ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6156
Скачиваний: 12
~ 131 ~
распространяющихся даже при токсической форме дифтерии (С.
Д. Носов, 1980).
Течение
и
проявление
дифтерии
у
взрослых
характеризуются тем, что начальный период напоминает таковой
при лакунарной ангине (температура тела до 38-39°С, головная
боль, разбитость, обморочные состояния, боль в горле). Местные
изменения мало соответствуют типичным признакам дифтерии:
яркая
гиперемия
слизистых,
наличие
рыхлого,
легко
удаляющегося налета в лакунах, умеренно выраженный
лимфаденит (Л. А. Фаворова с соавт., 1988). Патологический
процесс в этих случаях может иметь благоприятный исход, что и
является причиной несвоевременной диагностики.
Скарлатина.
Ангина при этой болезни протекает с
синдромом острого тонзиллита в сочетании с лихорадкой и
интоксикацией. Заболевание начинается остро: температура тела
повышается от субфебрильной до 40°С и более, появляется боль
в горле, нарастают симптомы интоксикации (общая слабость,
рвота, головная боль). Наиболее частое проявление интоксикации
- рвота центрального происхождения без предшествующей
тошноты.
В отличие от банальных ангин для скарлатины типично
наличие экзантемы. Сыпь появляется к концу первыx или на
вторые сутки от начала заболевания. Для скарлатины характерна
точечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, которая
сгущается в естественных складках (подмышечные, паховые,
подколенные области). На лице вследствие слияния отдельных
элементов обильной сыпи отмечается яркая гиперемия щек с
бледным носогубным треугольником. В складках кожи, особенно
в локтевых сгибах, наблюдаются петехии, при слиянии которых
складки приобретают насыщенную окраску с буроватым или
фиолетовым оттенком (симптом Пастиа). Сыпь обычно держится
3—7 дней в зависимости от тяжести заболевания и исчезает, не
оставляя пигментации. На второй неделе болезни появляется
шелушение, наиболее выраженное на пальцах стоп и кистей.
Для скарлатины типична яркая гиперемия слизистой
миндалин, язычка, дужек, не переходящая на твердое небо.
Поражение миндалин может происходить в виде катаральной,
фолликулярно-лакунарной, некротической и ложно-фибринозной
~ 132 ~
ангин. Катаральная и фолликулярно-лакунарная ангины при
скарлатине развиваются с первого дня болезни, отличаются более
яркой гиперемией слизистой ротоглотки по сравнению с таковым
при обычной (банальной) ангине и исчезают через 4—5 дней.
Некротическая ангина появляется на 2—4-й день заболевания. В
зависимости
от
тяжести
болезни
некрозы
могут
быть
поверхностными (в виде отдельных небольших участков) или
глубокими, располагающимися по всей поверхности миндалин.
Некрозы имеют грязно-серый или зеленоватый цвет, исчезают
медленно — в течение 7—-10 дней. Ложнофибринозная ангина
развивается чаще всего с конца первой недели заболевания,
сопровождается высокой температурой (до 39—40°С) и
образованием толстой фибринозной пленки, плотно спаянной с
подлежащей тканью. Пленка покрывает поверхность миндалин и
может распространяться на слизистую щек, а также на
носоглоточное пространство. После удаления пленки слизистая
изъязвляется и кровоточит. При значительном распространении
процесса нарушается не только глотание, но и дыхание.
Язык в начале болезни густо обложен серовато-белым
налетом, но со 2—3-го дня начинает очищаться с краев и
кончика, становится ярко-красным с выраженными сосочками
(«малиновый» язык).
Соответственно степени поражения миндалин в процесс
вовлекаются регионарные лимфоузлы. Следует отметить, что
шейный лимфаденит при скарлатине возникает раньше и менее
выражен, чем при обычных ангинах.
Инфекционный мононуклеоз.
В типичных случаях
симптомокомплекс представлен лихорадкой, интоксикацией,
полиаденопатией,
гепатоспленомегалией
и
характерными
гематологическими
данными.
Заболевание
как
правило,
начинается остро: температура тела повышается до 38—39°С и
сопровождается ознобом, появляются резкая общая слабость,
головная боль, миалгия, артралгия, несколько позже — боль в
горле мри глотании.
Лихорадка — нередко первый и самый частый симптом
заболевания. В разгар болезни температура тела повышается до
38—40°С, продолжительность лихорадки — 2—4 недели.
~ 133 ~
Температурная кривая в основном неправильного типа, но может
быть постоянной, ремиттирующей, гектической.
Ангина появляется с первых дней болезни или развивается
позже на фоне лихорадки и других симптомов заболевания (с 5—
7-го дня). Она может быть катаральной, фолликулярной,
лакунарной, пленчатой и язвенно-некротической. Гиперемия
слизистых миндалин, язычка и дужек умеренно выраженная, боль
в горле незначительная. В большинстве случаев миндалины
разрыхлены, отечны, могут смыкаться по средней линии и
затруднять дыхание. Нередко на поверхности миндалин
появляются рыхлые, шероховатые налеты, которые легко
снимаются и растираются. Они бывают в виде островков,
полосок или сплошных пленок беловато-желтого или грязно-
серого цвета. Налеты располагаются преимущественно в лакунах
(88%), но иногда распространяются на поверхность миндалин. У
10 % больных наблюдается пленчатая ангина, напоминающая
дифтерию зева, и еще реже — фолликулярная и некротическая. В
среднем налеты держатся около недели, после их исчезновения
слизистая гиперемирована и разрыхлена.
Нередко поражаются носовая часть глотки и носоглоточная
миндалина, что проявляется затруднением носового дыхания,
изменением
голоса
(«сдавленный»
голос,
как
при
паратонзиллитах). Обычно больные дышат через рот, хотя
носовые ходы свободны и выделения из носа отсутствуют, что
объясняется поражением слизистой оболочки нижней носовой
раковины и входа в носовую часть глотки (задний ринит).
Лимфаденопатия — характерный и наиболее постоянный
симптом инфекционного мононуклеоза. Уже с первых дней
болезни выявляется генерализованное поражение лимфатических
узлов — шейных, подмышечных, паховых, затылочных,
подбородочных, заушных, подключичных, мезентериальных,
хотя это отмечается не всегда и не у всех больных. Свойственно
увеличение шейных лимфатических узлов, особенно задне-
шейных, расположенных в виде цепочки по заднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диаметр их составляет
2—4 см. Узлы не спаяны между собой и с окружающими
тканями, плотноваты, мало болезненны и не нагнаиваются. Через
1,5—2 недели лимфоузлы начинают уменьшаться, оставаясь
~ 134 ~
увеличенными и чувствительными при пальпации еще в течение
нескольких недель и даже месяцев.
Иногда основным проявлением заболевания является
поражение мезентериальных (илеоцекальных) лимфатических
узлов. Оно сопровождается болью в правой подвздошной
области, симулирующей приступ острого аппендицита.
Гепатоспленомегалия наблюдается практически у всех
больных. Печень начинает увеличиваться с начала болезни,
достигая максимума к 4—10-му дню, что в ряде случаев
сопровождается желтушностью кожи и склер. Увеличение
селезенки — также один из ранних симптомов болезни.
Нормализация размеров печени и селезенки наступает к концу
месяца от начала заболевания.
У некоторых больных может быть экзантема (розеолезная,
пятнистая, эритематозная), которая сохраняется от 1—2 дней до
нескольких недель.
Решающее
значение
для
постановки
диагноза
инфекционного мононуклеоза имеют показатели гемограммы и
результаты специальных серологических реакций. В разгаре
заболевания в крови отмечаются лейкоцитоз (до 15—20 х 10
9
/л),
увеличение количества одноядерных клеток (лимфоцитов,
моноцитов)
с
появлением
атипичных
мононуклеаров
и
умеренным повышением СОЭ (до 20—30 мм/ч). Серологическая
диагностика
инфекционного
мононуклеоза
основана
на
обнаружении в сыворотке крови больного гетерофильных
антител к эритроцитам различных животных (барана, быка,
лошади и др.).
Острый лейкоз.
Сопровождается высокой температурой
(39-40°С) с ознобами и потом, резкой общей слабостью, головной
болью
и
головокружением.
Часто
возникают
носовые
кровотечения, на фоне бледных кожи и слизистых отмечается
геморрагическая
сыпь.
Свойственны
лимфаденопатия
и
гепатоспленомегалия.
Ангина, развивающаяся на фоне удовлетворительного
состояния, в начале заболевания является катаральной и не
служит предвестником септического течения лейкоза. Позже
болезнь переходит в септическую форму, а местный процесс
имеет некротический характер. Налет, образующийся на
~ 135 ~
поверхности некротизированных тканей, приобретает грязно-
серый цвет. При снятии его открывается кровоточащий дефект
ткани миндалины с неровной поверхностью. Некроз может
распространяться на слизистые полости рта, десен, глотки.
Диагноз
подтверждается
обычно
гематологическими
данными. Количество лейкоцитов варьирует от нормы до
гиперлейкоцитоза (100-200х10
9
/л). В гемограмме преобладают
самые молодые властные кроветворные клетки - гемоцитобласты,
миелобласты, лимфобласты при отсутствии переходных форм от
молодых к зрелым. Характерны выраженная анемия (количество
эритроцитов уменьшается до 1-2х10
12
/л, уровень гемоглобина -
до 25-40 г/л) и тромбоцитопения
Агранулоцитоз.
Рассматривается
не
как
отдельная
нозологическая форма, а как клинико-гематологический синдром,
характеризующийся почти полным исчезновением гранулоцитов
в периферической крови. Причиной агранулоцитоза чаще
является прием различных лекарственных средств - анальгина,
бутадиона, сульфаниламидных препаратов, левомицетина и
других, что важно учитывать при проведении дифференциальной
диагностики с ангинами другого происхождения.
Клиника агранулоцитоза складывается из симптомов
острого сепсиса и некротического тонзиллита. Заболевание
начинается остро, температура тела повышается до 39—40°С,
появляются
общая
слабость,
боль
в
горле.
Язвенно-
некротический процесс локализуется в основном на небных
миндалинах, в отдельных случаях захватывая слизистую десен,
языка, глотки, гортани. Часто на небных миндалинах, дужках,
язычке возникает серовато-грязный с трудом отделяющийся
толстый пленчатый налет. Некротические участки, очищаясь,
образуют обширную язвенную поверхность. Характерны резкая
лейкопения (ниже 2х10
9
/л), значительное снижение количества
нейтрофилов, относительный лимфоцитоз (до 90% и более).
Проводя
дифференциальную
диагностику
ангин,
необходимо помнить о возможности
туберкулезного поражения
миндалин
, при котором на фоне бледной слизистой оболочки
имеется ее дефект в виде изъязвляющихся инфильтратов с
подрытыми краями. Глотание резко болезненно. Туберкулезное
поражение глотки обычно возникает на фоне туберкулеза легких,