ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6276
Скачиваний: 12
~ 151 ~
Метаболические и гематологические критерии:
- ацидоз (рН<7,З);
- ДВС-синдром.
Острая
почечная
недостаточность,
необходимость
гемодиализа. Выраженная недостаточность других органов и
систем.
Одновременно эксперты Европейского респираторного
общества выделяют несколько групп больных с относительными
показаниями к госпитализации:
1. Больные, у которых первоначально назначенный
антибиотик оказался неэффективным.
2. Больные с высоким риском инфекции, вызванной
грамотрицательными микроорганизмами или резистентными
штаммами пневмококка:
- возраст старше 65 лет;
- пациенты из интернатов и домов для престарелых;
- лица, страдаюшие алкоголизмом;
-наличие у больного ХОЗЛ, сердечной недостаточности,
неврологических расстройств, сахарного диабета, почечной и
печеночной недостаточности;
- больные недавно перенесшие острые вирусные инфекции
дыхательных путей;
- пациенты с аспирацией содержимого ротоглотки;
- пациенты, которые недавно госпитализировались или
получали антибиотики.
3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой
пневмонии.
4. По лабораторным и рентгенологическим критериям:
лейкопения (<4*10
9
/л) или лейкоцитоз (>20*10
9
/л), признаки
почечной недостаточности (повышение креатинина и мочевины
крови), ацидоз (pH<7,3), ДВС сндром, а так же поражении более,
чем
одной
доли
легкого
на
рентгенограмме,
наличие
плеврального выпота или абсцедирование.
Дифференциальная диагностика
Заслуживает
внимания
практического
врача
дифференциальный диагноз между пневмонией и заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, протекаюшими с формированием
~ 152 ~
застойных изменений в малом круге кровообрашения и
развитием вторичных пневмоний (сердечная недостаточность,
ТЭЛА, отек легких). Актуальность правильного диагноза в этих
случаях определяется необходимостью быстрого принятия
решений для проведения ургентных мероприятий. Hаконец, в 2-
4% случаев при наличии инфильтрaции в легком позднее выявля-
ется туберкулез, что объясняет повышенную настороженность в
отношении этого заболевания.
Выбор препаратов
Первым правилом назначения антибактериальных средств
больным с пневмонией является как можно более раннее начало
лечения. Доказано, что задержка назначения первой дозы
антибиотиков при пневмонии более 8 ч обусловливает рост
летальности.
Антибактериальную
терапию
пневмоний
принято
подразделять на
2 основных этапа:
1.
Эмпирический
- до выявление возбудителя.
2.
После
выявления
возбудителя
-
по
данным
этиологической
диагностики
и
данным
исследования
чувствительности к антибиотикам.
Вместе с тем до сих пор лечение пневмонии остается
большей частью эмпирическим, так как от начала лечения до
получения данных из лаборатории проходит 2-3 сут и, кроме
того, примерно в 50% случаев выявить истинный возбудитель
воспалительного процесса в легком не удается.
Эмпирическая
антибактериальная
терапия
должна
опираться на данные клиники и эпидемиологии (позволяющие
заподозрить наличие того или иного возбудителя), представление
о наиболее типичных для данной страны возбудителях
пневмонии. Немалую роль играет оценка предшествующей
антибактериальной терапии. Если ранее проведенное лечение
оказалось неэффективным (несмотря на адекватные дозировки и
режимы дозирования антибиотиков и уверенность в том, что
больной действительно получал предписанный препарат), можно
ориентироваться на «пробелы» в антибактериальном спектре
ранее
применявшихся
антибактериальных
лекарственных
средств.
~ 153 ~
В последние годы выбор антибиотика для эмпирической
терапии все больше зависит от региональной распространенности
антибиотикорезистентных штаммов возбудителей респираторных
инфекций,
наибольшее
значение
при
этом
имеет
распространенность пенициллинорезистентных штаммов S.
pneumoniae. При выборе препарата приходится иметь в виду, что
многие антибиотики (такие как цефалоспорины III поколения)
вызывают
индукцию
бета-лактамаз
и
рост
антибиотикорезистентности.
В
процессе
лечения
больного
(при
клинической
эффективности проводимой терапии) возможен перевод пациента
с парентерального на пероральный (ступенчатая терапия) прием
антибиотиков. Если больной получал антибиотик, не имеющий
аналога для перорального приема, его можно заменить
препаратом сходного спектра действия.
В большинстве руководств по клинической практике
указано,
что
антибактериальная
терапия
пневмококковой
пневмонии
должна
продолжаться
около
3
сут
после
нормализации температуры.
Не менее 2 недель должно продолжаться лечение
микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии.
Осложнения пневмонии
К осложнениям пневмонии относят шок, респираторный
дистресс-синдром взрослых (РДСВ), плеврит, абсцедирование,
затяжное
течение
пневмонии.
Пневмония
может
также
сопровождаться развитием дыхательной недостаточности и син-
дрома системного воспалительного ответа (ССВО).
Шок
У больных с тяжелым тсчением пневмонии наблюдаются
два вида шока:
-истинный гиповолемический шок при недостаточном
потреблении жидкости на фоне увеличения ее потери,
проявляется
уменьшением
сердечного
выброса
и
компенсаторным
увеличением
общего
периферического
сопротивления сосудов (ОПСС);
-
септический
шок
(возникающий
при
дилатации
резистивных
сосудов
под
воздействием
эндотоксина
грамотрицательных
микроорганизмов),
в
этом
случае
~ 154 ~
наблюдается снижение ОПСС и компенсаторное увеличение
сердечного выброса.
Септический шок
нередко диагностируется только при
наступлении нарушения сознания. Поэтому больным с тяжелым
течением пневмонии необходимо частое (каждые 1-2 ч)
проведение тонометрии, контроль диуреза. Снижение АД
(систолического АД<90, а диастолического АД<60 мм рт. СТ.)
наряду с уменьшением диуреза (<20 мл/ч) свидетельствуют о
развитии шока.
Объем инфузионной терапии определяется в зависимости от
тяжести гиповолемического шока. При септическом шоке не
приходится
ожидать
быстрого
положительного
эффекта
инфузионной терапии (как при гиповолемическом)
При недостаточной эффективности инфузионной терапии
можно рекомендовать назначение дофамина или добутамина.
Применение ГКС при септическом шоке в настоящее время не
рекомендуется.
Респираторный дистресс-синдром взрослых.
Основной патогенетический механизм заключается в
массивном пропотевании плазмы и форменных элементов крови
в интерстициальные и альвеолярные пространства, что приводит
к гипоксии, не корригируемой ингаляцией кислорода (экссудат
занимает практически всю поверхность легких), с последующим
развитием воспаления с исходом в тяжелый интерстициальный
фиброз с развитием тяжелой рестриктивной дыхательной
недостаточности. Клинически отмечается резко выраженная
одышка, которая развивается в 1-2-е сутки после манифестации
исходного
заболевания
(тяжелая
пневмония,
аспирация
содержимого желудка, при травме грудной клетки, шок, ожоги).
Абсцесс легкого
Наиболее
частыми
возбудителями,
вызываюшими
деструкцию
легочной
ткани,
являются
стафилококки,
стрептококки, К. pneumoniae, анаэробная флора. Средний срок
образования абсцесса при пневмонии составляет 5-7 сут, а при
пневмонии, вызванной К. pneumoniae, - 3-4 сут. Сохранение
высокой температуры и массивное отделение мокроты позволяют
заподозрить абсцедирование.
~ 155 ~
При
абсцедировании
необходимо
увеличить
дозы
антибактериальных средств, улучшить дренажную функцию
бронхов, посредствам проведения постурального дренажа и
бронхоскопического санирования. В тех случаях, когда не
удается
добиться
дренирования
абсцесса,
показано
хирургическое лечение. При каждом случае абсцедирования
необходимо проводить серию анализов мокроты на туберкулез.
Плеврит
Лечение больных с неинфицированным плевральным
выпотом при отсутствии тенденции к увеличению его объема, как
правило, консервативное. Обязательным условием является
бактериологическое и цитологическое исследование экссудата
после проведения диагностической плевральной пункции тонкой
иглой.
Синдром системного воспалительного ответа.
Пневмония тяжелого течения может сопровождаться
развитием сепсиса, который в этом случае следует рассматривать
как ее осложнение. Согласно Консенсусу Американской
коллегии врачей и Общества критической медицины США под
термином сепсис понимают системный ответ организма на
инфекцию. Считается, что помимо бактериемии в основе септи-
ческих состояний лежит системный воспалительный ответ, при
этом присутствию МО в крови уже не отводится первостепенная
роль.
Ключевым признаком для диагностики сепсиса является
лихорадка, обусловленная присутствием в крови медиаторов
воспаления (в первую очередь простагландина Е2). При сепсисе
(и реже при ССВО) у пожилых пациентов с нарушениями
механизмов терморегуляции может отмечаться гипотермия.
Течение сепсиса на ранних этапах обычно сопровождается
гипервентиляцией с развитием дыхательного алкалоза и
утомления дыхательной мускулатуры.
О полиорганной недостаточности свидетельствуют: - бради-
и тахипноэ (более 30 в мин.);
- шок, брадикардия, желудочковые аритмии, острый
инфаркт миокарда;
- олигурия, увеличение креатинина и мочевины сыворотки;