ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 5025
Скачиваний: 1
пример
),
выполняющим
исключительно
индикаторную
функцию
.
Агглю
-
тинация
является
результатом
«
сшивки
»
поверхностных
молекул
антигена
молекулами
иммуноглобулинов
(
теория
решетки
).
Возможен
феномен
прозоны
,
устраняемый
разведением
сыворотки
.
Отрицательным
контролем
служат
несенсибилизированные
эритроциты
(
для
исключения
наличия
антиэритроцитарных
антител
).
В
каждой
серии
постановок
используют
положительный
и
отрицательный
контроль
.
Апробация
метода
в
клиниче
-
ской
практике
показала
,
что
он
является
исключительно
простым
,
деше
-
вым
и
чувствительным
.
Из
специального
оборудования
для
ее
постановки
нужен
лишь
планшет
для
гемагглютинации
.
Результат
реакции
учитывает
-
ся
через
45–60–120
мин
визуально
.
При
появлении
агглютинации
эритро
-
циты
располагаются
на
поверхности
лунки
в
виде
«
зонтика
»,
а
при
отрица
-
тельном
результате
эритроциты
свободно
соскальзывают
вниз
и
скаплива
-
ются
на
дне
в
центре
лунки
в
виде
«
пуговки
».
Оценка
результатов
РПГА
проводится
по
общепринятой
схеме
:
–
4+ —
положительная
РПГА
.
Эритроциты
в
виде
«
зонтика
»
равно
-
мерно
выстилают
всю
поверхность
лунки
;
–
3+ —
положительная
РПГА
,
при
этом
эритроциты
выстилают
всю
поверхность
лунки
,
но
часть
их
«
соскальзывает
»
к
центру
;
–
2+ —
слабоположительная
РПГА
,
эритроциты
образуют
пленку
на
небольшом
участке
;
–
1+ —
отрицательная
РПГА
,
эритроциты
образуют
рыхлый
осадок
на
дне
лунки
;
–
(–) —
отрицательная
РПГА
,
все
эритроциты
лежат
на
дне
лунки
в
виде
«
пуговки
»
или
колечка
.
Разработаны
количественный
метод
постановки
РПГА
,
микрометод
,
а
также
автоматизированная
реакция
микрогемагглютинации
.
Реакция
становится
положительной
уже
через
3–4
недели
после
зара
-
жения
и
сохраняется
положительной
спустя
годы
после
лечения
.
В
зави
-
симости
от
стадии
сифилиса
чувствительность
РПГА
составляет
:
при
пер
-
вичном
сифилисе
— 76 %,
при
вторичном
сифилисе
— 100 %,
при
скрытом
раннем
— 97 %,
при
позднем
сифилисе
— 94 %.
Специфичность
— 99 %.
Число
ложноположительных
и
ложноотрицательных
результатов
меньше
,
чем
при
других
серологических
тестах
.
Так
,
ложноположительные
резуль
-
таты
регистрировались
(
в
сумме
менее
1 %)
у
наркоманов
,
у
больных
инфекционным
мононуклеозом
,
лепрой
,
при
коллагенозах
.
Преимуществами
РПГА
по
сравнению
с
РИБТ
и
РИФ
являются
:
ис
-
пользование
промышленных
тест
-
систем
,
возможность
автоматизации
ре
-
акции
,
нет
необходимости
работать
с
живой
бледной
трепонемой
,
отпадает
потребность
в
виварии
.
По
данным
литературы
,
РПГА
стабильно
заняла
лидирующее
место
в
клинической
практике
в
большинстве
стран
мира
.
81
Иммуноферментный
анализ
(
ИФА
)
на
антитела
против
антигенов
бледной
трепонемы
.
Впервые
был
предложен
в
1975
г
. J. Veldkamp
и
A. Visser.
Принцип
метода
заключается
в
выявлении
сорбированного
на
твердой
фазе
(
поверхность
лунок
пластикового
планшета
)
специфического
комплекса
антиген
-
антитело
антиглобулиновыми
антителами
,
меченными
ферментом
(
пероксидазой
),
с
помощью
цветной
реакции
с
субстратом
,
учитываемой
количественно
спектрофотометрически
.
Антигены
,
приме
-
няемые
для
сенсибилизации
лунок
полистиролового
планшета
могут
быть
:
лизатными
—
полученными
в
результате
разрушения
ультразвуком
блед
-
ной
трепонемы
;
пептидными
—
полученными
в
результате
химического
синтеза
фрагментов
белков
бледной
трепонемы
и
имеющими
антигенную
реактивность
,
аналогичную
исходным
белкам
возбудителя
;
рекомбинант
-
ными
—
полученными
с
помощью
методов
генной
инженерии
,
несущими
антигенные
детерминанты
,
идентичные
бледной
трепонеме
.
В
сифилидо
-
логической
практике
обычно
используется
непрямой
вариант
ИФА
.
Наряду
с
классическим
непрямым
ИФА
известен
и
метод
ловушечного
ИФА
.
Он
был
предложен
в
1989
г
. O. E. Ijsselmudien
и
соавт
.
для
выявле
-
ния
антител
класса
IgM
к
антигенам
Tr. pallidum.
Метод
обладает
высокой
специфичностью
и
чувствительностью
.
На
поверхности
лунок
планшета
сорбированы
очищенные
антитела
к
иммуноглобулинам
человека
класса
M,
и
после
инкубации
исследуемой
сыворотки
все
IgM
связываются
с
но
-
сителем
.
Наличие
же
среди
связанных
IgM
специфичных
для
антигенов
Tr. pallidum
выявляется
с
помощью
антигенов
Tr. pallidum,
конъюгирован
-
ных
с
ферментом
.
Этот
метод
позволяет
выявлять
антитела
не
только
класса
IgM,
но
и
классов
IgG, IgA.
Для
этого
лунки
планшетов
сенсибилизируются
аффинно
очищенными
антителами
определенного
класса
против
иммуно
-
глобулинов
человека
.
При
этом
из
сыворотки
вылавливаются
антитела
это
-
го
класса
,
а
выявление
трепонемоспецифических
антител
осуществляется
путем
их
соединения
с
конъюгатом
,
представляющих
соединение
трепо
-
немного
антигена
с
ферментом
.
Использование
ловушечного
варианта
им
-
муноферментного
анализа
снижает
риск
ложноположительных
реакций
,
опосредованных
ревматоидным
фактором
крови
,
перекрестными
реакциями
между
иммуноглобулинами
классов
М
и
G.
При
обследовании
новорож
-
денных
в
этом
случае
также
исключаются
ложноположительные
результаты
анализа
,
связанные
с
выявлением
IgM,
направленных
против
материнских
антитрепонемных
IgG.
Результаты
ИФА
могут
оцениваться
визуально
по
4-
бальной
системе
или
инструментально
в
виде
цифровых
показателей
оптической
плотности
,
получаемых
на
специальных
ридерах
(
типа
Мультискан
)
при
длине
волны
492
нм
.
Чувствительность
различных
вариантов
ИФА
,
по
данным
Г
.
А
.
Дмит
-
риева
,
достигает
98–100 %,
а
специфичность
— 96–100 %.
82
ИФА
относится
к
современным
,
перспективным
методам
серодиагно
-
стики
сифилиса
ввиду
его
простоты
,
воспроизводимости
,
доступности
,
возможности
использования
как
в
качестве
отборочного
,
так
и
в
качестве
подтверждающего
специфического
трепонемного
теста
.
Метод
позволяет
одновременно
определять
титр
противотрепонемных
антител
различных
классов
(IgM, IgG)
в
одном
образце
,
пригоден
для
ранней
диагностики
приобретенного
и
врожденного
сифилиса
,
для
обследования
доноров
и
может
помочь
в
диагностике
истинной
серорезистентности
.
Иммуноблотинг
(
или
Western Blot).
Линейный
иммунологический
анализ
(
иммуноблот
)
позволяет
проводить
одновременное
определение
ан
-
тител
к
различным
иммунодоминантным
компонентам
возбудителя
.
Суть
метода
в
его
рекомбинантном
варианте
заключается
в
помещении
на
ней
-
лоновую
мембрану
с
пластиковой
основой
нескольких
дискретных
антиге
-
нов
Tr.
р
allidum,
полученных
генно
-
инженерными
способами
.
Антитела
к
Tr.
р
allidum
определяются
по
связыванию
с
антигенами
TpN
47
, TpN
17
,
TpN
15
,
Тр
N41, TmpA,
нанесенными
на
тест
-
полоски
из
нейлона
в
виде
отдельных
антигенных
линий
.
По
данным
литературы
,
чувствительность
и
специфичность
теста
очень
высоки
— 99,6–100
и
99,3–99,5 %
соответст
-
венно
,
что
позволяет
рассматривать
его
как
новый
подтверждающий
тест
на
сифилис
.
2.12.3.
С
ОВРЕМЕННЫЕ
ВОЗМОЖНОСТИ
СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ
СИФИЛИСА
При
наличии
клинических
признаков
первичного
сифилиса
(
единич
-
ный
или
множественные
твердые
шанкры
,
одно
-
или
двухсторонний
регионарный
лимфаденит
)
диагноз
должен
подтверждаться
лабораторно
обнаружением
бледной
трепонемы
в
отделяемом
твердого
шанкра
или
в
пунктате
регионарных
лимфоузлов
(
темнопольная
микроскопия
или
ПЦР
).
Первичный
сифилис
характеризуется
ранней
выработкой
специфи
-
ческих
IgM-
антител
,
которые
обнаруживаются
уже
к
концу
второй
недели
после
заражения
,
в
то
время
как
IgG-
антитела
начинают
вырабатываться
только
через
4
недели
после
заражения
.
Трепонемоспецифические
IgM-
антитела
выявляются
уже
на
третьей
-
четвертой
неделе
после
заражения
одним
из
методов
IgM-
серологии
(IgM-
РИФ
-
абс
, IgM-
ИФА
c
ловушкой
,
19S-IgM-FTA-
авс
, IgM-Western blot),
диапазон
чувствительности
которых
колеблется
от
92
до
98 %.
КСР
,
включая
МРП
,
может
давать
положитель
-
ный
результат
через
5–6
недель
от
момента
инфицирования
(
или
2–3
неде
-
ли
от
появления
твердого
шанкра
)
у
60–87 %
больных
.
Повторение
анализа
через
5–7
дней
усилит
уверенность
врача
в
правильности
диагноза
при
по
-
зитивации
МРП
,
КСР
и
положительном
результате
ИФА
-IgG.
В
это
время
РИФ
-200,
РИФ
-
абс
обычно
уже
положительные
.
РИФ
,
ИФА
,
РПГА
дают
положительные
результаты
на
стадии
первичного
сифилиса
у
80–88 %.
83
На
стадии
вторичного
и
раннего
скрытого
сифилиса
КСР
,
МРП
,
ИФА
,
РИФ
-200,
РИФ
-
абс
,
РПГА
дают
положительные
результаты
с
высокими
титрами
антител
.
По
мере
«
старения
»
инфекции
(18–24
месяца
после
зара
-
жения
)
титры
антител
по
нетрепонемным
тестам
(
РСК
к
,
МРП
)
снижаются
вплоть
до
отрицательных
результатов
по
IgM-
тестам
(IgM-
ИФА
, IgM-
РИФ
-
абс
).
После
лечения
больных
вторичным
и
ранним
скрытым
сифили
-
сом
трепонемные
тесты
(
РИФ
,
РИТ
,
ИФА
,
РПГА
)
могут
сохраняться
положительными
годами
и
десятилетиями
.
У
больных
вторичным
сифили
-
сом
,
особенно
с
мокнущими
,
эрозированными
и
гипертрофированными
папулами
,
как
правило
,
получают
положительные
результаты
при
исследо
-
вании
отделяемого
этих
высыпных
элементов
методами
темнопольной
микроскопии
и
ПЦР
.
Положительные
результаты
при
использовании
этих
же
методик
могут
быть
получены
при
исследовании
пунктата
лимфоузлов
и
спинномозговой
жидкости
у
больных
вторичным
сифилисом
.
При
позднем
скрытом
,
третичном
и
висцеральном
сифилисе
,
позднем
нейросифилисе
МРП
не
показательна
,
так
как
может
быть
отрицательной
,
слабо
положительной
или
положительной
с
низкими
титрами
антител
.
ИФА
-IgG
у
этих
больных
положительный
с
высокими
титрами
антител
,
а
ИФА
-IgM
практически
всегда
дает
отрицательный
результат
.
Нетрепо
-
немные
тесты
у
этих
пациентов
бывают
положительными
в
50–70 %
слу
-
чаев
[69].
РСК
с
трепонемным
антигеном
положительная
с
низкими
титра
-
ми
антител
.
РИФ
,
РИБТ
и
РПГА
положительные
практически
у
100 %
больных
.
Длительная
позитивность
те
c
тов
по
выявлению
IgM-
антител
ско
-
рее
всего
указывает
на
сохранность
очагов
персистирующей
инфекции
.
Диагностика
нейросифилиса
сегодня
проводится
на
основании
клини
-
ческих
признаков
,
результатов
томографического
исследования
структур
головного
и
спинного
мозга
(
КТ
или
ЯМР
),
морфобиохимических
и
серо
-
логических
исследований
спинномозговой
жидкости
.
При
этом
наиболее
чувствительными
серологическими
тестами
выступают
РИФ
-
ц
,
КСР
,
ИФА
-IgG+IgM,
ИФА
-IgG.
Б
.
Л
.
Шмидт
(2003)
считает
,
что
измерение
ин
-
декса
РПГА
,
отражающего
местную
продукцию
антител
в
спинномозговой
жидкости
,
может
иметь
диагностическую
ценность
при
поздних
скрытых
и
маломанифестных
формах
нейросифилиса
.
При
раннем
врожденном
сифилисе
КСР
,
МРП
,
РИФ
,
РИБТ
,
РПГА
и
ИФА
дают
положительный
результат
.
В
Республике
Беларусь
при
подоз
-
рении
на
ВС
ориентироваться
только
на
выявление
у
детей
IgM-
антител
пока
рано
.
Возможно
,
с
дальнейшим
развитием
данного
направления
исследований
,
появлением
новых
качественных
методик
и
тест
-
систем
ситуация
изменится
.
В
таких
случаях
в
качестве
подтверждающих
реакций
лучше
использовать
РСКт
,
РИФ
-200,
РИФ
-
абс
,
РПГА
или
РИБТ
в
сочета
-
нии
с
ИФА
в
повторных
постановках
у
матери
и
у
ребенка
.
В
пользу
нали
-
чия
врожденного
сифилиса
у
ребенка
будут
говорить
положительные
84
результаты
МРП
,
РВ
,
РИФ
,
РПГА
или
РИБТ
и
ИФА
с
титрами
антител
на
уровне
материнских
или
выше
.
Помочь
в
диагностике
раннего
врож
-
денного
сифилиса
могут
результаты
темнопольной
микроскопии
и
ПЦР
-
диагностики
следующих
материалов
:
отделяемого
слизистой
оболочки
носа
ребенка
при
наличии
сифилитического
насморка
,
отделяемого
папул
и
содержимого
везикул
(
сифилитическая
пузырчатка
),
сока
плаценты
,
ткани
пуповины
и
амниотической
жидкости
.
Лабораторное
подтверждение
позднего
скрытого
сифилиса
обеспечи
-
вается
,
прежде
всего
,
результатами
трепонемных
тестов
(
РИФ
-200,
РИФ
-
абс
,
РИБТ
,
ИФА
-IgG
и
ИФА
-
суммарные
антитела
,
РПГА
),
которые
положительные
и
резко
положительные
у
100 %
больных
.
Нетрепонемные
тесты
могут
вести
себя
по
-
разному
:
от
положительных
и
слабо
положи
-
тельных
до
отрицательных
результатов
.
2.12.4.
И
ССЛЕДОВАНИЕ
СПИННОМОЗГОВОЙ
ЖИДКОСТИ
ПРИ
СИФИЛИСЕ
Данные
исследования
СМЖ
(
ликвора
)
используются
в
следующих
случаях
:
–
для
определения
поражения
сифилисом
нервной
системы
;
–
как
критерий
качества
лечения
у
лиц
с
патологическими
измене
-
ниями
в
ликворе
до
лечения
;
–
как
один
из
критериев
излеченности
больного
.
В
клинической
лаборатории
исследуют
цитоз
,
содержание
белка
,
глобулиновые
реакции
Панди
и
Нонне
–
Апельта
.
В
серологической
лабора
-
тории
проводят
реакцию
Вассермана
с
разведениями
ликвора
,
реакцию
Ланге
с
коллоидным
золотом
,
РИТ
,
РИФц
(
реакцию
иммунофлюоресцен
-
ции
с
цельным
ликвором
).
Количество
клеток
от
0
до
5 × 10
6
кл
./
л
считается
нормальным
,
физио
-
логическим
.
Наличие
от
5
до
10 × 10
6
кл
./
л
указывает
на
функциональные
сдвиги
в
реактивных
элементах
нервной
системы
,
но
не
обязательно
связанные
с
патологическими
изменениями
в
ней
.
Содержание
свыше
10 × 10
6
кл
./
л
всегда
свидетельствует
о
патологическом
состоянии
нервной
системы
.
В
детском
возрасте
цитоз
в
норме
несколько
выше
.
У
детей
в
возрасте
:
–
7
дней
– 3
мес
.
цитоз
колеблется
в
пределах
20–25 × 10
6
кл
./
л
;
–
3
мес
. – 1
год
— 14–15 × 10
6
кл
./
л
;
–
1–5
лет
— 10–15 × 10
6
кл
./
л
;
–
5–7
лет
— 8–10 × 10
6
кл
./
л
;
–
7–10
лет
— 6–7 ×10
6
кл
./
л
.
У
детей
в
возрасте
свыше
10
лет
,
как
и
у
взрослого
человека
,
содер
-
жится
4–6 × 10
6
кл
./
л
в
ликворе
.
85