ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 5028
Скачиваний: 1
–
ликворологическое
исследование
проводится
пациентам
,
лечив
-
шимся
по
поводу
нейросифилиса
,
а
также
больным
серорезистентным
сифилисом
со
стойко
положительными
серологическими
тестами
.
Критерии
излеченности
:
–
полноценность
проведенного
лечения
и
его
соответствие
дейст
-
вующим
инструкциям
;
–
данные
клинического
обследования
(
осмотр
кожных
покровов
и
слизистых
,
при
показаниях
—
состояние
внутренних
органов
,
органов
зрения
,
слуха
,
нервной
системы
);
–
результаты
серологического
исследования
крови
,
при
этом
поло
-
жительные
ИФА
,
РПГА
не
являются
противопоказанием
для
снятия
паци
-
ента
с
учета
при
условии
наличия
стойко
отрицательных
КСР
,
МРП
.
Глава
3
Гонорея
(Gonorrhoe)
Гонококковая
инфекция
—
гонорея
—
широко
распространенное
в
человеческой
популяции
сексуально
передаваемое
заболевание
,
пора
-
жающее
преимущественно
мочеполовой
тракт
.
Согласно
данным
ВОЗ
,
ежегодно
на
планете
данной
инфекцией
заражается
около
200
млн
человек
.
Высокий
уровень
заболеваемости
,
быстро
формирующиеся
осложнения
,
приводящие
к
мужскому
и
женскому
бесплодию
, —
факторы
,
указываю
-
щие
на
высокую
социальную
значимость
данного
заболевания
.
Этиология
.
Гонорея
—
одно
из
самых
древних
сексуально
переда
-
ваемых
заболеваний
,
описания
которого
можно
отыскать
в
древних
меди
-
цинских
трактатах
,
трудах
Гиппократа
и
др
.
Название
болезни
было
дано
во
II
в
.
н
.
э
.
Галеном
,
ошибочно
трактовавшего
гнойные
выделения
из
уретры
мужчин
как
истечение
семени
(
от
греч
. gonos —
семя
,
сперма
,
rheo —
теку
).
Однако
,
несмотря
на
то
,
что
термин
«
гонорея
»
неверно
отражает
сущность
заболевания
,
он
прочно
закрепился
в
медицине
и
в
на
-
стоящее
время
является
общепринятым
,
хотя
ранее
предлагались
и
другие
названия
(
перелой
,
триппер
и
проч
.).
Возбудитель
болезни
—
гонококк
—
грамотрицательный
аэроб
,
мик
-
роаэрофильный
,
парный
кокк
(
диплококк
).
В
соответствии
с
определителем
Bergi (9-
е
издание
,
М
., 1997.
Т
. 1)
гонококк
включен
в
4
группу
бактерий
«
Грамотрицательные
аэробные
и
микроаэрофильные
палочки
и
кокки
»,
относится
к
семейству
Neisseriacea,
роду
Neisseria,
виду
Neisseria gonor-
rhoeae.
Возбудитель
гонореи
был
открыт
Нейссером
в
1879
г
.,
имя
которо
-
го
и
легло
в
название
данного
микроорганизма
.
Род
Neisseria
содержит
еще
один
патогенный
для
человека
вид
— Neisseria meningitidis,
вызывающий
эпидемический
гнойный
менингит
.
91
С
помощью
электронной
микроскопии
обнаружено
,
что
у
гонококков
хорошо
выражены
трехслойная
фестончатая
наружная
стенка
и
цитоплаз
-
матическая
мембрана
,
цитоплазма
с
взвешенными
в
ней
рибосомами
и
ядерной
вакуолью
.
Размеры
возбудителя
составляют
1,25–1,6
мкм
в
дли
-
ну
и
0,7–0,8
мкм
в
ширину
.
Как
в
клиническом
материале
,
так
и
в
культу
-
рах
возбудитель
располагается
преимущественно
парами
,
прилегая
друг
к
другу
плоскими
сторонами
,
что
делает
микроорганизм
похожим
на
ко
-
фейные
зерна
.
У
большинства
штаммов
присутствует
капсула
,
защищаю
-
щая
гонококки
от
воздействия
лизосомальных
ферментов
фагоцитов
,
а
также
обнаруживаются
пили
и
микроворсинки
,
облегчающие
адгезию
агента
к
эпителиальным
клеткам
макроорганизма
.
Выделяют
4
типа
гоно
-
кокков
,
отличающихся
темпом
роста
и
формой
колоний
,
что
коррелирует
с
их
вирулентностью
.
Гонококки
,
образующие
мелкие
колонии
,
снабжены
пилями
и
более
вирулентны
,
чем
микроорганизмы
крупных
колоний
,
лишенные
пилей
.
Клеточная
стенка
содержит
эндотоксин
липополисаха
-
ридной
природы
.
Патогенез
.
Попав
на
слизистую
оболочку
,
гонококки
с
помощью
микроворсинок
и
пилей
прикрепляются
к
эпителию
,
где
мишенью
для
их
цитотоксического
действия
служат
поверхностные
структуры
клеток
.
Гибель
и
слущивание
клеток
,
наступающее
под
влиянием
липополисаха
-
ридов
и
муреинового
комплекса
клеточных
стенок
гонококков
,
нарушает
процесс
самоочищения
слизистых
оболочек
.
Плотное
прикрепление
к
эпи
-
телию
в
какой
-
то
мере
препятствует
фагоцитозу
гонококков
.
Но
даже
будучи
фагоцитированными
,
гонококки
внутри
полиморфноядерных
лей
-
коцитов
остаются
большей
частью
жизнеспособными
.
Причина
преобла
-
дающего
при
гонококковой
инфекции
незавершенного
фагоцитоза
,
веро
-
ятно
,
связана
со
способностью
возбудителя
подавлять
активность
каталазы
и
эндоперекисей
,
которые
являются
основой
лизосомальных
ферментов
.
Фактором
патогенности
гонококков
является
также
свойство
секретиро
-
вать
протеазы
,
разрушающие
секреторные
IgA,
что
резко
снижает
рези
-
стентность
слизистых
оболочек
.
У
некоторых
штаммов
обнаружено
свой
-
ство
нарушать
активацию
комплементарного
каскада
.
Формирование
местного
воспалительного
процесса
во
многом
обусловлено
повреждением
высвобождающимися
лизосомальными
ферментами
базальной
мембраны
и
попаданием
инфекции
в
прилегающую
соединительную
ткань
.
Гонококковая
инфекция
является
сугубо
антропонозной
,
в
природе
,
кроме
как
у
человека
,
гонорея
не
встречается
.
Вне
человеческого
организ
-
ма
возбудитель
быстро
погибает
.
Гонококки
весьма
чувствительны
ко
всем
дезинфицирующим
средствам
,
ультрафиолетовому
излучению
,
высыха
-
нию
,
температурным
колебаниям
,
но
во
влажной
среде
могут
сохранять
жизнеспособность
до
суток
.
Это
отчасти
и
объясняет
прямой
путь
переда
-
чи
гонококковой
инфекции
как
преимущественный
.
Под
действием
небла
-
92
гоприятных
факторов
(
действие
антибактериальных
препаратов
и
др
.)
гонококки
могут
образовывать
L-
формы
.
У
некоторых
штаммов
возбуди
-
теля
имеется
способность
к
синтезу
бета
-
лактамазы
,
которая
обусловлена
R-
плазмидой
.
Эти
штаммы
резистентны
к
действию
пенициллиновых
и
цефалоспориновых
антибиотиков
.
После
перенесенного
заболевания
иммунитет
к
повторным
заражениям
не
вырабатывается
,
врожденная
невосприимчивость
отсутствует
,
отсюда
возможны
супер
-
и
реинфекции
.
Формирующиеся
под
влиянием
гонокок
-
ковой
инфекции
антитела
(
агглютинины
,
преципитины
,
опсонины
и
ком
-
племент
-
связывающие
)
не
обеспечивают
защиту
от
повторного
заболева
-
ния
.
Выделенные
от
больных
гонококки
обычно
остаются
устойчивыми
к
бактерицидному
действию
сыворотки
пациента
.
Нельзя
также
не
отме
-
тить
высокую
антигенную
изменчивость
гонококков
,
что
препятствует
созданию
эффективной
вакцины
.
Пути
заражения
.
Основной
путь
заражения
—
половой
.
Возможно
инфицирование
плода
при
прохождении
через
родовые
пути
матери
,
в
этом
случае
возникают
тяжелые
поражения
конъюнктивы
и
глаз
.
Редко
передача
инфекции
происходит
через
инфицированные
предметы
туалета
при
несоблюдении
элементарных
правил
личной
гигиены
(
непрямой
путь
).
Попадание
гонококков
в
организм
в
большинстве
случаев
приводит
к
раз
-
витию
заболевания
,
хотя
при
этом
имеет
большое
значение
вирулентность
штамма
возбудителя
,
инфекционная
доза
,
место
проникновения
,
функцио
-
нальное
состояние
факторов
неспецифической
резистентности
и
скорость
развития
иммунных
реакций
.
Субстратами
для
колонизации
являются
пре
-
имущественно
слизистые
оболочки
,
выстланные
цилиндрическим
эпите
-
лием
, —
мочеиспускательный
канал
,
семенные
пузырьки
,
семявыносящие
протоки
,
придатки
яичек
,
шейка
матки
,
маточные
трубы
,
яичники
,
конъ
-
юнктива
,
носоглотка
и
проч
.,
но
в
гнойно
-
воспалительный
процесс
могут
вовлекаться
также
прямая
кишка
,
влагалище
,
простата
и
др
.
Хотя
гонококк
паразитирует
на
слизистых
оболочках
,
однако
в
некоторых
крайне
редких
случаях
он
может
проникать
в
более
глубокие
ткани
и
кровь
.
При
возник
-
новении
гонококковой
бактериемии
возможно
поражение
суставов
,
эндо
-
карда
,
мышц
,
нервов
,
формирование
метастатических
поражений
кожного
покрова
и
внутренних
органов
.
В
последнее
время
многими
авторами
отмечается
своеобразный
пато
-
морфоз
(
изменение
)
течения
гонококковой
инфекции
.
В
частности
,
снижа
-
ется
чувствительность
возбудителя
ко
многим
антибактериальным
средст
-
вам
,
традиционно
используемым
для
лечения
,
возникновение
штаммов
,
продуцирующих
бета
-
лактамазу
,
отмечается
учащение
стертых
,
малосим
-
птомных
форм
гонореи
как
у
женщин
,
так
и
у
мужчин
.
Часто
гонококковая
инфекция
сочетается
с
другими
заболеваниями
,
передаваемыми
половым
93
путем
(
хламидиозом
,
микоплазмозами
,
трихомониазом
и
др
.),
что
ослож
-
няет
течение
гонореи
.
Классификация
гонореи
.
Клиническая
классификация
гонореи
осно
-
вана
на
длительности
заболевания
:
свежая
(
до
2
месяцев
)
и
хроническая
(2
месяца
и
более
).
Интенсивность
воспалительного
процесса
является
основой
для
подразделения
свежей
гонореи
на
острую
,
подострую
и
тор
-
пидную
.
Хроническая
гонорея
чаще
имеет
торпидное
течение
с
периоди
-
ческими
обострениями
,
при
этом
выделяют
стадии
обострения
и
клиниче
-
ской
ремиссии
.
Имеется
также
особый
вариант
гонококковой
инфекции
—
гонококконосительство
,
при
которой
у
инфицированных
пациентов
не
вы
-
является
никакой
воспалительной
реакции
.
В
зависимости
от
анатомиче
-
ского
объема
вызываемых
поражений
различают
гонорею
осложненную
и
несоложненную
(
последняя
ограничивается
поражением
нижних
отделов
мочеполового
тракта
).
Выделяют
также
гонорею
генитальную
и
экстраге
-
нитальную
,
в
последнем
случае
речь
идет
о
поражении
гонококками
сли
-
зистых
оболочек
вне
мочеполового
тракта
—
глаз
,
носоглотки
,
прямой
кишки
и
др
.
Международная
классификация
болезней
10-
го
пересмотра
учитывает
различные
формы
гонококковой
инфекции
,
основываясь
на
локализации
патологического
процесса
:
А
54.0 —
гонококковая
инфекция
нижних
отделов
мочеполового
трак
-
та
без
абсцедирования
периуретральных
и
придаточных
желез
.
А
54.1 —
гонококковая
инфекция
нижних
отделов
мочеполового
трак
-
та
с
абсцедированием
периуретральных
и
придаточных
желез
.
А
54.2 —
гонококковый
пельвиоперитонит
и
другая
гонококковая
ин
-
фекция
мочеполовых
органов
.
А
54.3 —
гонококковая
инфекция
глаз
.
А
54.4 —
гонококковая
инфекция
костно
-
мышечной
системы
.
А
54.5 —
гонококковый
фарингит
.
А
54.6 —
гонококковая
инфекция
аноректальной
области
.
А
54.8 —
другие
гонококковые
инфекции
.
А
54.9 —
гонококковая
инфекция
неуточненная
.
Инкубационный
период
от
момента
заражения
до
развития
воспали
-
тельной
реакции
при
гонорее
составляет
от
3
до
10
дней
,
хотя
вариабель
-
ность
границ
инкубации
значительно
шире
.
На
его
продолжительность
могут
влиять
такие
факторы
,
как
степень
вирулентности
штамма
гонокок
-
ков
,
состояние
неспецифической
резистентности
организма
,
скорость
развития
иммунных
реакций
,
прием
антибактериальных
препаратов
в
суб
-
терапевтических
дозах
и
др
.
Чем
длительнее
инкубационный
период
,
тем
обычно
более
вяло
протекает
воспалительный
процесс
.
Гонорея
у
мужчин
при
половом
заражении
первоначально
проявля
-
ется
поражением
слизистой
оболочки
уретры
,
при
этом
возникает
ее
гной
-
94
ное
воспаление
—
уретрит
.
Начало
воспалительного
процесса
связано
с
десквамацией
эпителия
уретры
и
проникновением
инфекции
в
подэпите
-
лиальную
соединительную
ткань
.
Очень
редко
гонорея
у
мужчин
может
первоначально
проявиться
изолированным
поражением
парауретральных
ходов
,
которые
встречаются
у
некоторых
мужчин
как
рудименты
,
пороки
развития
мочеполовых
путей
.
Эти
ходы
чаще
всего
располагаются
на
головке
полового
члена
на
некотором
расстоянии
от
устья
уретры
и
закан
-
чиваются
слепо
на
различном
расстоянии
.
Слизистая
оболочка
параурет
-
ральных
ходов
представлена
,
как
и
в
уретре
,
цилиндрическим
эпителием
,
который
,
как
известно
,
является
объектом
колонизации
гонококками
.
Наиболее
типичным
вариантом
свежей
гонореи
у
мужчин
является
острый
уретрит
.
Клинические
признаки
характеризуются
появлением
резей
и
болей
,
усиливающихся
при
мочеиспускании
,
а
также
гнойных
выделений
из
уретры
,
которые
оставляют
следы
на
нижнем
белье
.
При
осмотре
определяется
гиперемия
,
отечность
губок
уретры
,
наличие
сво
-
бодностекающих
выделений
желтовато
-
зеленого
цвета
.
При
остром
перед
-
нем
уретрите
болевые
ощущения
выражены
,
главным
образом
,
в
начале
мочеиспускания
,
при
остром
тотальном
уретрите
более
характерно
усиле
-
ние
резей
в
его
конце
.
Довольно
часто
при
тотальном
уретрите
у
больных
возникают
учащенные
позывы
на
мочеиспускание
,
развиваются
болезнен
-
ные
эрекции
и
семяизвержения
.
В
ряде
случаев
выделения
могут
стать
кровянистыми
,
развиваются
гемоспермия
и
гематурия
.
При
осмотре
све
-
жевыпущенной
мочи
определяется
ее
помутнение
,
связанное
с
наличием
в
ней
гноя
,
обилием
плавающих
слизистых
хлопьев
и
гнойных
нитей
.
При
проведении
2-
стаканной
пробы
мочи
(
проба
Томпсона
),
когда
больной
последовательно
мочится
в
2
стакана
,
в
случае
переднего
уретрита
первая
порция
мочи
отмывает
скопившийся
в
мочеиспускательном
канале
гной
в
первый
стакан
,
и
вторая
порция
будет
прозрачной
.
При
тотальном
урет
-
рите
проба
Томпсона
в
большинстве
случаев
выявит
пиурию
в
обоих
ста
-
канах
.
Используется
также
3-
стаканная
проба
мочи
.
Наличие
в
3-
й
порции
пиурии
часто
свидетельствует
о
наличии
у
больного
осложнений
—
про
-
статита
или
везикулита
.
Подострый
уретрит
проявляется
меньшей
выраженностью
симпто
-
мов
воспаления
.
Больных
может
не
беспокоить
болезненность
,
связанная
с
мочеиспусканием
.
Выделения
скудные
,
чаще
слизистого
характера
,
более
заметные
в
утреннее
время
(
симптом
«
утренней
капли
»)
или
если
попро
-
сить
больного
помассировать
уретру
.
Гиперемия
и
отечность
губок
уретры
выражены
в
меньшей
степени
.
Моча
в
первой
порции
может
быть
про
-
зрачной
,
но
как
правило
содержит
плавающие
и
оседающие
на
дно
хлопья
.
У
части
больных
подострое
течение
уретрита
развивается
после
первона
-
чальных
проявлений
острого
воспалительного
процесса
.
95