ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 5021
Скачиваний: 1
заболеваниях
(
коллагенозы
,
онкология
),
менструациях
,
беременности
,
инструментальных
эндоскопических
вмешательствах
(
цистоскопии
)
и
др
.
Указывается
также
на
значение
вирулентности
штамма
,
вызывающего
заболевание
.
Клинически
выделяют
обычно
два
варианта
диссеминированной
го
-
нококковой
инфекции
:
тяжелую
и
легкую
формы
.
Тяжелая
форма
характе
-
ризуется
выраженными
симптомами
интоксикации
и
протекает
с
лихорад
-
кой
,
ознобом
,
тахикардией
и
другими
симптомами
,
присущими
сепсису
.
Вариантами
поражения
организма
могут
быть
тяжелые
артриты
с
серозно
-
гнойным
выпотом
в
область
суставов
,
эндо
-,
мио
-
и
перикардиты
,
менин
-
гиты
,
гепатиты
,
миозиты
,
синовииты
,
везикулезно
-
геморрагические
высы
-
пания
на
коже
,
аналогичные
менингококковой
инфекции
.
Легкая
форма
,
как
правило
,
клинически
ограничивается
лишь
суставным
синдромом
.
Клинически
гонококковый
артрит
не
имеет
какой
-
либо
специфики
,
срав
-
нительно
с
суставной
патологией
другого
происхождения
,
но
многие
отмечают
преобладание
при
гонококковой
инфекции
поражений
крупных
суставов
нижних
конечностей
,
асимметричность
процесса
.
Диагностика
гонореи
основывается
на
клинических
и
микробиоло
-
гических
критериях
.
Клиническая
диагностика
включает
выяснение
жалоб
,
сбор
анамнеза
,
осмотр
пациента
и
забор
материала
для
лабораторных
исследований
.
При
сборе
анамнеза
проводят
тщательное
эпидемиологиче
-
ское
расследование
с
целью
выяснения
источника
заражения
,
лиц
,
бывших
в
половом
контакте
.
При
визуальном
осмотре
больного
проводят
осмотр
не
только
генитальной
зоны
,
но
и
кожного
покрова
,
видимых
слизистых
обо
-
лочек
,
перианальной
области
с
целью
исключения
кожных
и
других
сексу
-
ально
передаваемых
заболеваний
.
У
больных
тщательно
пальпируют
все
группы
лимфатических
узлов
,
женщинам
проводится
стандартное
гинеко
-
логическое
исследование
,
включающее
пальпацию
живота
,
уретры
,
желез
преддверия
,
матки
и
придатков
.
У
мужчин
проводят
пальпацию
уретры
,
ор
-
ганов
мошонки
,
в
случае
отсутствия
активных
воспалительных
проявлений
исследуют
простату
через
стенку
прямой
кишки
,
проводят
2-
или
3-
стакан
-
ную
пробу
мочи
.
Уретроскопическое
исследование
с
целью
выявления
мяг
-
кого
или
твердого
инфильтрата
назначают
обычно
после
лечения
.
Диагноз
гонореи
должен
быть
подтвержден
лабораторно
.
Основными
методами
диагностики
гонококковой
инфекции
до
настоящего
времени
ос
-
таются
микроскопический
и
культуральный
,
хотя
в
последние
годы
стали
предлагаться
методы
,
основанные
на
амплификации
нуклеиновых
кислот
(
ПЦР
и
др
.).
Иногда
используют
,
с
целью
уточнения
диагноза
,
методы
определения
антигенов
с
помощью
РИФ
или
ИФА
.
Серологические
,
аллер
-
гологические
методы
,
применявшиеся
ранее
,
представляют
лишь
истори
-
ческий
интерес
.
106
Материалом
для
лабораторных
исследований
могут
быть
:
отделяемое
уретры
,
цервикального
канала
,
половых
желез
,
конъюнктивы
,
носоглотки
,
смывы
из
прямой
кишки
,
секрет
простаты
,
пунктаты
суставов
и
др
.
У
де
-
вочек
образцами
для
исследования
являются
выделения
из
половых
орга
-
нов
или
содержимое
заднего
свода
влагалища
,
которое
осторожно
берется
тампоном
через
гименальное
отверстие
.
Каждый
из
перечисленных
образ
-
цов
подвергается
микроскопическому
и
бактериологическому
(
культу
-
ральному
)
исследованию
.
Микроскопический
метод
предполагает
исследование
фиксированных
окрашенных
мазков
.
Для
ориентировочной
микроскопии
используют
про
-
стые
методы
окраски
(1%-
ную
метиленовую
синьку
и
проч
.),
позволяющие
оперативно
отобрать
образцы
,
подозрительные
на
присутствие
гонококков
.
Дифференцирование
возбудителя
проводится
на
основании
окраски
по
Граму
.
Критерием
индикации
гонококков
в
клиническом
материале
явля
-
ется
грамотрицательная
окраска
диплококков
,
располагающихся
преиму
-
щественно
внутрилейкоцитарно
(
незавершенный
фагоцитоз
).
Следует
помнить
,
что
микроскопический
метод
недостаточно
эффективен
при
хро
-
нических
,
торпидных
формах
заболевания
и
не
используется
для
поста
-
новки
диагноза
в
случае
исследования
экстрагенитальных
форм
инфекции
,
а
также
при
обследовании
девочек
до
пубертата
и
женщин
после
менопау
-
зы
из
-
за
возможности
присутствия
в
материале
непатогенных
нейссерий
.
Микроскопический
метод
при
обследовании
женщин
обладает
меньшей
чувствительностью
,
чем
при
исследовании
материала
от
мужчин
,
поэтому
в
последнее
время
не
рекомендован
для
постановки
диагноза
у
данного
контингента
.
Культуральный
метод
у
мужчин
используется
,
главным
образом
,
в
ка
-
честве
дополняющего
,
а
в
случае
исследования
материала
от
девочек
,
женщин
(
особенно
после
менопаузы
),
экстрагенитальных
образцов
—
как
основного
.
Культивирование
гонококков
связано
с
определенными
труд
-
ностями
,
поскольку
стандартные
питательные
среды
,
широко
используе
-
мые
в
микробиологии
,
для
этого
непригодны
.
Посев
осуществляется
на
обогащенные
среды
(
сывороточные
,
асцит
-
агар
,
шоколадный
агар
)
с
по
-
мещением
посевов
в
условия
повышенной
влажности
и
содержания
СО
2
при
температуре
35–37 º
С
.
При
микробиологической
идентификации
важ
-
но
дифференцировать
гонококк
с
менингококком
,
другими
непатогенными
нейссериями
и
грамотрицательными
кокками
для
чего
используются
окси
-
дазная
реакция
,
метод
ферментации
сахаров
,
РИФ
и
проч
.
Выделенный
гонококк
при
необходимости
может
быть
протестирован
на
чувствитель
-
ность
к
антибиотикам
.
В
последнее
время
появились
тест
-
системы
для
диагностики
гонореи
методом
амплификации
нуклеиновых
кислот
(
ПЦР
и
др
.),
однако
,
сравни
-
тельно
с
традиционными
методами
,
они
не
имеют
значительного
преиму
-
107
щества
в
плане
чувствительности
и
специфичности
,
являются
более
доро
-
гостоящими
и
трудоемкими
в
постановке
.
Для
повышения
достоверности
лабораторных
методов
в
случае
хро
-
нических
,
вялопротекающих
форм
гонореи
,
а
также
при
определении
изле
-
ченности
разработаны
методы
медицинской
провокации
:
биологическая
(
внутримышечное
введение
гонококковой
вакцины
,
пирогенала
,
плазмола
и
др
.),
химическая
(
инстилляции
в
уретру
,
смазывания
слизистых
оболочек
0,5%-
ным
раствором
нитрата
серебра
,
раствором
Люголя
и
др
.),
механиче
-
ская
(
введение
стерильного
металлического
бужа
в
уретру
,
массаж
уретры
),
алиментарная
(
соленая
,
острая
пища
,
слабый
алкоголь
),
физиотерапевти
-
ческая
(
прогревание
органов
малого
таза
у
женщин
с
помощью
индукто
-
термии
и
др
.),
физиологическая
(
взятие
материала
у
женщин
во
время
мен
-
струаций
).
Нередко
на
практике
данные
методы
комбинируют
.
Считается
,
что
проведение
провокации
способствует
активации
воспалительного
про
-
цесса
и
облегчает
обнаружение
возбудителя
.
После
проведения
провока
-
ции
забор
материала
для
лабораторных
исследований
проводится
на
2, 3
и
4-
е
сутки
.
При
обнаружении
гонококковой
инфекции
в
кожно
-
венерологическом
учреждении
заполняется
медицинская
карта
больного
,
страдающего
вене
-
рическим
заболеванием
,
и
извещение
(
форма
0/89-
у
),
направляемое
в
ре
-
гиональный
ЦГЭ
для
взятия
больного
на
учет
.
Лечение
гонореи
,
его
характер
и
объем
определяется
установленным
клиническим
и
топическим
диагнозом
,
давностью
заболевания
и
наличием
осложнений
.
В
настоящий
момент
имеются
законодательные
нормативы
лечения
больных
гонореей
,
утвержденные
Министерством
здравоохране
-
ния
Республики
Беларусь
в
2006
году
: «
Клинические
протоколы
оказания
помощи
больным
ИППП
»,
в
которых
оговариваются
схемы
лечения
боль
-
ных
с
учетом
вышеперечисленных
характеристик
.
Лечение
гонореи
,
за
редким
исключением
,
проводится
специалистами
-
дерматовенерологами
в
кожно
-
венерологических
учреждениях
,
при
этом
утвержденные
схемы
лечения
являются
обязательными
для
исполнения
.
Периодически
,
прини
-
мая
во
внимание
изменения
эпидемиологической
обстановки
,
антибиоти
-
кочувствительности
гонококков
,
появление
новых
антибактериальных
препаратов
,
рекомендации
экспертов
ВОЗ
и
др
.,
схемы
лечения
гонококко
-
вой
инфекции
пересматриваются
и
по
-
новому
утверждаются
в
качестве
обязательных
стандартов
.
Все
эти
мероприятия
направлены
на
предотвра
-
щение
нерационального
лечения
гонореи
и
формирования
штаммов
,
устойчивых
к
антибиотикам
.
До
недавнего
времени
в
качестве
первоочередных
препаратов
для
лечения
гонококковой
инфекции
рассматривались
антибиотики
пеницил
-
линового
ряда
.
Однако
к
концу
ХХ
века
,
когда
во
многих
странах
мира
появилось
много
штаммов
,
продуцирующих
бета
-
лактамазу
,
лечебные
108
подходы
при
данном
заболевании
начали
пересматриваться
и
стали
пред
-
лагаться
новые
,
более
рациональные
схемы
этиотропной
терапии
.
Выбор
лекарственных
средств
при
гонорее
проводится
с
учетом
анам
-
неза
(
непереносимость
,
аллергические
реакции
),
эпидемиологической
обстановки
(
преобладание
в
регионе
тех
или
иных
штаммов
гонококка
),
возраста
больного
,
наличия
сопутствующих
заболеваний
,
в
том
числе
дру
-
гих
сексуально
передаваемых
(
сифилиса
,
хламидиоза
и
проч
.),
результатов
определения
чувствительности
гонококка
к
антибиотикам
и
т
.
д
.
В
послед
-
нее
время
предпочтение
отдается
антибиотикам
,
обеспечивающим
элими
-
нацию
возбудителя
в
однократных
дозах
.
Основные
схемы
лечения
гоно
-
реи
,
утвержденные
в
Республике
Беларусь
в
2006
году
,
приведены
ниже
:
–
бензиллпенициллин
внутримышечно
,
первая
доза
600 000
ЕД
,
а
затем
по
400 000
ЕД
через
3
часа
;
курсовые
дозы
при
свежей
острой
и
подострой
гонорее
составляют
6,6
млн
ЕД
,
при
хронических
,
торпидных
и
осложненных
— 9,8–13
млн
ЕД
;
–
ампициллин
внутрь
по
0,5
г
через
4
часа
,
на
курс
от
6,0
до
12,0
г
;
–
аугментин
по
0,375
г
каждые
8
часов
в
течение
3–5
дней
(
до
1,875
г
);
–
эритромицин
по
0,5
г
4
раза
в
день
,
на
курс
10–14
г
;
–
доксициклин
по
0,2
г
через
12
часов
,
всего
1,0–2,0
г
и
т
.
д
.
Иммунотерапия
используется
как
вспомогательный
метод
лечения
и
применяется
,
главным
образом
,
при
хронических
,
торпидных
и
осложнен
-
ных
формах
гонореи
.
Специфическая
иммунотерапия
проводится
гонокок
-
ковой
вакциной
,
которую
вводят
внутримышечно
в
возрастающих
дозиров
-
ках
,
начиная
с
дозы
200–300
млн
микробных
тел
,
постепенно
повышая
каждую
последующую
дозу
на
200
млн
,
всего
6–8
инъекций
.
В
процессе
лечения
следят
за
переносимостью
.
Для
неспецифической
иммунотерапии
используют
пирогенал
,
иммуномодуляторы
,
биостимуляторы
,
адаптогены
и
др
.
с
целью
повышения
реактивности
организма
в
борьбе
с
инфекцией
.
Местная
терапия
(
использование
антисептиков
для
промывания
урет
-
ры
,
приготовления
ванночек
)
проводится
в
тех
случаях
,
когда
выявляются
выраженные
инфильтративные
или
гранулематозные
изменения
слизистой
при
уретроскопическом
обследовании
.
Для
промывания
уретры
могут
быть
использованы
:
раствор
перманганата
калия
1:6000–1:5000,
раствор
хлоргексидина
биглюконата
0,05%-
ный
,
раствор
фурациллина
1:5000,
рас
-
твор
борной
кислоты
2%-
ный
,
раствор
сернокислой
меди
0,5%-
ный
и
др
.
В
качестве
местной
терапии
у
женщин
нередко
используют
ванночки
с
3–5%-
ным
раствором
протаргола
или
колларгола
, 1–3%-
ным
раствором
нитрата
серебра
, 1%-
ным
раствором
поливидон
-
иода
,
вагинальные
свечи
,
содержащие
0,2
г
бетадина
или
хлорхинальдина
и
т
.
д
.
Последние
европейские
стандарты
лечения
гонореи
рекомендуют
,
главным
образом
,
одноразовые
методики
лечения
гонореи
,
при
которых
109
терапия
заключается
в
одной
инъекции
или
однократном
приеме
per os.
Примерами
таких
методик
являются
:
–
цефтриаксон
250–500
мг
в
/
м
однократно
;
–
ципрофлоксацин
500
мг
внутрь
однократно
;
–
офлоксацин
400
мг
перорально
однократно
;
–
азитромицин
1
г
внутрь
однократно
;
–
спектиномицин
2,0
г
в
/
м
однократно
и
др
.
На
территории
Беларуси
вышеназванные
препараты
при
гонорее
ис
-
пользуют
обычно
либо
в
более
высоких
однократных
дозах
,
либо
увеличи
-
вают
кратность
их
приема
(
введения
)
из
-
за
высокого
риска
формирования
антибиотикорезистентности
.
Необходимо
помнить
,
что
элиминация
гонококков
не
всегда
означает
наступление
клинического
выздоровления
.
Постгонорейные
уретриты
,
наблюдаемые
у
части
больных
,
связаны
,
главным
образом
,
с
наличием
сопутствующих
сексуально
передаваемых
инфекций
,
таких
,
как
хлами
-
дийная
,
трихомонадная
и
др
.,
что
не
является
редкостью
.
Последнее
об
-
стоятельство
указывает
на
то
,
что
при
выявлении
больных
гонореей
,
важно
проводить
параллельное
тестирование
этих
лиц
на
другие
урогенитальные
инфекции
,
и
в
случае
определения
последних
назначать
рациональное
ком
-
бинированное
этиотропное
лечение
.
Контроль
излеченности
проводится
через
10–14
дней
после
противо
-
гонорейной
терапии
.
С
этой
целью
у
больных
берут
мазки
и
проводят
культуральное
исследование
.
Показанием
для
снятия
больного
с
учета
являются
отрицательные
результаты
тестирования
на
гонококки
и
благо
-
приятные
клинико
-
лабораторные
показатели
состояния
мочеполового
тракта
.
Больным
с
невыявленными
источниками
заражения
рекомендуют
с
целью
скрининга
на
сифилис
серологический
контроль
в
течение
6
меся
-
цев
после
окончания
лечения
.
Профилактика
гонореи
сводится
в
первую
очередь
к
оперативному
выявлению
источника
инфекции
и
контактных
лиц
,
обязательному
стати
-
стическому
учету
заболеваемости
.
Важную
роль
играют
разъяснительная
работа
среди
больных
по
предотвращению
распространения
инфекции
.
Большое
значение
имеет
профилактическое
обследование
групп
риска
,
беременных
женщин
,
в
том
числе
направляемых
на
аборт
,
женщин
,
стра
-
дающих
воспалительными
заболеваниями
урогенитального
тракта
,
декре
-
тированных
контингентов
населения
(
работников
детских
учреждений
,
общепита
,
гостиниц
,
водителей
и
др
.).
В
родильных
домах
всем
детям
с
целью
профилактики
бленнореи
после
рождения
закапывают
в
глаза
30%-
ный
раствор
сульфацила
-
натрия
,
девочкам
обрабатывают
половые
органы
.
Эффект
профилактических
мероприятий
возрастает
при
хорошей
организации
сотрудничества
венерологов
с
гинекологической
и
урологи
-
110