Файл: поликлиническая терапия.pdf

~ 186 ~ 

Классификация.  

(ВОЗ/МОГ  -  1999г),  в  модификации  ESH-ESC  Guidelines 
Committee. 2007 Национальные рекомендации 2010 года. 

Критерии 

АД 

САД 

ДАД 

Оптимальное 

< 120 

< 80 

Нормальное 

120-129 

80-84 

Высокое 

нормальное 

130-139 

85-89 

АГ  I степени 

140-159 

90-99 

АГ  II степени 

160-179 

100-109 

АГ  III степени 

> 180 

>110 

Изолированная 

систолическая 
артериальная 
гипертензия 
(ИСАГ) 

>140 

<90 

Если  систолическое  и  диастолическое  АД  соответствует 

разным  степеням  тяжести  гипертензии,  уровень  АД  данного 
человека следует относить к более высокой категории. Например, 
уровень АД равный 165/95 мм рт. ст. следует расценивать как АГ 
II степени, а уровень АД 212/108 мм.рт. ст. - как АГ Ш степени.  

В 

соответствии 

с 

рекомендациями 

ВОЗ/МОГ 

при 

формулировке  диагноза  АГ  необходимо  указывать  не  только 
степень  повышения  АД,  но  и  степень  риска  неблагоприятного 
исхода с учетом всех факторов, влияющих на прогноз. Выделяют 
основные 

факторы 

риска, 

которые 

учитываются 

при 

формулировке диагноза, вспомогательные, влияющие на прогноз, 
но не учитывающиеся при оформлении диагноза.  

Критерии 

стратификации 

риска: 

Факторы риска  

величина пульсового АД

 (у пожилых) 

возраст

 (мужчины> 55 лет: женщины> 65 лет) 

курение 

~ 187 ~ 

ДЛП

: 

0X

 >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или 

ХС ЛНП

 >3,0 ммоль/л 

(115 мг/дл) или 

ХС ЛВП<

 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин <1,2 

ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или 

ТГ

> 1.7  ммоль/л (150 мг/дл) 

глюкоза плазмы натощак

 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) 

НТГ 
семейный анамнез ранних ССЗ

 (у мужчин <55 лет; у женщин 

<65 лет) 

АО

  (ОТ>102  см  для  мужчин  и  >  88  см  для  женщин)  при 

отсутствии метаболического синдрома (МС) 

Поражение органов мишеней (ПОМ).

ГЛЖ 

•ЭКГ: 

признак 

Соколова-Лайона>38мм: 

Корнельское 

произведение> 2440 мм х мс 

•ЭхоКГ:  ИММЛЖ  >  125  г/м2  для  мужчин  и  >110  г/м2  для 

женшин 

Сосуды 

•УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или 

атеросклеротические бляшки магистральных сосудов 

•скорость  пульсовой  волны  от  сонной  к  бедренной  артерии 

> 12 м/с 

• лодыжечно/плечевой индекс <0,9 

Почки 

•  небольшое  повышение  сывороточного  креатинина:  115-

133 мкмоль/л (1,3-1,5 мт/дл) для мужчин  

    или 107-124 мкмоль/л (1,2—1,4 мг/дл) для женщин 
•  низкая  СКФ  <60  мл/мин/1,73м2  (MDRD  формула)  или 

низкий  клиренс  креатинина  <60  мл/мин  (формула  Кокрофта 
Гаулта) 

• МАУ 30-300 мг/сут; 
•  отношение  альбумин/креатинин  в  моче  >22  мг/г  (2,5 

мг/ммоль) длямужчин и >31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женшин 

Сахарный диабет

•  глюкоза  плазмы  натощак  >  7,0  ммоль/л  (126  мг/дл)  при 

повторных измерениях 

• глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 

75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) 

~ 188 ~ 

Метаболический синдром 

Основной критерий  -  АО  (ОТ>94 см  для  мужчин  и  > 80 см 

для женщин) 

Дополнительные критерии:  
      АД> 140/90 мм рт.ст., 
     ХС ЛНП>3.0 ммоль/л, ХС ЛВП<1.0 ммоль/л для мужчин 

или<1,2  ммоль/л  для  женщин,  ТГ>  1.7  ммоль/л.  гипергликемия 
натощак > 6,1 ммоль/л,  

     НТГ  -  глюкоза  плазмы  через  2  часа  после  приема  75г 

глюкозы >7,8 и ≤11,1 ммоль/л 

Сочетание  основного  и  2  из  дополнительных  критериев 

указывает на наличие МС. 

Ассоциированные клинические состояния (АКС) 

ЦВБ:

 ишемический МИ, геморрагический МИ, ТИА. 

Заболевания 

сердца: 

ИМ, 

стенокардия

, 

коронарная 

реваскуляризация

, 

ХСН

. 

Гипертоническая  ретинопатия: 

кровоизлияния  или  экссудаты

, 

отек соска зрительного нерва.

Заболевания  почек: 

диабетическая  нефропатия

, 

почечная 

недостаточность:  сывороточный  креатинин  >  133  мкмоль/л(1.5 
мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1.4 мг/дл) для женщин.

Заболевания 

периферических 

артерий: 

расслаивающая 

аневризма аорты

, 

поражение периферических артерий. 

Факторы,  определяющие  прогноз  при  АГ,  поражение 

органов-мишеней  и  сопутствующие  клинические  состояния, 
которые должны  учитываться при оценке риска. Особенно резко 
возрастает 

риск 

при 

сочетании 

гипертонии, 

ожирения, 

гиперхолестеренемии 

и 

гипергликемии, 

известном 

как 

"смертельный квартет".  

Примеры формулировки диагноза:  

- 

артериальная 

гипертензия 

II 

степени, 

риск 

2, 

гиперхолестеринемия;  

- 

артериальная 

гипертензия 

II 

степени, 

риск 

3, 

гипертоническое сердце, желудочковая экстрасистолия; 

-  артериальная  гипертензия  III  степени,  риск  4,  ИБС: 

стенокардия 

напряжения, 

ФКП, 

постинфарктный 

(1999r) 

кардиосклероз, аневризма левого желудочка;  

~ 189 ~ 

- 

артериальная 

гипертензия 

I 

степени, 

риск 

1, 

гипертонический криз 1 порядка (от 10.10.00) легкой степени;  

- 

артериальная 

гипертензия 

III 

степени, 

риск 

4, 

гипертоническая почка, нефроангиосклероз, ХПН II ст.  

Тактика  ведения  и  обследования  пациентов  с  впервые 

выявленным повышением АД  

Систолическое 

АД 

Диастолическое 

АД 

Рекомендации 

130-139 

85-89 

Здоровый 

образ 

жизни,  

контроль через 1 год  

140-159 

90-99 

Здоровый 

образ 

жизни

контроль в течение3 мес. 

160-179 

100-109 

Обследовать и начать  

лечение в течение 1 мес.  

>180 

> 110 

Обследовать и начать  

лечение немедленно  

Показания к направлению в стационар больных АГ  

Пациенты  с  АГ  должны  лечиться  постоянно,  практически 

всю  жизнь.  В  связи  с  этим  основная  нагрузка  по  набтодению  и 
лечению  пациентов  ложится  на  врачей  амбулаторной  практики. 
Открытие диагностических центров и кардиодиспансеров во всех 
областных  городах  республики  позволило  расширить  объем 
диагностического  обследования  больных  АГ,  проводимого  в 
амбулаторных 

условиях. 

При 

этом 

показаниями 

к 

госпитализации являются:  

1. 

Острые 

нарушения 

коронарного 

или 

мозгового 

кровообращения.  

2.  Гипертонический  криз  средней  и  тяжелой  степени 

тяжести.  

3. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ.  
4. Обследование для уточнения степени поражения органов-

мишеней, если это невозможно сделать в амбулаторных условиях  

5. 

Появление 

или 

усугубление 

нарушений 

ритма, 

проводимости 

сердца, 

сердечной 

и/или 

почечной 

недостаточности.  

~ 190 ~ 

При  направлении  больного  в  стационар  участковый 

терапевт или кардиолог должны указать:  

1. Цель госпитализации.  
2.  Результаты  амбулаторного  обследования:  обшие  анализы 

крови  и  мочи,  ЭКГ,  консультация  окулиста,  биохимический 
анализ  крови  (гтокоза,  холестерин,  мочевина  или  креатинин), 
РЭг.  

3.  Характер  ангипертензивного  лечения,  его  эффективность 

переносимость  

отдельных препаратов.  
4. 

Мотивацию 

больного 

к 

немедикаментозному 

и 

медикаментозному лечению.  

Показания к направлению больных в кардиоцентр:  
1.  Необходимость  уточнения  степени  поражения  органов-

мишеней в случаях когда это невозможно сделать в поликлинике 
(проведение ВЭМ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ).  

2. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ для уточнения 

причины рефрактерности.  

3. Частые гипертонические кризы II порядка или длительная 

временная  нетрудоспособность  по  АГ  в  течение  6  месяцев  для 
коррекции лечения.  

Лечение артериальной гипертензии  

Принципы немедикаментозного лечения АГ  

1. Изменение образа жизни:  



Снижение избыточной массы тела.  



Отказ от курения.  



Ограничение  потребления  спиртных  напитков  до  168 

мл  100  %  алкоголя  в  неделю  для  мужчин  и  до  112  мл  в  неделю 
для женщин.  

2. Диетотерапия 

Диетотерапия должна предусматривать:  
- существенное ограничение потребления натрия с пищей до 

2 г/сут или до 5 г повареной соли в день;  

- снижение общего коллаража особенно у лиц с избыточной 

массой тела; 

-увеличение 

потребления 

продуктов 

растительного 

происхождения  с  целью  насыщения  организма  ионами  калия,