вирусной пневмонии у пациентов с избыточной
массой тела (индекс массы тела 30 и более);
быстрое
развитие
ОРДС,
которому
предшествует
выраженная одышка и упорный, плохо поддающийся лечению
кашель, а также кровохарканье; в некоторых случаях развитие
полиорганной недостаточности;
при лабораторном исследовании в общем анализе крови
чаще преобладает лейкопения, реже встречается лейкоцитоз и
нейтрофилез;
изменения при рентгенографическом исследовании легких
появляются позже развития клинических признаков дыхательной
недостаточности и зачастую интерпретируются как «застой в
малом
круге»,
«усиление
сосудистого
рисунка»,
«пневмосклероз»;
тенденция к гиперкоагуляции крови, что определяет
необходимость
проведения
мониторинга
коагулограмм
с
~ 92 ~
обязательным проведением у пациентов профилактики тромбозов
в тяжелых случаях;
развитие тяжелых форм заболевания у пациентов молодого
и среднего возраста.
Порядок оказания помощи пациентам с гриппом и
острыми респираторными инфекциями
Оказание помощи пациентам, не относящимся к группе
риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением
гриппа, осуществляется в амбулаторных условиях и включает в
себя:
полупостельный режим; обильное питье, полноценное
питание;
назначение парацетамола и других жаропонижающих в
стандартных терапевтических дозировках (лицам моложе 18 лет
лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту не
назначаются);
симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита.
Показаниями для госпитализации взрослых больных
являются:
тяжелое течение гриппа: резкая слабость, заторможенность,
нарушение сознания, судороги, одышка (ЧД более 20 в минуту
для лиц старше 13 лет), дегидратация, невозможность пить
(например, из-за повторной рвоты), лихорадка выше 38,5°С, не
купирующаяся
обычными
дозами
жаропонижающих
лекарственных
средств,
стойкий
постоянный
кашель,
сопровождающийся одышкой; кровохаркание;
подозрение на пневмонию или другие осложнения;
пациенты из группы риска, в том числе, беременные, в
случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи
в течение 3 суток;
появление признаков вовлечения в процесс центральной
нервной системы;
При лечении любого гриппа у пациента, относящегося к
группе риска в амбулаторных условиях (если такое решение
принято лечащим врачом или при отказе пациента от
госпитализации), ему должна быть назначена противовирусная
терапия в первые 48 часов заболевания и, по показаниям,
антибактериальная терапия. Лечение таких осложнений гриппа,
~ 93 ~
как бронхит, отит, синуситы проводится согласно действующим
клиническим протоколам.
Принципы
этиотропной
терапии
гриппа
и
его
осложнений
Основой лечения тяжелых и среднетяжелых форм гриппа.
вызванного или предположительно вызванного пандемическим
штаммом Н1N1, всех случаев заболевания, протекающих у
контингентов риска, вирусных или бактериально-вирусных
пневмоний,
всех
тяжелых
форм
заболевания,
являются
противовирусные препараты озельтамивир или занамивир в
соответствующих возрастных дозах (табл.1). Существенно, что
наибольшая
эффективность
противовирусных
препаратов
отмечается в первые 48-72 часа после начала заболевания, однако
при
тяжелом
и
осложненном
течении
их
назначение
целесообразно в любом сроке от момента заболевания. Доза
озельтамивира может быть увеличена до 150 мг 2 раза в сутки и
пролонгирована
до
10
дней.
Увеличение
дозы
и
продолжительности терапии особенно оправдано у лиц,
находящихся в реанимационном отделении и получающих
респираторную поддержку, а так же у пациентов с массой тела
свыше 110 кг, Особенности введения препарата через зонд
оговорены в разделе нутритивной поддержки.
Именно противовирусные препараты являются основой
этиотропной терапии гриппа, особенно на ранних этапах
развития заболевания и его осложнений.
Антибактериальные препараты, используемые при лечении
пневмоний, назначаются в зависимости от тяжести и сроков
заболевания
и
применяются
в
сочетании
с
указанной
противовирусной терапией. Их роль возрастает по мере
увеличения сроков заболевания.
Стартовой схемой может являться назначение защищенных
аминопенициллинов или цефалоспоринов П-Ш поколений, в
более тяжелых случаях защищенных цефалоспоринов или
карбапенемов, не обладающих антисинегнойным эффектом, в
сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами.
При нахождении в реанимационном отделении, особенно
пациентам, находящимся на режиме искусственной вентиляции
~ 94 ~
легких более 5 суток, назначается антибактериальная терапия с
учетом чувствительности нозокомиальной флоры: антибиотики,
обладающие
антисинегнойным
действием
(прежде
всего
карбапенемы) в сочетании с респираторными фторхинолонами
или
макролидами,
или
аминогликозидами
(усиление
антисинегнойного
эффекта).
В
случаях
возможного
присоединения
метициллин-резистентного
стафилококка,
рекомендовано включение в схему терапии гликопептидов
оксазолидинонов
(предпочтительны
из-за
хорошего
проникновения в ткани).
Категории пациентов с острой респираторной вирусной
инфекцией и гриппом, которым должно быть назначено
противовирусные лекарственные средства озельтамивир или
занамивир:
беременные;
пациенты с тяжелым и осложненным течением гриппа;
пациенты, госпитализированные в стационары с симптомам
вовлечения в процесс нижних дыхательных путей (тахипноэ,
диспноэ:
снижение
насыщения
крови
кислородом)
вне
зависимости от срока заболевания;
дети младше 5 лет;
лица с тяжелыми формами хронических заболеваний,
(особенности с ХОБЛ, бронхиальной астмой, сахарным
диабетом) и/или иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-
инфекци
иммуносупрессивная
терапия,
состояние
после
спленэктомии);
пациенты с ожирением;
пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, с
упорной лихорадкой 38,5°С и выше в течение одних-двух суток и
более, кашле и другими симптомами трахеита.
Лекарственное средство озельтамивир или занамивир могут
бы
использованы
для
постконтактной
профилактики
медицинским
работникам,
непосредственно
оказывающим
медицинскую помощь пациентам с пандемическим гриппом А
Н1N1.
~ 95 ~
Таблица 1. Дозы противовирусных препаратов,
используемых для профилактики и лечения гриппа.
Препарат
(название,
доза,
лекарст-
венные
формы)
Цель
назначения
Дозы для разных возрастных
групп
1-12 лет
13-64 лет
старше
65 лет
Озельта-
мивир*
профилактика
Не
используется
75
мг/сутки
75
мг/сутки
Лечение
доза
варьирует в
зависимости
от веса **
75мг 2
раза в
сутки
75мг 2
раза в
сутки
Занамивир
(в блистере
для
ингаляции)
профилактика
10 мг 1 раз в
сутки с 7 лет
10мг1 раз
в сутки
10 мг 1
раз в
сутки
Лечение
10 мг2 раза в
сутки с 7 лет
10мг 2
раза в
сутки
10мг 2
раза в
сутки
* дозу озельтамивира снижают у пациентов с клиренсом
креатинина менее 30 мл/мин.
** при весе < 15 кг — 30 мг 2 раза в сут., >15-23 кг — 45 мг
2 раза в сут., >23-40 кг — 60 мг 2 раза в сут., >40 кг — 75 мг 2
раза в сут.
Озельтамивир принимается 2 раза в сутки; курс лечения до 5
суток. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется
более высокая доза - 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс (7 -
10 дней).
При отсутствии серьезных клинических симптомов и
осложнений, врач вправе воздержаться от назначения пациенту
этиотропных препаратов.
Показаниями к назначению антибактериальных препаратов
является тяжесть состояния пациента и наличие бактериальных
осложнений.
При
наличии
показаний
к
назначению
антибактериальных
препаратов
в
амбулаторной
практике