ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6136
Скачиваний: 12
~ 176 ~
желудочка (ЛЖ) или перенесенным ИМ. Лечение начинают с
минимальных доз (2,5 мг 1 раз в день), постепенно увеличивая
дозу каждые 5 дней под контролем АД до достижения суточной
дозы 10 мг, т.к. именно такая доза оказалась наиболее
эффективной
в
плане
нормализации
гемодинамических
показателей сердечно-сосудистой системы (ССС).
Ингибиторы I
f
каналов
Недавно был создан новый класс антиангинальных
препаратов – ингибиторы I
f
каналов клеток синусового узла,
селективно
урежающие
синусовый
ритм.
Их
первый
представитель ивабродин (кораксан) показал выраженный
антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом β-АБ.
Назначение ивабродина больным стабильной стенокардией,
дисфункцией ЛЖ и при ЧСС > 70 уд/мин снижает повышенный
риск ИМ и улучшает реваскуляризацию миокарда. Назначают
Кораксан по 5 мг 2 раза в день, а через месяц – 7,5 мг 2 раза в
день.
Активаторы К
+
каналов
– Икорел (никорандил) 10-20 мг 2
раза в сутки, обладающий свойством трех классов средств:
нитратов, блокаторов кальциевых каналов и кардиопротекторов –
прямым коронарным вазодилятирующим эффектом без синдрома
«обкрадывания», снижением пред- и постнагрузки за счет
венозной и артериальной вазодилятации, и кардиопротекцией
(«прекондиционирование» миокарда). Может применяться в
качестве
монотерапии
и
в
комбинации
с
другими
антиангинальными препаратами.
Антитромботические препараты
рекомендуются всем
больным
со
стабильной
стенокардией
при
отсутствии
противопоказаний (язвенная болезнь, гастриты, желудочное или
кишечное
кровотечение,
болезни
системы
крови,
гиперчувствительность к препарату).
Основным
антитромботическим
препаратом
при СС
является ацетилсалициловая кислота (АСК). Оптимальная доза
АСК составляет 75-150 мг в сутки. Регулярный прием АСК
больными СС особенно перенесшими ИМ, снижает риск
развития повторного ИМ. Дополнительную безопасность могут
обеспечивать препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой
~ 177 ~
оболочкой (полокард) или препараты АСК с антацидами
(кардиомагнил).
Среди других антитромботических препартов используются
Клопидогрел (плавикс) в той же дозировке 75-150 мг,
обладающей более высокой активностью по сравнению с
аспирином и реже тиклопидин (тиклид) с более низкой
антиагрегантной акивностью.
Гиполипидомические средства.
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных
СС
является
применение
лекарственных
препаратов,
понижающих
содержание
липидов
крови.
Основными
средствами, снижающими уровни холестерина (ХС) и ХС
липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме крови
являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы –
статины
. Эти
препараты снижают риск атеросклеротических ССО в условиях
как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают
выраженный гипохолестеринэмический эффект, безопасны при
длительном применении и хорошо переносятся большинством
больных. Назначают симвастатин 40-80 мг после ужина,
ловастатин 20-80 мг, аторвастатин 10-40 мг, флувостатин 10-40
мг, розувастатин 5-40 мг. Препараты желательно назначать во
вторую половину дня, после ужина, следить за возможным
повышением
активности
трансаминаз
(АСТ,
АЛТ)
и
креатинфосфокиназы (КФК). При повышении уровней ферментов
в 3 и более раз следует уменьшить дозу препаратов.
При преимущественном повышении в плазме крови
триглицеридов
к статинам следует добавлять
трайкор
100 мг
или
омакор
.
При недостаточном эффекте можно добавить препарат,
нарушающий всасывание холестерина в кишечнике
Эзетрол
(эзетиниб).
Метаболическая терапия
Предуктал MR
(триметазидин) 0,35 мг 2 раза в сутки,
устраняет приступы стенокардии, улучшает выживаемость
пациентов
после
перенесенного
инфаркта
миокарда.
Тиотриазолин 0,1 мг 2 раза в день обладает антиишемической и
антиангинальной
активностью,
улучшает
метаболические
процессы в сердце и печени.
~ 178 ~
Хирургические методы лечения ИБС
Наряду с медикаментозной терапией ИБС основными
антиангинальными
средствами
(нитратами,
бета-
адреноблокаторами и антагонистами кальция), а также этими
препаратами в комбинации с препаратами метаболического
действия (триметазидинам), в сочетании с применением
антитромботических средств, гиполипидемических средств в
последние годы широкое распространение получили методы
реваскуляризации миокарда. Их применяют у больных ИБС при
безуспешности медикаментозной терапии, а в ряде случаев и как
альтернативу ей.
Наибольшее
значение
имеет
следующие
методы
реваскуляризации миокарда:
- чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
(ЧТКА), чаше всего баллонная ангиопластика без стентирования
или со стентированием (стентированный внутренний протез для
предотвращения спадения стенок артерии после удаления из нее
баллона);
- шунтирование коронарных артерий (КА), в частности
наиболее часто применяемое аортокоронарное шунтирование
(АКШ), а также наложение «маммарокоронарных анастомозов»;
Диспансеризация больных ИБС
Участковый врач должен осуществлять динамическое
наблюдение за больными 2-4 раза в году в зависимости от ФК, 1
раз в году больные должны осматриваться кардиологом, врачом
отделения реабилитauии, неврологом,психотерапевтом. При
обследовании должен быть сделан анализ крови 1 раз в год,
определяться спектр липидов и альфа-холестерина, проводиться
ЭКГ и функциональные пробы, включая ВЭМ. Особенно
тщательного динамического наблюдения требуют больные с
высоким риском развития осложнений. Такая группа пациеитов
может быть выделена на основании ряда клинических признаков
и данных нагрузочного тестирования.
Временная нетрудоспособность больных стенокардией
Основанием для временной нетрудоспособности (ВН) больных
является
впервые
возникшая
стенокардия,
обострение
заболевания, нестабильная стенокардия, развитие инфаркта
миокарда.
~ 179 ~
Ориентировочные сроки ВН при стенокардии:
впервые
возникшая
-
10-12
дней
и
более
при
прогрессирующем течении, ФК I больные, как правило,
трудоспособны, ФК II - 10-14 дней, ФК III - 18-20 дней, ФК IV -
18-25 дней до оформления направления на МРЭК, нестабильная
стенокардия 21-28 дней (при отсутствии инфаркта миокарда).
Направление на МРЭК
Направление на МРЭК подлежат больные стенокардией и
перенесшие ИМ.
- с неблагоприятным трудовым и общим прогнозом
- нуждающиеся в трудоустройстве (например, лица
водительских профессий при благоприятном течении болезни и
др.);
- нуждающиеся в продолжении лечения сроком выше 4
месяцев.
Первичная и вторичная профилактика ИБС
В основу первичной профилактики ИБС положена
концепция об основных факторах риска развития ИБС доказано,
что при ликвидации факторов риска частота развития и тяжесть
течения ИБС достоверно снижается.
Одной из актуальных задач поликлинического этапа
реабилитации больных, ИБС, в том числе и перенесших инфаркт
миокарда,
является
вторичная
профилактика.
При
этом
преследуется
цель
предотвращения
дальнейшего
прогрессирования заболевания, профилактика его обострений и
осложнений. Мероприятия по вторичной профилактике ИБС
тесно переплетаются с лечебными и реабилитационными. В то же
время в плане вторичной профилактики особое внимание
необходимо уделять вопросам активного воздействия на
имеющиеся факторы риска ИБС. К ним относятся причинно
связанные с заболеванием факторы.
Снижение избыточной массы тела у больных СС позволяет
уменьшить одышку и снизить частоту приступов стенокардии,
повысить физическую работоспособность.
Отказ от курения снижает риск развития повторного
инфаркта на 20-50%.
~ 180 ~
Длительные физические тренировки помогают замедлить
прогрессирование
ИБС
уменьшить
дозы
лекарственных
препаратов.
Тема
5.
Первичная
и
вторичные
артериальные
гипертензии,
соматоформная
дисфункция
вегетативной
нервной
системы
(нейроциркуляторная
дистония).
Амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная
тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация,
первичная профилактика.
Артериальная гипертензия
В индустриально развитых странах мира
артериальной
гипертензией (АГ)
страдают около 15% взрослого населения. По
данным органов здравоохранения в Беларусии на 2010 год
насчитывается 1,5 млн. больных АГ.
Проблема имеет большое социальное значение т. к. АГ
является одной из причин стойкой уграты трудоспособности.
Успешная борьба с АГ и прогноз заболевания зависит, в
основном, как от ранней и правильной диагностики, так и от
необходимой организации и эффективности лечения больных в
поликлинике.
Больному с неосложненной АГ вся диагностическая и
лечебная помощь оказывается в поликлинике. Ниже приведены
основные
принципы,
исходя
из
которых
проводится
дифференциальная диагностика АГ в поликлинике.
Критерии диагностики АГ
определяются по результатам
суточного мониторирования АД (СМАД), измерений АД на
приеме у врача (офисное АД), а также самим пациентом в
домашних условиях. О наличии АГ при оценки результатов
СМАД свидетельствует среднесуточное АД > 130/80 мм.рт.ст.,
при измерении медицинским работником при двух и более
последовательных обращениях больного АД > 140/90 мм.рт.ст., а
при самостоятельном измерении в домашних условиях АД >
135/8 мм.рт.ст.
Обследование больных с АГ в условиях поликлиники.
Цели обследования:
- подтвердить стабильность повышения АД;
- исключить вторичный характер АД;