ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 5026
Скачиваний: 1
строения
женской
мочеполовой
системы
.
Последнее
обстоятельство
явля
-
ется
неблагоприятным
,
прежде
всего
,
в
эпидемиологическом
плане
.
Клиническая
классификация
гонореи
женщин
основана
на
анатомиче
-
ском
объеме
поражения
и
подразделяется
на
: 1)
гонорею
нижних
отделов
мочеполового
тракта
(
уретрит
,
цервицит
,
бартолинит
,
вестибулит
,
вульвит
,
вагинит
); 2)
гонорею
верхних
отделов
мочеполового
тракта
,
или
восходя
-
щую
(
эндометрит
,
сальпингит
,
оофорит
,
пельвиоперитонит
).
По
аналогии
с
гонореей
мужчин
,
выделяют
гонорею
свежую
(
острую
,
подострую
,
тор
-
пидную
),
давностью
до
2
месяцев
,
и
хроническую
.
У
женщин
значительно
большая
,
чем
у
мужчин
,
вероятность
развития
метастатических
,
диссеми
-
нированных
форм
заболевания
:
гонококковый
сепсис
,
эндо
-,
миокардит
,
гепатит
(
перигепатит
),
артрит
,
менингит
,
диссеминированные
поражения
кожи
и
проч
.
Уретрит
является
одним
из
наиболее
ранних
симптомов
заболевания
,
встречается
у
30–50 %
женщин
и
характеризуется
болью
,
резями
,
особенно
выраженными
в
начале
мочеиспускания
.
При
осмотре
определяется
гипе
-
ремия
,
отечность
наружного
отверстия
мочеиспускательного
канала
,
сли
-
зисто
-
гнойные
выделения
,
особенно
заметные
если
помассировать
уретру
.
При
распространении
воспалительного
процесса
возникают
симптомы
уретроцистита
,
характеризующиеся
частыми
позывами
на
мочеиспуска
-
ние
,
его
болезненностью
.
Для
хронического
уретрита
характерна
менее
выраженная
симптоматика
или
ее
отсутствие
.
Нередко
при
пальпации
уретры
через
стенку
влагалища
,
в
случае
хронического
процесса
,
можно
определить
инфильтрацию
в
виде
тяжа
.
Вестибулит
,
вагинит
,
вульвовагинит
наблюдаются
относительно
ред
-
ко
—
лишь
у
беременных
,
инфантильных
женщин
и
в
период
менопаузы
.
При
остром
процессе
наблюдается
диффузная
гиперемия
,
отек
слизистой
оболочки
влагалища
и
преддверия
.
На
этом
фоне
выступают
покрасневшие
углубления
крипт
.
Нередко
процесс
осложняется
изъязвлением
слизистой
оболочки
,
что
сопровождается
болезненностью
,
особенно
выраженной
при
мочеиспускании
,
ходьбе
,
возможно
повышение
температуры
,
развитие
па
-
хового
лимфаденита
.
Развитие
вульвовагинитов
обычно
связывают
с
при
-
соединением
вторичной
инфекции
(
стафилококк
,
энтеробактерии
и
др
.).
Бартолинит
—
воспаление
больших
желез
преддверия
влагалища
.
Клиническая
картина
определяется
степенью
вовлечения
в
воспалитель
-
ный
процесс
компонентов
железы
.
Процесс
обычно
начинается
с
пораже
-
ния
устья
выводного
протока
.
Признаком
его
является
гиперемированное
пятно
с
темно
-
красной
точкой
в
центре
,
которое
выявляется
при
клиниче
-
ском
осмотре
.
При
пальпации
пораженной
железы
можно
выдавить
из
нее
каплю
мутной
слизи
.
Закрытие
выводного
протока
ведет
к
образованию
подвижной
болезненной
кисты
(
псевдоабсцесса
).
Часто
,
спустя
несколько
дней
,
наблюдается
самопроизвольное
вскрытие
пораженной
железы
с
вы
-
101
делением
патологического
секрета
.
Вовлечение
в
процесс
окружающих
тканей
приводит
к
образованию
болезненного
инфильтрата
,
который
может
достигать
размеров
куриного
яйца
,
при
этом
возникают
симптомы
интоксикации
,
общее
недомогание
,
повышение
температуры
тела
.
Вокруг
воспаленной
железы
развивается
выраженный
отек
,
гиперемия
,
наблюда
-
ется
резкое
выбухание
патологического
очага
по
направлению
к
преддве
-
рию
влагалища
.
Признаки
абсцедирования
являются
показанием
для
хирургического
вмешательства
.
Эндоцервицит
,
цервицит
—
наиболее
распространенное
первичное
проявление
гонококковой
инфекции
у
женщин
.
О
воспалительном
процес
-
се
в
области
слизистой
оболочки
шейки
матки
свидетельствуют
гнойно
-
слизистые
выделения
из
влагалища
,
иногда
—
тянущие
боли
внизу
живота
.
Однако
нередко
у
женщин
симптомы
инфекции
в
области
цервикального
канала
не
имеют
выраженных
проявлений
,
и
длительно
заболевание
не
распознается
клинически
.
При
осмотре
влагалищной
части
шейки
матки
обнаруживают
ее
гиперемию
,
отек
,
в
самом
канале
—
гнойную
пробку
;
вокруг
наружного
отверстия
шейки
матки
часто
определяется
эрозия
с
эк
-
топией
эпителия
,
в
заднем
своде
влагалища
скапливаются
слизисто
-
гнойные
выделения
.
В
ряде
случаев
на
фоне
воспаления
выявляются
пузырьки
,
заполненные
мутным
содержимым
.
Хронический
гонококковый
эндоцервицит
часто
протекает
бессимптомно
,
осмотр
выявляет
слабо
вы
-
раженные
воспалительные
изменения
.
Длительное
отсутствие
субъектив
-
ных
ощущений
ведет
к
поздней
обращаемости
данных
больных
за
меди
-
цинской
помощью
,
и
нередко
больных
женщин
выявляют
либо
случайно
при
гинекологических
осмотрах
,
либо
по
результатам
конфронтации
—
как
источников
инфицирования
их
половых
партнеров
.
Развитие
восходящей
гонореи
у
женщин
связано
со
многими
факто
-
рами
,
такими
,
как
роды
,
аборты
,
менструации
,
половая
активность
и
др
.
Прежде
всего
,
переходу
гонококкового
процесса
в
полость
матки
способ
-
ствует
менструация
.
В
это
время
наружный
зев
шейки
матки
зияет
,
слизи
-
стая
пробка
неплотно
закрывает
его
.
Имеется
прямая
зависимость
развития
восходящей
гонореи
от
давности
инфицирования
, —
при
хронической
гонорее
вероятность
возникновения
осложнений
значительно
больше
,
чем
при
свежей
.
Эндометрит
,
или
гнойное
воспаление
слизистой
оболочки
тела
мат
-
ки
,
является
первым
этапом
развития
восходящей
гонореи
.
Проникновение
инфекции
в
полость
матки
обычно
сопровождается
общими
симптомами
интоксикации
:
повышением
температуры
тела
,
ознобом
,
учащением
пуль
-
са
,
нередко
тошнотой
и
рвотой
.
У
больных
развиваются
сильные
боли
вни
-
зу
живота
,
которые
носят
схваткообразный
характер
.
Боль
значительно
усиливается
при
движениях
,
это
вынуждает
женщин
ложиться
в
постель
.
Однако
у
части
больных
эндометрит
протекает
с
менее
выраженной
сим
-
102
птоматикой
,
когда
температура
тела
остается
нормальной
,
а
проявлениями
заболевания
являются
тупые
боли
внизу
живота
и
«
мажущиеся
»
кровяни
-
стые
выделения
.
Острое
течение
эндометрита
более
характерно
для
моло
-
дых
,
нерожавших
женщин
,
у
которых
узкий
внутренний
зев
цервикального
канала
,
препятствующий
оттоку
воспалительного
содержимого
.
В
тяжелых
случаях
процесс
может
переходить
со
слизистой
на
миометрий
,
что
приво
-
дит
к
развитию
метроэндометрита
.
В
этом
случае
матка
значительно
уве
-
личивается
в
размерах
,
становится
резко
болезненной
,
наблюдаются
обильные
кровянистые
выделения
,
симптомы
раздражения
брюшины
.
Воспалительный
процесс
в
миометрии
может
приводить
к
развитию
абс
-
цессов
,
что
сопровождается
пульсирующей
болью
,
выраженными
симпто
-
мами
интоксикации
,
значительными
изменениями
со
стороны
крови
.
Хронический
эндометрит
,
как
правило
,
сопровождается
менее
выра
-
женными
симптомами
.
Боли
носят
менее
интенсивный
характер
,
часто
на
-
рушается
менструальный
цикл
.
Матка
несколько
увеличена
,
болезненна
при
пальпации
,
наблюдается
зияние
цервикального
канала
.
Сальпингит
возникает
при
проникновении
инфекции
из
матки
в
ма
-
точные
трубы
.
Симптомами
воспаления
маточных
труб
могут
быть
вне
-
запная
боль
внизу
живота
,
усиливающаяся
при
движениях
,
мочеиспуска
-
нии
,
дефекации
,
тошнота
,
повышение
температуры
тела
.
Острое
течение
делает
невозможным
бимануальное
гинекологическое
исследование
из
-
за
резкой
болезненности
.
Менее
характерным
является
изначальное
мало
-
симптомное
развитие
одно
-
или
двустороннего
сальпингита
,
при
котором
болевые
ощущения
менее
выражены
,
сосредоточены
в
подвздошной
области
,
наблюдается
нарушение
менструального
цикла
.
Пальпаторно
при
гинекологическом
исследовании
определяются
«
тяжи
»
в
области
проекции
придатков
,
которые
могут
быть
в
различной
степени
болезненными
.
Вос
-
палительный
процесс
внутри
труб
приводит
к
склеиваниям
,
частичному
или
полному
закрытию
их
просвета
на
различном
протяжении
.
Перифо
-
кальная
воспалительная
реакция
(
периаднексит
)
приводит
к
возникнове
-
нию
гнойно
-
фибринозного
налета
на
прилегающей
к
маточным
трубам
брюшине
,
следствием
чего
являются
спайки
и
плотные
шварты
,
которые
деформируют
трубы
и
спаивают
их
с
соседними
органами
.
Все
перечис
-
ленное
,
в
итоге
,
является
факторами
развития
бесплодия
или
внематочной
беременности
.
Оофорит
развивается
при
попадании
инфекции
из
ампулы
маточной
трубы
на
поверхность
яичников
,
хотя
в
ряде
случаев
не
исключается
гема
-
тогенный
или
лимфогенный
занос
.
При
этом
яичник
увеличивается
в
разме
-
рах
,
в
нем
образуются
кисты
.
Клинически
характеризуется
теми
же
симпто
-
мами
,
что
и
сальпингит
,
но
болевые
ощущения
могут
быть
сосредоточены
в
области
поясницы
,
живота
.
Оофориты
сопровождаются
нерегулярными
,
обильными
маточными
кровотечениями
.
Проникновение
инфекции
в
вези
-
103
кулярные
фолликулы
яичников
может
приводить
к
развитию
псевдоабсцес
-
сов
и
пиоварум
.
В
этих
случаях
появляется
разлитая
боль
внизу
живота
и
поясницы
,
которая
иррадиирует
в
паховые
области
и
нижние
конечности
,
возникают
симптомы
интоксикации
и
раздражения
брюшины
.
Пельвиоперитонит
развивается
вслед
за
поражением
матки
,
яичников
и
маточных
труб
,
когда
инфекционный
процесс
переходит
на
мочеполо
-
вую
брюшину
.
Высокое
содержание
фибрина
в
воспалительном
экссудате
,
как
правило
,
препятствует
распространению
инфекции
на
брюшную
полость
из
-
за
быстрого
образования
многочисленных
сращений
в
прямо
-
кишечном
углублении
и
полости
малого
таза
,
поэтому
воспалительное
поражение
брюшины
ограничивается
лишь
мочеполовым
отделом
или
отдельными
участками
серозных
оболочек
.
Процесс
сопровождается
силь
-
ным
болями
внизу
живота
,
рвотой
,
метеоризмом
,
задержкой
стула
,
симптомами
интоксикации
,
напряжением
мышц
брюшной
стенки
,
положи
-
тельным
симптомом
Щеткина
–
Блюмберга
.
Хроническое
течение
гонокок
-
кового
пельвиоперитонита
часто
приводит
к
значительным
изменениям
положения
матки
,
яичников
,
маточных
труб
из
-
за
многочисленных
спаек
.
Многими
отмечается
несоответствие
между
выраженным
увеличени
-
ем
СОЭ
и
нормальным
или
относительно
небольшим
лейкоцитозом
при
восходящих
формах
гонореи
.
Гонорея
у
девочек
,
в
зависимости
от
возраста
,
может
иметь
некоторые
особенности
.
Прежде
всего
,
заражение
может
происходить
у
детей
различ
-
ными
путями
.
Инфицирование
новорожденных
наступает
во
время
родов
,
когда
плод
проходит
через
родовые
пути
больной
матери
,
при
этом
не
ис
-
ключается
и
внутриутробное
заражение
.
Наблюдаются
редкие
случаи
ин
-
фицирования
в
родильных
отделениях
от
медицинского
персонала
,
обслу
-
живающего
послеродовые
отделения
.
В
более
старшем
возрасте
появление
гонококковой
инфекции
у
девочек
может
явиться
следствием
нарушения
элементарных
гигиенических
правил
при
прямом
контакте
со
взрослыми
(
например
,
больными
матерями
,
обслуживающим
персоналом
дошкольных
детских
учреждений
)
или
через
предметы
,
загрязненные
выделениями
от
больных
,
содержащими
гонококки
.
Половой
путь
заражения
также
возмо
-
жен
,
хотя
наблюдается
редко
(
не
более
чем
в
5 %
случаев
).
В
период
новорожденности
мочеполовой
аппарат
девочек
анатомиче
-
ски
и
физиологически
несколько
более
устойчив
к
развитию
гонококковой
инфекции
,
сравнительно
с
более
старшими
возрастными
группами
.
Это
связано
с
высокой
степенью
пассивного
,
материнского
иммунитета
,
эстро
-
генной
насыщенностью
организма
,
преобладанием
в
вагинальном
содер
-
жимом
молочнокислых
палочек
и
др
.
Наиболее
чувствительны
к
гонорее
дети
в
грудном
(
после
2–3
месяцев
),
ясельном
,
дошкольном
возрасте
и
до
периода
пубертата
.
Такая
высокая
восприимчивость
к
гонококковой
ин
-
фекции
связана
с
рядом
особенностей
детского
организма
:
уменьшение
104
в
эти
возрастные
периоды
эстрогенной
насыщенности
ведет
к
замене
ваги
-
нального
эпителия
на
цилиндрический
,
снижению
содержания
в
нем
гли
-
когена
,
вагинальное
содержимое
приобретает
щелочную
или
нейтральную
реакцию
,
исчезают
палочки
Дедерлейна
.
Недоразвитие
наружных
половых
органов
,
зияние
половой
щели
,
физиологическая
иммунная
недостаточ
-
ность
также
являются
факторами
,
способствующими
легкому
инфициро
-
ванию
девочек
.
Основным
отличием
клинического
течения
гонореи
у
девочек
,
срав
-
нительно
с
взрослыми
женщинами
,
является
доминирование
симптоматики
вульвовагинита
,
что
характеризуется
развитием
яркой
диффузной
гипере
-
мии
,
распространяющейся
на
стенки
влагалища
,
малые
и
большие
половые
губы
,
клитор
и
промежность
.
Из
влагалища
стекает
обильное
гнойное
отделяемое
,
часто
развиваются
дизурические
явления
,
увеличиваются
паховые
лимфоузлы
.
Реже
имеет
место
подострое
и
торпидное
течение
инфекции
.
Поражения
уретры
,
шейки
матки
аналогичны
клинике
у
взрос
-
лых
женщин
.
Вовлечение
в
процесс
верхних
отделов
мочеполового
тракта
,
сравнительно
с
взрослыми
женщинами
,
происходит
достаточно
редко
.
Гонококковое
поражение
глаз
(
бленнорея
)
наблюдается
преимущест
-
венно
у
новорожденных
как
результат
инфицирования
при
прохождении
через
родовые
пути
матери
.
У
взрослых
такая
форма
гонореи
может
воз
-
никнуть
при
прямом
заносе
инфекции
посредством
немытых
рук
.
Процесс
характеризуется
быстрым
развитием
покраснения
,
отечности
конъюнкти
-
вы
,
склеиванием
век
гнойным
отделяемым
.
При
несвоевременно
начатом
лечении
возможно
изъязвление
и
даже
перфорация
роговицы
,
что
может
привести
к
полной
слепоте
.
Гонококковая
инфекция
полости
рта
,
носа
,
глотки
у
новорожденных
является
следствием
инфицирования
во
время
родов
.
Взрослые
заражаются
,
как
правило
,
при
орогенитальных
контактах
.
Клинически
развивающиеся
стоматит
,
фарингит
не
имеют
характерных
отличительных
признаков
от
аналогичных
заболеваний
другой
этиологии
.
Диагностика
проводится
бактериологическим
методом
.
Гонококковый
проктит
(
аноректит
)
у
девочек
и
женщин
развивается
в
результате
затекания
отделяемого
из
влагалища
или
при
анальном
вари
-
анте
сексуальных
отношений
.
У
мужчин
инфицирование
происходит
при
гомосексуальных
контактах
.
Характеризуется
болями
,
усиливающимися
при
дефекации
,
зудом
в
области
заднего
прохода
.
При
осмотре
определя
-
ется
гиперемия
анального
отверстия
,
отечность
складок
,
гнойное
отделяе
-
мое
.
Нередко
наблюдается
мало
-
и
асимптомное
течение
.
Диссеминированная
гонококковая
инфекция
в
последние
годы
наблю
-
дается
очень
редко
и
возникает
в
случае
проникновения
возбудителя
в
кровяное
русло
.
Такое
становится
возможным
при
длительно
нераспо
-
знанной
инфекции
,
иммунодефицитных
состояниях
,
интеркуррентных
105