ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6143
Скачиваний: 12
~ 161 ~
Имеются некоторые особенности проявления ИБС у лиц
молодого и старческого возраста. Чаще у них ИБС бывает
бессимптомной
или
малосимптомной.
К
особенностям
клинических
проявлений
коронарной
недостаточности
у
пожилых
относятся
постепенное
начало,
менее
яркая
эмоциональная окраска стенокардии, более длительный болевой
синдром, чем у людей среднего возраста. Стенокардией следует
считать
кратковременные
болевые
ощущения,
которые
возникают после эмоционального напряжения и проходящие в
покое или после приема антиангинальных препаратов. У
пожилых и престарелых значительно чаще наблюдаются
безболевые формы ИБС, сопровождающиеся различными
эквивалентами болевого синдрома. Иногда не болевые ощущения
беспокоят больного, а затрудненное глотание, ощущение
давления и остановки пищи в пищеводе и за грудиной.
В некоторых случаях боль возникает в положении лежа на
спине, так называемая декубитальная стенокардия, при которой в
положении сидя боль исчезает.
Разумеется не все боли в груди можно относить к ИБС.
Требуется тщательная дифференциальная диагностика.
У лиц молодого возраста диагностика стенокардии
затруднена
тем,
что
врачи
психологически
бывают
неподготовлены к тому, что стенокардия и инфаркт могут быть у
20-30 летних пациентов.
Ошибочная
психологическая
установка
врачей
на
невозможность возникновения стенокардии у молодых женщин.
Необходим направленный распросс для выявления факторов
риска: наследственная гиперлипопротеидемия, сахарный диабет,
артериальная
гипертензия,
прием
гормональных
контрацептивных
препаратов,
снонтанные
дизовариальные
расстройства,
курение,
профессиональная
деятельность
повышает вероятность развития ИБС у женщин. Жалобы и
анамнез у женщин могут маскироваться кардиалгиями.
Спонтанная (особая) стенокардня известна как стенокардия
Принцметала.
При
спонтанной
стенокардии
ангинозные
приступы
возникают обычно в одно и то же время, чаще ночью или ранним
утром. Они связаны с локальным спазмом коронарной артерии,
~ 162 ~
сопровождающийся подъемом сегмента ST на ЭКГ. Спонтанная
стенокардия часто сочетается со стенокардией напряжения
Инструментальная днагностнка
Электрокардиография.
Диагностическая ценность ЭКГ у
больных стенокардией невелика, ибо у большинства из них она
регистрируется в покое и вне болевого приступа. ЭКГ должна
оцениваться обязательно в совокупности с клинической картиной
и по возможности в динамике. Для выявления признаков
коронарной недостаточности проводится велоэргометрическая
проба
(ВЭМ).
Показания для ВЭМ:
1. Выявление скрытых форм ИБС.
2. Наличие атипичного болевого синдрома грудной клетки
3.
Наличие
неспецифических
изменений
ЭКГ
при
отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере.
4. Определение толерантности к физической нагрузке у
больных с установленным диагнозом ИБС
5. Диагностика ИБС при отсутствии изменений ЭКГ в
покое.
б. Перед коронарографией и последующим оперативным
лечением.
7. Профотбор.
Противопоказания для ВЭМ:
1. Аортальный стеноз и врожденные пороки сердца.
2. Мерцательная аритмия и другие состояния сопряженные с
опастностью эмболии.
3. Высокая артериальная гипертензия (200/120 мм. рт. ст.).
4.
Мозговой
инсульт,
расстройства
вестибулярного
аппарата.
5. Выраженная сердечная недостаточность.
6. Ранние желудочковые экстрасистолии типа R на Т
7. Частая политопная экстрасистолия.
8. Блокады ножек пучка Гиса.
9. Атрио-вентрикулярная блокада II-III степени
10. Нестабильная стенокардия.
11. Острый инфаркт миокарда (не менее 2-3 месяцев).
12. Недостаточность кровообращения II Б-III ст.
~ 163 ~
Относительные противопоказаиия для ВЭМ:
1. Бронхиальная астма и другие ХНЗЛ при наличии ДН.
2. Синдром WPW.
3. Тромбоз вен нижних конечностей, отслойка сетчатки,
высокая степень миопии.
4. При постоянном приеме сердечных гликозидов, бета-
адреноблокаторов, кордарона, антагонистов кальция, диуретиков,
нитратов прологированного действия, резерпина и его аналогов.
5. Слепота, глухота как причина затруднения контакта с
испытуемым.
6. Ортопедические нарушения.
7. Наличие в анамнезе сложных нарушений сердечного
ритма или обморочных состояний.
8. Лихорадка.
Временные противопоказания для ВЭМ:
1.
Острые
обострения
хронических
инфекционных
заболеваний.
2. Бессонная ночь, сильное переутомление.
Трактовка результатов ВЭМ.
Толерантность к физической нагрузке:
- высокая-пороговая мощность нагрузки более 900кгм/мин;
- средняя-пороговая мощность к нагрузки 600-900кгм/мин;
- низкая-пороговая мощность к нагрузки менее 600кгм/мин.
ВЭМ считается положительной, если во время ее
проведения или восстановительном периоде появился один или
несколько из названных критериев. Из клинических признаков
специфичном для ИБС является ангинозный приcтyп, а из
электрокардиографических - ишемическое смещение сегмента SТ
вниз или вверх на 1 мм и более. Если имеются только
положительные ЭКГ признаки, то это свидетельствует о
бессимптомной ишемии миокарда.
ВЭМ считается отрицательной, если достигнута возрастная
субмаксимальная частота сердечных сокращений и не появились
признаки положительной пробы.
Показания к суточному мониторированию ЭКГ по
Холтеру:
1.
Идентификация
нетипичных
стенокардических
приступов.
~ 164 ~
2. Жалобы больных на нарушения сердечного ритма,
недокументированные ЭКГ.
3. Выявление бессимптомно протекающих аритмий.
4. Синкопальные состояния неясного генеза.
Фармакологические
пробы
с
медикаментозным
индуцированием преходящей контролируемой ишемии миокарда
(с дипиридомолом, изадрином) применяют в совокупности с
другими методами исследования для оценки коронарного
кровообращения и функционального состояния миокарда,
особенно у больных, которым по тем или иным причинам нельзя
провести электрокардиографические пробы с физической
нагрузкой (болезни суставов, тромбофлебит, ортопедический
дефект и т.д.). В последнее время эти пробы выполняются редко.
Прочие ЭКГ-нагрузочные пробы
:
- психоэмоциональная проба;
- с гипервентиляцией легких;
- холодовая проба.
Эхокардиографическое исследование
для выявления зон
гипо- или акинезии, соответственно участка ишемии миокарда,
или очагового кардиосклероза, уплотнения структур аортального
и митрального клапана.
Чреспищеводная электрическая стимуляция
предсердий
(ЧПЭС) позволяет выявить признаки ишемии миокарда во время
нагрузки. Критерием положительной пробы считается появление
ишемического горизонтального или косонисходящего (2 мм)
смещения сегмента SТ на высоте стимулиции. Проба показана
больным, у которых невозможно проведение проб с физической
нагрузкой
из-за
сопутствующих
заболеваний
и
детернированности.
Среди
радионуклидных методов
визуализации миокарда в
диагностике
ИБС
наибольшее
практическое
применение
получили методы определения перфузии миокарда с 201 TL;
радионуклидная
сцинтиграфия
миокарда
с
99m
ТL-
пирофосфатом для выявления очаговых изменений миокарда.
Рентгенографические
исследовання
,
в
том
числе
компьютерная
томография,
селективная
коронарография,
левожелудочковая ангиография.
~ 165 ~
Селективная
коронарография
при
типичных
стенокардитических
болях,
но
при
отрицательных
или
сомнительных электрокардиографических нагрузочных пробах
для подтверждения диагноза ИБС с целью оценки степени
локализации и распространенности поражения коронарных
артерий.
Данные коронарографии помогают определить способ
лечения (консервативное или хирургическое), оценить тяжесть
состояния больного, трудоспособность больного и прогноз
заболевания.
Диагностически
значимым
для
стенокардии
является сужение проствета артерии более 75% и окклюзия
сосудов.
Классификация ИБС (ВОЗ):
1. Первичная остановка кровообращения,
2. Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения:
2.1.1. впервые возникшая;
2.1.2. стабильная;
2.1.3. прогрессирующая;
2.2.
Стенокардия
покоя
(синоним
-
спонтанная
стенокардия):
2.2.1. особая форма стенокардии (Принцметала).
3. Инфаркт миокарда.
3.1. Острый инфаркт миокарда:
3.1.1. определенный:
3.1.2. возможный:
3.2. Перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный
кардиосклероз).
4. Сердечная недостаточность.
5. Аритмии.
Для оценки больных стабильной стенокардией (СС)
пользуются Канадской классификацией, которая разделяет
больных на 4 функциональных класса:
I класс.
Обычная физическая нагрузка не вызывает
приступов стенокардии. Стенокардия может возникать только
при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и
длительно. У этих больных стенокардия латентная.