ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6144
Скачиваний: 12
~ 156 ~
- гипербилирубинемия (>50 ммоль/л), повышение АСТ и
АЛТ в 2 раза и больше;
-ДВС;
- стрессовые язвы, кровотечения из ЖКТ, перфорация
кишечника;
- нарушение сознания.
Терапия сепсиса представляет собой сложную задачу.
Медико-социальная экспертиза при пневмонии
Острая пневмония обуславливает около 40% всех дней
временной нетрудоспособности (ВН) при неспецифических
заболеваниях легких.
Предпочтительным является лечение острой пневмонии в
стационаре с продолжением реабилитaционных мероприятий в
поликлинике по месту жительства или работы.
Легкая форма острой пневмонии
наблюдается при очаговом
поражении. Субъективные и объективные признаки выражены
умеренно, интоксикaция нерезкая, температура не выше 38
градусов, небольшая тахикардия, тенденция к некоторому
снижению
АД,
изменения
в
периферической
крови
воспалительного характера не резко выраженные, на Rtg очаговая
воспалительная инфильтрaция. ВН составляет 17-20 дней, из них
15 дней стационарного лечения.
Средняя тяжесть пневмонии
определяется при обширном
очаге или долевом поражении легкого с выраженными
лихорадочным и интоксикaционным синдромами, значительной
реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахи-
кардии и снижения АД, резким увеличением количества
лейкоцитов, СОЭ и острофазовых показателей сыворотки крови.
ВН не менее 28 дней, с последующим трудоустройством по ВКК
с исключением неблагоприятных факторов в работе сроком на 3-
4 недели.
Тяжелая форма острой пневмонии
наблюдается при
полисегментарной, двухсторонней пневмонии, осложненной
нагноением
и
т.д.,
является
основанием
для
срочной
госпитализации и проведения интенсивного комплексного
лечения предпочтительно в условиях специализированного
стационара или отделения интенсивной терапии (ОИТ).
Продолжительность ВН колеблется от 40-45 дней при благопри-
~ 157 ~
ятном течении до нескольких месяцев при необходимости
оперативного
лечения.
Пaциенты,
работающие
в
неблагоприятных метеорологических условиях, связанных с
запылением,
воздействием
раздражающих
газов,
со
значительным, даже непостоянным физическим напряжением,
должны быть временно переведены по заключению ВКК на
другие работы, исключающие воздействие этих неблагоприятных
факторов.
Тема 4.
Ишемическая болезнь сердца: амбулаторные
аспекты диагностики различных форм ИБС, врачебная
тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация,
первичная профилактика. Лечение стенокардии. Оказание
неотложной
помощи
при
ангинозном
приступе
в
амбулаторных условиях.
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
продолжает оставаться
доминирующей как по распространенности, так и по летальности
в нашей Республике и в большинстве экономически развитых
странах.
Диагностика, классификация и клинические формы
стенокардии.
При обследовании больного участковый терапевт (врач
общей практики) выясняет жалобы больного, историю жизни и
течение болезни. Для диагностики хронической ишемической
болезни сердца участковый врач должен знать:
- особенности болевого синдрома при стенокардии;
- "атипичные" варианты стенокардии;
- бессимптомные клинические формы ИБС;
- факторы риска;
-
исключить
заболевания,
симулирующих
ИБС
(некоронарогенные кардиалгии).
Участковый
терапевт
получает
сведения
в
пользу
предполагаемого диагноза на основании данных объективного
обследования.
Данные
лабораторно-инструментальных
методов
исследования позволяют подтвердить предположение о наличии
или отсутствии у больного ИБС и ее осложнений.
~ 158 ~
Жалобы:
чаще всего загрудинная локализация боли «по
ходу галстука», часто иррадиация боли в левое плечо, в левую
руку. Если приступ стенокардии возникает во время осмотра, то
можно наблюдать ортопноэ (в таком положении удается снизить
венозный приток и уменьшить объем и напряжение стенки
ишемического желудочка сердца).
Диагноз стенокардии в первую очередь клинический,
основанный
на
тщательной
качественной
характеристике
болевого синдрома. Для того, чтобы избежать субъективизма в
трактовке болевых ощущений, Комитетом экспертов ВОЗ по
сердечно-сосудистым заболеваниям предложены следующие
диагностические критерии болевого синдрома, характерные для
стенокардии:
1.
Характер боли
- сжимающий или давящий.
2.
Локализация боли
- загрудинная или прекардиальная
область по левому краю грудины.
3.
Четкая связь
возникновения болевого приступа на высоте
физической нагрузки.
4.
Длительность боли
- не более 10 минут.
5.
Быстрый и полный эффект нитроглицерина
.
Врач-терапевт должен помнить, что болевой синдром не
соответствующий приведенным критериям, особенно последним
трем, не может рассматриваться как стенокардия, и требуется
дальнейший поиск для выяснения причины того болевого
синдрома.
Необходимо учитывать, что при вариантной стенокардии
приступы возникают только ночью во время сна, что связывают с
вазоспазмом и возникновением во время приступа ишемии
пристеночного тромбоза. Зарегистрированная во время приступа
стенокардии ЭКГ демонстрирует наличие подъема сегмента ST
иногда в виде монофазной кривой.
Осмотр
кожных
покровов:
во
время
приступов
стенокардии, в результате сужения периферических сосудов
наружные покровы обычно с сероватым оттенком. Осмотр кожи в
межприступный период выявляет признаки, характерные для
ишемической болезни: ксантомы и ксантелазмы, расположенные
у внутреннего угла глаза, желтоватые бугорки или разрастания
~ 159 ~
туборозных ксантом на локтях или на коленях, плоские ксантомы
на коже шеи и грудной клетки.
У молодых людей особенно показательным признаком,
подозрительным на ранний атеросклероз, является корнеальная
дуга (arcus sinilis).
Важное значение придают осмотру и ощупыванию сосудов,
определению пульса, определению границ сосудистого пучка и
сердца, выслушиванию крупных сосудов и сердца, оценке
звучности тонов и ритма деятельности сердца.
Необходимо помнить о существовании атипичных форм
стенокардии. Могут встречаться следующие эквиваленты
стенокардии: аритмический, астматический, периферический.
Проявлением аритмического эквивалента стенокардии может
быть желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия,
пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. На высоте
ишемии возможно преходящее замедление атриовентрикулярной
и внутрижелудочковой проводимости. Обычно эти нарушения
ритма и проводимости носят временный характер, и после
исчезновения ишемии проходят. При аритмическом эквиваленте
стенокардии напряжения преходящие нарушение ритма чаще
связаные с физической нагрузкой, могуг успешно купироваться
не антиаритмическими препаратами, а нитроглицерином и
другими антиангинальными препаратами.
При обширных зонах ишемии преходящего характера,
особенно возникшей на фоне ранее ослабленного миокарда,
возможно появление астматического эквивалента стенокардии.
При этом остро развивается застойные явления в легких, и
появляются
симптомы
сердечной
астмы.
Клиническим
проявлением
периферического
эквивалента
стенокардии
являются болевые ощущения различной интенсивности не в
местах обычной иррадиации при типичной стенокардии.
Периферический эквивалент стенокардии может проявляться
чувством изжоги при быстрой ходьбе и симулировать язвенную
болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, хронический гастрит.
У некоторых больных стенокардия проявляется внезапными
приступами мышечной слабости левой руки и онемением 4 и 5
пальцев левой кисти Часто эквивалентом стенокардии может
~ 160 ~
быть одышка, иногда кашель или покашливание при быстрой
ходьбе.
Большое практическое значение в настоящее время
придается бессимптомной ишемии миокарда. К ней относятся
эпизоды преходящей, обратимой ишемии миокарда, которые
клинически ничем не проявляются. Поскольку в большинстве
случаев бессимптомная ИБС прижизненно не выявляется, она
часто может осложняться инфарктом миокарда и быть причиной
преждевременной и внезапной сердечной смерти. Бессимптомная
ишемия может встречаться без сочетания с друтими формами
стенокардии, а также сочетаться с любыми вариантами
стабильной
или
нестабильной
стенокардии.
Диагностика
бессимптомной ишемии миокарда базируется на проведении
суточного электрокардиографического мониторирования, а также
на использовании велоэргометрической, других функциональных
проб.
«Синдром Х»
- стенокардия с неизмененными коронарными
артериями впервые была описана в 1973 году H. Kemp. Этот
синдром описан у больных с типичной загрудинной болью,
положительными
тестами
с
физической
нагрузкой
и
ангиографически гладкими коронарами без признаков спазма. В
патогенезе
придают
значение
ишемии,
вызванной
функциональными или структурными аномалиями коронарной
микроциркуляции,
а
также
нарушению
метаболизма,
провоцирующего
нарушения
потребления
энергетических
субстратов
миокардом.
Важвое
значение
имеет
ЭКГ,
зарегистрированная при нагрузочных пробах. Практически всегда
имеются ишемические изменения интервала ST, которые не
отличаются от таковых при стенокардии, обусловленной
стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Однако у
больных
с
«синдромом
Х»
отмечается
более
высокая
толерантность к физическим нагрузкам. Больные с «синдромом
Х» имеют весьма благоприятный прогноз в жизни. Лечение
медикаментозное. Используют те же препараты, что и при
классической стенокардии. Наряду с этими препаратами успешно
применяют препараты ксантинового ряда, а именно аминофиллин
(эуфиллин).