ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 6131
Скачиваний: 12
~ 191 ~
кальция, магния (помидоры, апельсины, картофель, особенно
печеный, изюм, курага и др.);
- употребление молока (при его переносимости) или молоко-
продуктов, богатых солями кальция, увеличение доли жиров
растительного происхождения, богатых полиненасыщенными
жирными кислотами, при одновременном уменьшении доли
животных, насыщенных жиров;
- добавление рыбьих жиров;
- ограничение потребления кофеина (с чаем, кофе и т.д.).
3. Физическая реабилитация
Оптимизация двигательной активности с применением
физических нагрузок, тренирующих выносливость (быстрый бег,
ходьба, лыжи, плавание). Рекомендуются регулярные физические
нагрузки (физические упражнения на открытом воздухе
умеренной интенсивности и продолжительностью не менее 30-60
мин 3-4 раза в неделю).
4. Психотерапия
Обучение
адекватному
реагированию
на стрессовые
ситуации, а также методам релаксации.
5. Иглорефлексотерапия
Особенно при гиперкинетическом типе кровообращения.
6. Гирудотерапия
Эта терапия находит все большее применение, особенно у
лиц пожилого возраста.
7. Фитотерапия
8. Физиотерапия
Медикаментозное лечение больных АГ
Данные современной доказательной медицины однозначно
свидетельствуют о том, что главным условием успешного
влияния на исходы АГ является достижение «целевых уровней»
АД. Согласно национальным рекомендациям по диагностике и
лечению АГ 2007г., таким «целевым уровнем» является 140/90
мм рт. ст., а у лиц с сахарным диабетом – менее 130/80 мм рт. ст.
Достижение «целевого уровня» АД с помощью монотерапии
возможно лишь у 30-50% больных. У больных с АГ II и III ст. при
наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), сахарного
диабета, метаболического синдрома, монотерапия может быть
эффективна лишь в единичных случаях, при этом требуется
~ 192 ~
назначение максимальных доз препаратов, что может привести к
ряду побочных эффектов. Поэтому в крупных клинических
исследованиях добиться «целевого уровня» АД у таких больных
удавалось лишь с использованием комбинации 2 и более
препаратов. Эти данные были получены по результатам ряда
многоцентровых исследований: SHEP, MAPHY, ALLHAT,
INVEST, LIFE, STOP, COOPE, результаты которых включены в
Российские рекомендации (третий пересмотр) «Диагностика и
лечение АГ», 2008г.
Группы антигипертензивных препаратов (АГП)
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
(иАПФ)
блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА),
антагонисты кальция (АК)
β-адреноблокаторы (β-АБ)
диуретики
В
качестве
дополнительных
классов
АГП
для
комбинированной терапии могут быть использованы α-
адреноблокаторы (α-АБ) и агонисты имидазолиновых
рецепторов.
Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой
ингибитор ренина
алискирен
– первый представитель нового
класса АГП.
В последние годы согласно рекомендациям Европейского
общества по гипертонии (ЕОГ) совместно с Европейским
обществом кардиологов (ЕОК) был рекомендован новый более
селективный антагонист рецептора альдостерона –
эплеренон
.
Основными критериями для назначения медикаментозной
терапии является принадлежность к определенной группе риска,
а не степень повышения АД. При высоком и очень высоком риске
наряду
с
проведением
немедикаментозной
программы
лекарственную терапию следует назначать немедленно. В
группах пациентов со средним и низким риском лечение
назначают с немедикаментозной программы, контролируя
уровень
АД
и
факторы
риска.
Продолжительность
немедикаментозного лечения в группе среднего риска - 6 месяцев
в группе низкого риска -12 месяцев. Особое внимание следует
обратить на пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-
~ 193 ~
89),
у
которых
имеется
сахарный
диабет,
почечная
недостаточность. Этим больным следует назначать раннюю
антигипертензивную терапию для предупреждения развития
сердечно-сосудистых осложнений.
Общие принципы медикаментозного лечения АГ:
- больных необходимо информировать о том, что лечение
АГ проводится пожизненно;
- больные должны знать, что не существует курсового
лечения АГ;
- начало лечения с минимальных доз одного препарата с
постепенным повышением дозы;
-
лечение
больных
с
АГ
должно
проводиться
индивидуально, с учетом уровня АД, но и других факторов риска;
- снижение АД проводится постепенно, в течение
нескольких недель и месяцев, следует добиваться оптимального
уровня АД для каждого больного;
- переход к препаратам другого класса при недостаточном
эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или
плохой его переносимости;
- использование препаратов длительного действия, которые
обеспсчивают более мягкое и постоянное гипотензивное
действие, захватывая утренние часы;
-использование оптимальных сочетаний препаратов для
достижения
максимального
гипотензивного
действия
и
минимальных нежелательных проявлений.
На выбор препарата оказывают влияние следующие
наиболее важные факторы:
-
факторы
риска
сердечно-сосудистых
заболеваний,
имеющиеся у пациента;
- ПОМ;
- АКС, поражение почек. МС, СД;
- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут
ограничивать использование антигипертензивного препарата
данного класса;
- вариабельность в реакции отдельных больных на
препараты отдельных классов;
-
взаимодействие
с
препаратами,
которые
пациент
использует по другим поводам;
~ 194 ~
-социальные и экономические факторы, определяющие
доступность того или иного лекарственного средства для
больного.
Цели лечения (Европейские рекомендации по лечеиию АГ,
2007г.)
1.
Снижение
общего
риска
сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности:
-
коррекция
обратимых
факторов
риска
сердечно-
сосудистых заболеваний и смертности (курение, дислипидемия,
диабет);
- лечение сопутствующих клинических состояний;
- снижение уровня АД.
2. Снижение уровия АД:
- < 140/90 мм рт. ст. - у всех больных АГ при условии
хорошей переносимости;
- < 130/80 мм рт. ст. - у больных СД;
- < 125/75 мм рт. ст. - у больных СД с протеинурией >1 г/сут;
- до 150/90 мм рт. ст. – у лиц старше 80 лет.
Достижение «целевого уровня» АД с помощью монотерапии
возможно лишь у 30-50% больных. У больных с АГ II и III ст. при
наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), сахарного
диабета, метаболического синдрома, монотерапия может быть
эффективна лишь в единичных случаях, при этом требуется
назначение максимальных доз препаратов, что может привести к
ряду побочных эффектов. Поэтому в крупных клинических
исследованиях добиться «целевого уровня» АД у таких больных
удавалось лишь с использованием комбинации 2 и более
препаратов.
Рекомендуемые
комбинации
антигипертензивных
препаратов.
Рациональные (эффективные)
:
ИАПФ + диуретик;
БРА + диуретик;
ИАПФ + АК;
БРА + АК;
дигидропиридиновый АК + β-АБ;
АК + диуретик; β-АБ + диуретик; β-АБ + α-АБ.
~ 195 ~
Возможные:
сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового
АК;
ИАПФ + β -АБ;
БРА + β-АБ;
ИАПФ + БРА;
α-АБ с ИАПФ;
БРА + диуретик;
АК + диуретик.
Нерациональные
β -АБ + недигидропиридиновый АК;
ИАПФ + калийсберегающий диуретик;
β-АБ + препарат центрального действия.
В
последние
годы
все
чаще
стали
применяться
фиксированные комбинированные препараты. особенно в
рациональных комбинациях, например, экватор (диротон +
амлодипин), лизоретик (лизиноприл + гидрохлортиазид), Ко-
сентор (лозартан + гидрохлортиазид) и др.
Медико-социальиая экспертиза при АГ
Основанием для временной нетрудоспособности (ВН) при
АГ являются: гипертонический криз 2 типа, появление или
учащение нарушений ритма и проводимости сердца, нарастание
признаков сердечной или почечной недостаточности, появление
клинических
симптомов,
указывающих
на
ухудшение
регионарного кровообращения (например, головокружение,
учащение приступов стенокардии).
Если у больных во время криза 2-го типа развиваются
осложнения со стороны сердца (стенокардия, сердечная
недостаточность, аритмия и др.) и головного мозга (транзиторная
очаговая неврологическая симптоматика), сроки ВН удлиняются
до устранения возникших нарушений и стабилизации состояния
(в среднем на 2-3 дня).
После криза критерием выписки больных на работу является
стойкая компенсация патологического процесса. При этом врач
должен учитывать, что больным АГ I и II степени без
повреждения
органов-мишеней
не
рекомендуется
работа,
связанная со значительным физическим и нервно-психическим
напряжением, а также пребыванием в неблагоприятных