ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 5010
Скачиваний: 1
проводится
при
комнатной
температуре
25 º
С
.
Продолжительность
инку
-
бации
—
не
дольше
недели
.
Идентификация
полученных
культур
дрожжеподобных
грибов
осно
-
вывается
на
изучении
морфологических
признаков
бактериальных
клеток
и
внешнего
вида
выросших
колоний
.
Характерными
для
каждого
вида
грибов
являются
гигантские
колонии
.
Из
комплекса
серологических
исследований
наиболее
существенное
значение
имеет
реакция
связывания
комплемента
(
РСК
)
с
дрожжевыми
антигенами
.
У
большинства
больных
РСК
бывает
положительной
с
не
-
большим
титром
антител
(1:10, 1:16,
реже
1:50).
Методом
ИФА
определяют
IgE-
антитела
против
Candida albicans
во
влагалищных
смывах
у
женщин
.
С
помощью
геномной
дактилоскопии
ДНК
в
полимерной
цепной
ре
-
акции
проводится
идентификация
клинических
штаммов
Candida albicans.
Лечение
.
Приступая
к
лечению
вульвовагинального
кандидоза
,
сле
-
дует
помнить
о
том
,
что
целью
медикаментозного
воздействия
является
прежде
всего
эрадикация
возбудителя
.
Преимуществом
системных
проти
-
вогрибковых
препаратов
является
распределение
во
многие
органы
и
ткани
и
,
следовательно
,
воздействие
на
возбудителя
в
любой
локализации
,
без
погрешностей
,
возможных
при
местной
терапии
.
Однако
при
системной
терапии
концентрации
препаратов
в
пораженной
слизистой
меньше
и
ограничены
максимальной
безопасной
дозой
.
Флуконазол
(«
Дифлюкан
»)
назначают
по
150
мг
однократно
,
итрако
-
назол
(«
Орунгал
»)
по
400
мг
однократно
(
на
2
приема
)
или
по
200
мг
в
течение
3
дней
,
кетоконазол
(«
Низорал
», «
Ороназол
»)
по
200
мг
в
тече
-
ние
5
дней
.
При
беременности
и
лактации
системные
препараты
не
используются
.
Большинство
случаев
вульвовагинального
кандидоза
поддается
тера
-
пии
местными
противогрибковыми
средствами
и
антисептиками
.
При
выраженных
симптомах
заболевания
местные
средства
предпо
-
читают
системным
.
Из
азольных
антимикотиков
в
Белоруссии
зарегистри
-
рованы
вагинальные
формы
клотримазола
,
миконазола
и
эконазола
,
из
полиеновых
антибиотиков
используется
натамицин
,
а
также
разные
формы
нистатина
и
леворина
.
За
рубежом
распространены
также
местные
препа
-
раты
бутоконазола
,
тиоконазола
,
терконазола
и
фентиконазола
,
отличаю
-
щиеся
более
высокой
активностью
,
чем
традиционные
азолы
.
Вагинальные
крема
рекомендуются
для
лечения
вульвитов
,
таблетки
и
суппозитории
—
вагинитов
.
Препараты
,
как
правило
,
вводят
перед
сном
,
с
помощью
прилагаемых
аппликаторов
(
кремы
)
или
напальчников
(
суппо
-
зитории
).
141
При
лечении
беременных
местные
азольные
антимикотики
использо
-
вать
не
рекомендуется
,
а
при
необходимости
—
разрешается
только
в
1
триместре
.
Натамицин
(«
Пимафуцин
»)
разрешается
использовать
при
беременности
,
но
также
желательно
в
первом
триместре
.
Выпускаются
и
комбинированные
препараты
,
содержащие
одновре
-
менно
антимикотик
и
другое
противомикробное
средство
.
К
таковым
относятся
«
Макмирор
комплекс
500» (
нифурател
и
нистатин
), «
Полижи
-
накс
» (
неомицин
,
нистатин
и
полимиксин
), «
Клион
-
Д
» (
метронидазол
и
миконазол
).
В
комбинированной
терапии
рекомендуется
не
использовать
два
или
более
местных
средства
одновременно
,
а
сочетать
системное
лече
-
ние
с
местным
.
Комбинированные
препараты
,
включающие
противогрибковое
средст
-
во
,
антисептик
и
/
или
антибактериальный
антибиотик
,
отличаются
хорошей
клинической
эффективностью
и
могут
с
успехом
применяться
в
терапии
вульвовагинитов
смешанной
этиологии
.
Широко
распространены
спринцевания
,
аппликации
,
промывания
,
ванночки
с
растворами
соды
,
борной
кислоты
,
марганцовокислого
калия
,
анилиновых
красителей
.
Растворы
марганцовокислого
калия
используют
в
разведениях
1:5000–
1:3000,
нитрата
серебра
— 1:3000–1:2000,
анилиновых
красителей
—
1:5000–1: 3000,
раствора
натрия
тетрабората
или
соды
— 2 %
для
спринце
-
ваний
и
промываний
.
Во
влагалище
также
вводят
тампоны
,
смоченные
10–20%-
ным
раствором
буры
в
глицерине
.
Водные
1–2%-
ные
растворы
анилиновых
красок
(
метиленовая
синь
,
бриллиантовая
зелень
)
используют
для
смазываний
слизистой
оболочки
через
зеркало
.
При
выраженном
вульвите
назначают
теплые
ванночки
с
содой
,
мест
-
ные
кортикостероидные
кремы
I–II
классов
(
например
,
с
гидрокортизоном
,
преднизолоном
).
Высокоактивные
кортикостероидные
мази
III–IV
классов
могут
привести
к
обострению
,
усилению
симптомов
.
Патогенетическая
терапия
обострений
включает
также
использование
антигистаминных
препаратов
(
совместимых
с
пероральными
азольными
антимикотиками
)
и
кетотифена
.
Хронические
формы
заболевания
,
неоднократно
леченые
,
протекаю
-
щие
на
фоне
сахарного
диабета
,
хронических
заболеваний
и
иммунодефи
-
цита
,
относятся
к
категории
осложненного
вульаовагинального
кандидоза
,
плохо
поддающегося
терапии
.
Общей
рекомендацией
по
лечению
осложненных
форм
кандидозного
вульвовагинита
является
удлинение
терапевтической
схемы
.
При
исполь
-
зовании
местных
средств
продолжительность
лечения
возрастает
вдвое
(10
дней
вместо
5, 2
недели
вместо
1,
повторный
прием
той
же
дозы
через
неделю
при
однократном
назначении
и
т
.
д
.).
Таким
же
образом
продлева
-
ют
схемы
системной
терапии
.
142
Глава
8
Бактериальный
вагиноз
В
последние
десятилетия
наряду
с
генитальным
хламидиозом
,
трихо
-
моназом
,
кандидозом
и
другими
заболеваниями
урогенитального
тракта
,
реальную
клиническую
значимость
стали
приобретать
патологические
процессы
,
которые
протекают
с
преобладанием
одного
симптома
—
значи
-
тельного
увеличения
количества
выделений
из
влагалища
,
зачастую
с
не
-
приятным
запахом
.
Именно
такие
состояния
стали
называться
неспецифи
-
ческим
,
или
бактериальным
вагинозом
.
Этиология
.
Бактериальный
вагиноз
(
БВ
) (
син
.:
анаэробный
вагиноз
,
неспецифический
бактериальный
вагинит
,
гарднереллезный
вагинит
)
—
инфекционный
невоспалительный
синдром
,
связанный
с
дисбактериозом
влагалищной
жидкости
и
характеризующийся
высокой
концентрацией
об
-
лигатно
анаэробных
микроорганизмов
и
резким
уменьшением
содержания
лактобацилл
в
вагинальном
отделяемом
или
их
отсутствием
.
Среди
возбу
-
дителей
бактериального
вагиноза
фигурируют
следующие
анаэробные
микроорганизмы
: Garlnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Porphyromo-
nas, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma hominis.
Такое
название
болезнь
получила
в
1984
г
.
на
Международной
конференции
по
проблеме
«Vaginella»
в
Стокгольме
.
До
настоящего
времени
в
мировой
литературе
дискутируется
вопрос
о
том
,
передается
или
нет
бактериальный
вагиноз
половым
путем
.
На
этот
счет
существует
две
диаметрально
противоположные
точки
зрения
:
одни
авторы
считают
возможным
сексуальную
трансмиссию
БВ
,
другие
—
отрицают
.
На
сегодняшний
день
большинство
исследователей
отрицает
половой
путь
передачи
заболевания
.
Однако
данные
,
полученные
за
рубе
-
жом
,
о
половой
трансмиссии
БВ
-
ассоциированных
микроорганизмов
у
лесбиянок
заставляют
продолжить
изучение
БВ
и
вернуться
к
пересмот
-
ру
и
уточнению
этого
вопроса
.
БВ
является
фактором
риска
невынашивания
и
/
или
недонашивания
беременности
,
внутриутробного
инфицирования
,
послеродовых
эндомет
-
ритов
,
рождения
маловесных
детей
и
др
.
патологии
.
Таким
образом
,
БВ
имеет
существенное
значение
в
развитии
многих
других
заболеваний
,
которые
непосредственно
влияют
на
репродуктивную
функцию
.
Поэтому
БВ
приобретает
не
только
реальную
клиническую
значимость
,
но
он
явля
-
ется
серьезной
медицинской
и
социальной
проблемой
.
В
настоящее
время
место
БВ
среди
других
инфекционных
заболева
-
ний
влагалища
окончательно
не
установлено
.
Скорее
всего
поэтому
БВ
не
вошел
в
МКБ
-10,
где
под
шифром
89.5
идут
«
Бели
,
неуточненные
как
инфекционные
»
или
под
шифром
76 — «
Другие
виды
воспаления
влага
-
лища
и
вульвы
».
143
Эпидемиология
.
Согласно
современным
представлениям
,
около
тре
-
ти
женщин
репродуктивного
возраста
,
в
менопаузе
,
беременных
,
которые
предъявляют
жалобы
на
неприятные
ощущения
в
области
влагалища
,
страдают
бактериальным
вагинозом
.
Частота
встречаемости
БВ
по
разным
авторам
достаточно
вариабиль
-
на
и
составляет
от
20
до
90 %.
В
России
БВ
занимает
первое
место
среди
инфекций
влагалища
.
Чаще
этой
патологией
страдают
сексуальноактивные
женщины
.
БВ
в
2
раза
чаще
регистрируется
среди
курящих
женщин
.
Сле
-
дует
выделять
эндогенные
и
экзогенные
факторы
,
влияющие
на
изменения
вагинальной
микрофлоры
и
способствующие
развитию
БВ
.
Эндогенные
факторы
:
–
возрастные
гормональные
изменения
(
при
созревании
,
менопаузе
),
при
патологии
беременности
,
после
родов
,
абортов
(
гормональный
стресс
);
–
изменения
антибиоза
или
антагонизма
между
влагалищными
мик
-
роорганизмами
;
–
снижение
количества
лактобацилл
,
концентрации
перекиси
водо
-
рода
в
содержимом
влагалища
;
–
гипо
-
или
атрофия
слизистой
оболочки
влагалища
,
вследствие
чего
происходит
нарушение
рецепторов
клеток
влагалища
;
–
ЖКТ
в
качестве
резервуара
микроорганизмов
,
ассоциированных
с
БВ
.
Экзогенные
факторы
:
–
терапия
антибиотиками
,
цитостатиками
,
кортикостероидами
,
анти
-
вирусными
,
противогрибковыми
препаратами
,
облучение
(
или
лучевая
терапия
);
–
нарушение
личной
гигиены
половых
органов
;
–
частые
и
чрезмерные
влагалищные
души
,
спринцевания
;
–
пороки
развития
,
анатомические
деформации
после
разрывов
в
родах
,
хирургических
вмешательств
и
/
или
лучевой
болезни
;
–
кисты
или
полипы
hymen,
стенок
влагалища
;
–
инородные
тела
во
влагалище
,
матке
:
влагалищные
тампоны
,
ВМС
и
др
.
Патогенез
.
Под
влиянием
эндо
-
и
экзогенных
факторов
происходит
дисбаланс
микросистемы
влагалища
,
который
проявляется
целым
каска
-
дом
изменений
.
Повышенный
уровень
прогестерона
способствует
усилен
-
ной
пролиферации
клеток
влагалищого
эпителия
,
активации
рецепторов
этих
клеток
к
бактериям
.
Строгие
анаэробные
микроорганизмы
,
адгезиру
-
ясь
на
наружной
мембране
,
приводят
к
образованию
«
ключевых
клеток
».
Происходит
своеобразная
клеточная
деструкция
,
которая
,
наряду
с
усили
-
вающейся
транссудацией
,
приводит
к
увеличению
выделений
из
влагалища
.
Наблюдающаяся
низкая
концентрация
эстрогенов
способствует
уменьшению
содержания
гликогена
в
эпителиальных
клетках
,
что
в
свою
144
очередь
уменьшает
концентрацию
моно
-
и
дисахаридов
.
При
этом
умень
-
шается
численность
пула
лактобактерий
и
увеличивается
рост
строгих
ана
-
эробов
.
Анаэробы
продуцируют
летучие
и
жирные
аминокислоты
,
которые
расщепляются
под
влиянием
ферментов
до
летучих
аминов
,
таких
как
метиламин
,
кадаверин
и
др
.
Кроме
того
,
под
действием
анаэробной
мик
-
рофлоры
могут
появляться
сероводород
,
метилмеркаптан
.
В
результате
распада
ароматических
аминокислот
синтезируются
такие
соединения
,
как
крезол
,
скатол
,
фенол
,
индол
и
др
.
Эти
метаболиты
не
только
обладают
характерным
неприятным
запахом
«
гнилой
рыбы
»,
но
и
могут
оказывать
цитотоксическое
действие
на
эпителиальные
клетки
.
Снижение
содержа
-
ния
или
исчезновение
лактобактерий
,
в
основном
Н
2
О
2
-
продуцирующих
,
приводит
к
уменьшению
концентрации
молочной
кислоты
и
увеличению
рН
содержимого
влагалища
более
4,5.
Нейтральная
или
слабощелочная
среда
наиболее
благоприятна
для
роста
анаэробов
и
малоприемлема
для
ацидофильных
микроорганизмов
.
Кроме
того
,
за
счет
увеличения
рН
ваги
-
нальной
жидкости
происходит
повышение
при
БВ
активности
протеолити
-
ческих
ферментов
,
таких
как
муциназы
и
др
.,
что
приводит
к
гидролитиче
-
скому
расщеплению
белковых
молекул
.
Последнее
,
в
свою
очередь
,
приводит
к
дезинтеграции
клеток
эпителия
,
нарушению
их
функции
и
по
-
вышению
концентрации
свободных
жизнеспособных
клеток
в
вагинальной
жидкости
.
Эти
клетки
становятся
субстратом
для
обеспечения
жизнедея
-
тельности
анаэробных
,
ассоциированных
с
БВ
,
микроорганизмов
.
При
БВ
имеет
место
выраженное
нарушение
в
системе
местного
иммунитета
,
что
проявляется
уменьшением
концентрации
IgA, IgG
и
уве
-
личением
концентрации
Ig
М
.
Стоит
упомянуть
о
простагландиновом
механизме
в
патогенезе
БВ
.
Фосфолипаза
А
2
продуцируется
бактериями
,
ассоциированными
с
БВ
(
чаще
анаэробами
),
и
стимулирует
продукцию
простагландина
F2-
альфа
.
Указанный
простагландированный
каскад
имеет
огромное
значение
в
по
-
нимании
наступления
преждевременных
родов
или
невынашивания
бере
-
менности
.
Клинические
проявления
и
диагностика
БВ
.
Впервые
критерии
диагностики
БВ
были
предложены
R. Amsel et all. (1983)
и
в
дальнейшем
они
получили
международное
признание
.
Требуется
наличие
трех
из
нижеперечисленных
критериев
:
–
жидкие
серовато
-
белые
гомогенные
выделения
;
–
увеличение
рН
содержимого
влагалища
более
4,5;
–
выделение
рыбного
запаха
при
добавлении
щелочи
(«
тест
на
запах
»);
–
присутствие
«
ключевых
клеток
»
при
прямой
микроскопии
.
Заболевание
протекает
хронически
,
чаще
обостряется
после
менст
-
руации
.
145