Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

81

презентации,  снижая  риск  развития  аутоиммунных  процессов  против 

собственных нуклеопротеидов.  

К  БОФ  также  относят  некоторые  белки  системы  комплемента,  прежде 

всего 

маннозо-связывающий  лектин

  (МСЛ)  и 

С3

  компонент  комплемента. 

Концентрация  МСЛ  в  острофазовом  ответе  увеличивается  в  десятки  раз. 

Связывая  остатки  маннозы  на  поверхности  бактерий,  МСЛ  действует  как 

опсонин, а также активирует комплемент по лектиновому пути. Уровень С3 – 

ключевого белка СК в острую фазу может увеличиваться в несколько раз. 

Важную  роль  в  ответе  острой  фазы  играют  ферменты 

α

1

-антитрипсин, 

α

1

-антихимотрипсин, 

церулоплазмин 

и

α

1

-кислый 

гликопротеин.

Нейтрофилы,  мигрирующие  в  очаг  воспаления,  являются  гораздо  более 

активными 

фагоцитами, 

чем 

макрофаги. 

Один 

нейтрофил 

может 

фагоцитировать  10-20  бактерий,  но  последующий  «кислородный  взрыв» 

происходит  в  нем  настолько  интенсивно,  что  продукты  взрыва  сначала 

разрушают объект фагоцитоза, затем фаголизосому, а далее и сам нейтрофил. 

В результате все содержимое нейтрофила, в том числе ферменты и активные 

радикалы  попадают  во  внеклеточное  пространство  и  могут  действовать  на 

окружающие 

нормальные 

клетки, 

вызывая 

их 

гибель 

(аутолиз). 

Провоспалительные  цитокины  стимулируют  миграцию  клеток  в  очаг 

инфицирования,  активируют  фагоцитоз,  а  следовательно  и  выделение  из 

нейтрофилов  веществ,  потенциально  опасных  для  собственных  тканей.  С 

другой  стороны  эти  же  цитокины  стимулируют  синтез  α

1

-антитрипсина,  α

1

-

антихимотрипсина,  которые  инактивируют  ферменты,  вышедшие  из 

нейтрофильных 

лизосом. 

α1-кислый 

гликопротеин, 

церулоплазмин 

действуют как антиоксиданты, нейтрализуя свободные радикалы. 

Сурфактантные белки SP-A и SP-D

 (от англ. Surfactant Proteins – белки 

сурфактанта)  также  как  СРБ  и  МСЛ  являются  опсонинами  и  относятся  к 

БОФ. SP-A и SP-D секретируются в альвеолярную жидкость пневмоцитами и 

способствуют  фагоцитозу  оппортунистических  респираторных  патогенов, 

82

прежде  всего 

Pneumocystis  jirovecii

  (пневмоцистная  пневмония  –  частая 

причина смерти пациентов, страдающих СПИДом). 

Повышение  СОЭ

.  БОФ

  фибриноген

  необходим  для  процесса 

тромбообразования  –  тромбоз  мелких  сосудов  в  очаге  воспаления 

препятствует  попаданию  микроорганизмов  в  системный  кровоток  и 

распространению  инфекции.  Концентрация  фибриногена  в  сыворотке  крови 

напрямую коррелирует с величиной СОЭ.  

Лейкоцитоз.

  Увеличение  количества  циркулирующих  нейтрофилов  в 

крови  происходит  в  результате  выхода  их  из  костномозгового  депо  под 

влиянием  цитокинов  (прежде  всего  ИЛ-1),  продуцируемых  макрофагами  и 

дендритными  клетками  в  очаге  воспаления.  Благодаря  этому  еще  большее 

количество  нейтрофилов,  необходимое  для  борьбы  с  инфекцией,  сможет 

попасть к месту микробной инвазии. 

Локальные  проявления  воспаления

.  Кроме  общих,  существуют  еще 

локальные  проявления,  связанные  с  местом  нахождения  воспалительного 

процесса. Если процесс локализован в дыхательных путях, то отек слизистой 

бронхов  вызовет  сужение  дыхательных  путей,  что  будет  сопровождаться 

появлением свистящих хрипов и жесткого дыхания, повышенная экссудация 

приведет  к  появлению  влажных  хрипов.  Описанным  изменениям  в  бронхах 

также  будет  сопутствовать  кашель.  Массивный  выброс  гистамина  тучными 

клетками  может  вызвать  сокращение  гладкой  мускулатуры  бронхов,  что 

совместно 

с 

повышенной 

экссудацией 

и 

отеком 

проявится 

бронхообструктивным  синдромом.  На  рентгенограмме  в  определенной 

стадии  воспаления  можно  увидеть  очаги  затемнения,  обусловленные 

локальным  отеком  ткани.  Изменения  на  рентгенограмме  будут  сохраняться 

до  элиминации  инфекционного  агента  из  очага  воспаления.  Если  процесс 

локализуется в кишечнике, то появятся такие симптомы как диарея со слизью 

и  боли  в  животе,  обусловленные  спазмом  гладкой  мускулатуры  кишечника 

вследствие  действия  гистамина  на  гладкую  мускулатуру  органа.  При 

локализации  воспаления в почках может быть боль в поясничной области за 

83

счет  отека  и  растяжения  капсулы  органа.  Вследствие  сдавления 

воспалительным  отеком  собирательных  трубочек  может  развиться  олигурия 

вплоть  до  анурии.  Белок  в  моче  появляется  в  результате  воспалительной 

экссудации,  лейкоцитурия  –  по  причине  активной  миграции  лейкоцитов  в 

тубулоинтерстициальную ткань.  

Генерализация механизмов врожденного иммунитета 

Синдром системного воспалительного ответа. Сепсис 

Выраженный  дисбаланс  между  агрессивными  и  защитными  факторами 

приводит  к  массивному  поступлению  цитокинов  в  системный  кровоток,  что 

манифестируется следующими клиническими проявлениями: 



длительная,  трое  и  более  суток,  высокая  лихорадка  (выше  38ºС)  плохо 

поддающаяся контролю, либо понижение температуры тела (ниже 36ºС); 



тахикардия (ЧСС более 90 в минуту у взрослых);  



тахипноэ  (ЧД  более  20  в  минуту  у  взрослых),  сопровождающееся 

снижением p

a

CO

2

 менее 32 мм.рт.ст., 



высокий лейкоцитоз (более 12000 в 1 мкл) или лейкопения (менее 4000 в 

1  мкл),  выход  в  циркуляцию  незрелых  клеток  (незрелые  формы 

нейтрофилов более 10%).  

Наличие даже двух из четырех вышеперечисленных симптомов является 

основанием для постановки диагноза «Синдром системного воспалительного 

ответа». 

Развитие 

лейкопении, 

в 

частности 

нейтропении, 

является 

неблагоприятным фактором. Лейкопения может возникнуть вследствие того, 

что  большие  количества  ИЛ-1  и  ФНО-α,  поступающие  в  кровоток 

стимулируют  экспрессию  молекул  адгезии  для  лейкоцитов  на  эндотелии 

сосудов  не  только  в  очаге,  а  генерализованно  по  всему  организму.  Это 

приводит  к  массовому  выходу  лейкоцитов  из  циркуляторного  русла  не 

84

только  в  очаг  воспаления,  но  и  в  том  непораженные  ткани.  Поэтому 

лейкопения в данном случае будет связана не с истощением костномозгового 

депо, а является следствием генерализации местной воспалительной реакции. 

Это 

угрожающее 

состояние, 

поскольку 

уменьшается 

количество 

нейтрофилов,  способных  выйти  в  очаг  инфекции,  что  обусловливает  еще 

большее снижение защиты против инфекции. На вскрытии патологоанатомы 

в  разных  тканях  организма  совершенно  удаленных  от  очага  находят 

нейтрофильную инфильтрацию. Это не значит, что все ткани инфицированы, 

просто  вследствие  генерализации  воспалительной  реакции  под  действием 

провоспалительных  цитокинов  в  кровотоке  экспрессия  молекул  адгезии 

усиливается  во  всех  сосудах,  и  нейтрофилы  имеют  возможность  выходить  в 

любые ткани.  

Фактически  ССВО  является  следствием  несостоятельности  водного 

барьера  и  недостаточной  окклюзии  сосудов  в  очаге,  призванных 

локализовать  воспалительный  процесс  и  препятствовать  проникновению  в 

кровяное  русло  избыточно  образующихся  провоспалительных  цитокинов. 

Несостоятельность  этих  барьеров  предполагает  возможность  выхода  в 

кровоток  не  только  цитокинов,  но  также  инфекционных  агентов,  то  есть 

возникновение  бактериемии.  Следует  отметить,  что  далеко  не  всегда  можно 

получить лабораторное подтверждение бактериемии при наличии у пациента 

вышеописанных  клинических  симптомов,  например,  из-за  ошибок  на 

преаналитическом  этапе  или  вследствие  недостаточности  диагностических 

возможностей  микробиологической  лаборатории  и  т.д.  Поэтому  в  1991 

Американские  общества  пульмонологов  (the  American  College  of  Chest 

Physicians  –  ACCP)  и  реаниматологов  (the  Society  of  Critical  Care  Medicine  – 

SCCM)  предложили  поставить  знак  равенства  между  понятиями  ССВО  и 

сепсис.  В  2003  году  на  конференции,  посвященной  дефинициям  сепсиса, 

врачи  различных  хирургических  специальностей,  прибывшие  из  29  стран 

Европы  и  Северной  Америки,  приняли  консенсус,  в  котором  были 

определены критерии диагностики генерализованных воспалительных (в том 

85

числе  инфекционно-воспалительных)  процессов  и,  который  фактически 

базировался на позициях ACCP-SCCM (таблица 6).  

Таким  образом,  развитие  локального  воспаления  является  защитной 

реакцией,  а  генерализация  воспалительного  процесса  приводит  к  развитию 

жизнеугрожающих состояний. 

Септический (эндотоксический) шок  

Сепсис,  сопровождающийся  стабильным  снижением  артериального 

давления, несмотря на адекватное  возмещение объема жидкости, называется 

септическим (эндотоксическим) шоком.  

ФНО-α  и  в  меньшей  степени  С3а,  С5а,  попадая  в  системный  кровоток, 

вызывают  системное  расширение  артериол  и  повышение  их  проницаемости. 

Кроме  прямого  действия  на  сосуды  С3а  и  С5а  действуют  на  тучные  клетки, 

вызывая  их  дегрануляцию.  Выделяющийся  из  тучных  клеток  гистамин  еще 

более  усиливает  системную  вазодилятацию.  Расширение  артериол  ведет  к 

резкому падению периферического сопротивления. Одновременно дилатация 

артериол  (приносящего  сосуда)  приводит  к  росту  гидростатического 

давления  в  этих  сосудах,  поскольку  венулы  (выносящие  сосуды)  не 

расширяются. 

Создается 

эффект 

нефрона. 

Жидкость 

начинает 

генерализованно  выходить  из  сосудов.  В  результате  описанных  событий 

происходит значительное падение артериального давления. 

В  70-80%  случаев  септический  шок  развивается  при  инфицировании 

грамотрицательными бактериями, содержащими эндотоксин. При попадании 

в  системный  кровоток  эндотоксины  (прежде  всего  ЛПС,  входящие  в  состав 

клеточной  стенки  Гр-  бактерий,  реже  липотейхоевые  кислоты  Гр+ 

микроорганизмов  и  грибов)  взаимодействуют  с  молекулами  TLR-4, 

экспрессируемыми  на  эндотелиальных  клетках.  Активированные  TLR-4 

стимулируют  продукцию  эндотелиоцитами  цитокинов  ФНО-α,  ИЛ-1β  и  ИЛ-

6, которые еще более усугубляют вазодилятацию.