ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6137
Скачиваний: 12
~ 171 ~
Побочные реакции по применению нитратов:
Головная боль, гипотензия, тахикардия.
Общие противопоказания для применения нитратов:
Абсолютные противопоказания:
•
известные
аллергические
реакции
на
нитраты,
гиперчувствительность к ним;
• резко выраженная гипотония (систолическое АД 95-100 мм
рт. ст., диастолическое АД ниже 50-60 мм РТ.ст.), коллапс, шок;
•
инфаркт
миокарда,
протекающий
с
выраженной
гипотонией, коллапсом, шоком;
• некоррегированная гиповолемия;
• перикардиальная констрикция и тампонада сердца (для
внутривенного введения);
• кровоизлияние в мозг, тяжелая травма головного мозга,
церебральная ишемия (для внутривенного введения);
• токсический отек легких;
•
закрытоугольная
форма
глаукомы
с
высоким
внутриглазным давлением (при открытоугольной глаукоме не
противопоказаны).
Относительные противопоказания:
• повышенное внутричерепное давление;
• ассиметричная гипертрофическая кардиомиопапtя:
• тяжелый аортальный или митральный стеноз (когда
необходимо поддерживать давление наполнения или объем
левого желудочка);
• плохая индивидуальная переносимость из-за повышенной
чувствительности к нитратам (резкая головная боль):
• выраженная гипотония и тахикардия;
• выраженная анемия;
• выраженный аортальный стеноз (снижение давления
наполнения левого желудочка, возможна резкая гипотония);
• в первые 3 месяца беременности и во время кормления
грудью.
В
настоящее
время
нитраты
представлены
тремя
основными
соединениями:
нитроглицерином;
изосорбида
динитратом и изосорбида-5-мононитратом. Принципиальных
различий в их фармакологическом действии нет. Более важна
классификация нитратов на лекарственные формы короткого
~ 172 ~
действия (<1 ч), умеренно пролонгированного действия (< 6 ч) и
значительного пролонгированного действия (6-16 ч, иногда до 24
ч).
Врачу должно быть известно, что при использовании
нитратов пролонгированного действия у больных через 6-8
недель может наступить ослабление антиангинального эффекта.
Одной из причин может быть привыкание к препарату. Для
уменьшения этого эффекта нитраты назначают прерывисто через
6-8 ч, используя для этого препараты со значительным
пролонгирующим эффектом. При ослаблении антиангинального
эффекта бывает достаточно сделать перерыв в приеме на 3-7
дней и чувствительность обычно восстанавливается. На время
перерыва необходимо назначить больному один из препаратов из
группы антагонистов кальция если больному проводилась
монотерaпия нитратами, или молсидамин.
β-адреноблокаторы
Ко второй группе лекарственных средств, нашедших
большое применение при лечении больных различными
проявлениями ИБС, относятся бета-адреноблокаторы (β-АБ). Эти
препараты решают две задачи терапии:
- улушают прогноз жизни больных с ИМ в анамнезе;
- обладают выраженным антиангинальным действием;
- обладают антиаритмическим действием.
Поэтому β-АБ необходимо назначать всем больным
стабильной стенокардией и особенно лицам, перенесшим ИМ.
Предпочтение следует отдавать кардиоселективным β-АБ. Они
реже, чем неселективные β-АБ обладают побочными действиями
и их эффективность доказана в крупных клинических
исследованиях.
Участковому-терапевту необходимо помнить:
1. Все β-АБ, независимо от избирательности действия,
наличия
внутренней
симпатомиметической
активности,
фармакокинетики, оказывают довольно длительный клинический
эффект у больных стенокардией при адекватно подобранной
дозе.
2. Оптимальная доза β-АБ подбирается индивидуально на
основании клинического эффекта: уменьшения количества или
~ 173 ~
полного исчезновения приступов стенокардии и повышения
толерантности к физической нагрузке
3. Подбор оптимальной дозы β-АБ требует контроля за
частотой сердечных сокращений и уровнем артериального
давления, однако не следует опасаться умеренной брадикардии,
т.к. нередко только при урежении пульса до 60-55, иногда до 50-
52 ударов в минуту наиболее полно начинает проявляться
ангинозный эффект препарата. Важна не степень брадикардии, а
ее
переносимость.
Следовательно,
умеренная
синусовая
брадикардия не является противопоказанием для применения β-
АБ, так как не у всех пациентов происходит выраженное
урежение числа сердечных сокращений в ответ на их прием. То
же самое относится и к снижению артериального давления, хотя
в целом β-АБ мало влияют на его нормальную величину.
4. В случае возникновения брадикардии для ее коррекции
возможно использование препаратов атропина. Уменьшение
тонуса блуждающего нерва, не влияя на эффект β-АБ, будет
сопровождаться учащением ритма сердца.
5. Лечение β-АБ следует начинать с малых доз. Для
метопролола это 12,5-25 мг 2 раза в день за 15-20 мин до еды.
Разобравшись в действии препарата на больного, можно, а чаще
всего нужно повышать дозировки через каждые 3-5 дней,
добившись четкого улучшения состояния больного. При
необходимости дозу повышают на 12,5-25 мг ежедневно. Надо
помнить, что оптимальные дозы метопролола составляют 100-150
мг ежедневно. Максимальное благоприятное действие препарата
проявляется через 1,5-2 недели лечения. Для бисопролола
(конкора) начальной дозой может быть 2,5 мг 1 раз в день с
постепенным повышением дозы на 2,5-5 мг каждые 5 дней до 10
мг в сутки.
Особое положение среди β-АБ занимает Небиволол
(Небелит),который
обладает
кардиоселективным
вазодилатирующим
и
стимулирующим
высвобождениеNO
эффектами. Небилет оказывает положительный эффект на
метаболические параметры:
снижает уровень глюкозы у больных АГ с сахарным
диабетом и у больных с нарушением толерантности к углеводам;
~ 174 ~
увеличивает
утилизацию
глюкозы
и
повышает
чувствительность к инсулину у больных СД 2 типа;
нормализует уровни общего холестерина и холестерина
ЛПВП и ЛПНП.
Средняя суточная доза составляет 2,5-5 мг.
6.
Продолжительность
приема
β-АБ
определяется
индивидуально с учетом клинического течения заболевания и
переносимости препаратов. Лечение, если оно эффективно,
может быть длительным (месяцы, годы).
7. Отмена β-АБ должна проводиться постепенно, так как
при быстрой отмене могут возникнуть тяжелые реакции в виде
учащения приступов стенокардии, развития инфаркта миокарда,
появления нарушений ритма сердца и даже внезапная смерть
(«синдром отмены»).
8 β-АБ могут сочетаться с другими лекарствами, в том
числе с нитратами, антагонистами кальция и мочегонными.
9. Нецелесообразно применять β-АБ с антагонистами
кальция из группы верaпамила (изоптин, финоптин) из-за
усиления отрицательного инотропного эффекта и возможного
резкого угнетения атриовентрикулярной проводимости.
10. Надо помнить о том, что длительное применение β-АБ
приводит к изменениям липидного метаболизма (увеличение
атерогенных липопротеидов ).
Антагонисты кальция
Третьей
группой
антиангинальных
средств,
широко
применяемой при лечении больных ИБС, являются антагонисты
кальция.
Механизм действия их сложен и сводится в основном к
следующему:
1. Они снижают преднагрузку на сердце за счет уменьшения
венозного притока.
2. Уменьшают посленагрузку за счет периферической
артериальной вазодилатации.
3. Изменяют диастолическое расслабление.
4. Увеличивают коронарный кровоток и коронарную
перфузию.
5. Предотврашают коронарный ангиоспазм.
6. Тормозят агрегацию тромбоцитов.
~ 175 ~
7. Защищают миокард от гипоксии.
8. Обладают антиатерогенным действием.
9. Отсутствие привыкания.
Классификация
Выделяют две группы антагонистов кальция (АК):
дигидропиридины
(нифедипин 10-20 мг внутрь или
сублингвально (применяется в настоящее время только для
куприпрования гипертонических кризов), амлодипин, норваск,
фелодипин 5-10 мг 1 раз в сутки, исрадипин 2-5 мг 2 раза в сутки,
лерканидин 10 мг 1 раз в сутки).
недигидропиридины
:
фенилалкиламины
(верапамил 40-80 мг,
изоптин 40-80 мг 2-3 раза в сутки, изоптин-SR 240 мг 1-2 раза в
сутки, финоптин 40,80,120 мг 2-3 раза в сутки);
бензодиазепины
(дилтиазем 30,60 мг 3 раза в сутки, дилтиазем – ретард 180 мг 1-2
раза в сутки, алтиазем 120 мг 1-2 раза в сутки).
Механизм действия АК существенно различается. В
свойствах
дигидропиридинов
преобладает
периферическая
вазодилятация,
в
действиях
недигидроперидинов
–
отрицательный
хроно-
и
инотропный
эффекты.
Недигидроперидиновые АК используются вместо β-АБ в тех
случаях, когда последние противопоказаны (ХОБЛ, выраженный
атеросклероз периферических артерий нижних конечностей).
Все АК назначаются только в виде препаратов второго
поколения – лекарственных форм пролонгированного действия
применяемых 1 раз в сутки.
Ингибиторы
ангиотензинпревращающего
фермента
(иАПФ)
Признаки стабильной стенокардии или перенесенный ИМ –
показания к назначению иАПФ при хронической ИБС. При
плохой переносимости этих препаратов их заменяют на
антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА). В крупных
контролируемых исследованиях было показано, что применение
рамиприла (тритаце) и периндоприла (престариума) снижает
возникновение сердечно-сосуудистых осложнений (ССО), в том
числе риск развития ИМ и смертности от ССО. ИАПФ следует
применять у больных стенокардией в сочетании с артериальной
гипертонией
(АГ),
сахарным
диабетом
(СД),
сердечной
недостаточностью (СН), бессимптомной дисфункцией левого