Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

86

Таблица 6 – Дефиниции воспалительных процессов согласно консенсусу 
ACCP/SCCM 

Инфекция 

Микробный феномен, характеризующийся воспалительной 
реакцией на наличие микроорганизмов или на проникновение 
этих организмов в обычно стерильную ткань 

Бактериемия  

Наличие живых бактерий в крови 

Синдром 
системного 
воспалительного 
ответа 

Системная воспалительная реакция на одну из множества 
тяжелых клинических причин (инфекция, панкреатит, 
повреждение тканей, травма, ишемия, экзогенное введение 
воспалительных медиаторов, таких как α-ФНО). Реакция 
проявляется двумя или более признаками: 
температура выше 38ºС или гипотермия ниже 36ºС; 
тахикардия (ЧСС более 90 в мин); тахипноэ (ЧД более 20 в 
минуту или p

a

CO

2

 менее 32 мм.рт.ст.), лейкоциты более 12000 

в 1мкл, или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы более 
10% 

Сепсис 

Системная реакция на инфекцию. Реакция манифестирует в 
виде двух или более признаков: 
температура выше 38ºС или гипотермия ниже 36ºС; 
тахикардия (ЧСС более 90 в мин); тахипноэ (ЧД более 20 в 
минуту или p

a

CO

2

 менее 32 мм.рт.ст.), лейкоциты более 12000 

в 1мкл, или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы более 
10% 

Тяжелый сепсис 

Сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением 
перфузии или гипотонией (при отсутствии других причин 
гипотонии);  
нарушения перфузии могут включать возникновение лактат-
ацидоза, олигурии или острого изменения ментального 
статуса, но не ограничиваются перечисленными; 
гипотония определяется как систолическое кровяное давление 
менее 90 мм.рт.ст. или снижение систолического давления 
более чем на 40 мм.рт.ст.  

Септический шок   Сепсис с нарушением перфузии с и гипотонией (см. выше), 

развившейся и продолжающейся, несмотря на адекватное 
возмещение объема жидкости 

Синдром 
полиорганной 
дисфункции 

Изменения функции органов у пациента с острой формой 
болезни такого рода, что без вмешательства гомеостаз 
поддерживаться не может  

Кроме  того,  эндотоксины  (ЛПС)  активируют  фактор  Хагемана 

(образуется 

фактор 

XIIa). 

Фактор 

XIIa 

инициирует 

превращение 

87

прекалликреина  в  калликреин,  последний,  в  свою  очередь,  способствует 

высвобождению 

мощного 

вазоактивного 

пептида 

брадикинина 

из 

высокомолекулярного  кининогена.  Воздействуя  на  эндотелиальные  клетки, 

брадикинин  способствует  выделению  оксида  азота  и  простоциклина  и  тем 

самым усиливает вазодилятацию.  

Таким 

образом, 

расширение 

артериол 

приводит 

к 

падению 

периферического  сопротивления,  что  в  сочетании  с  гиповолемией  и 

снижением  сократительной  способности  миокарда  (за  счет  прямого 

воздействия  ЛПС  на  миокардиоциты)  влечет  снижение  артериального 

давления.  Развивается  клиническая  картина  шока.  Механизм  развития 

эндотоксического  шока  определяет  подходы  к  его  лечению.  В  первую 

очередь,  является  обоснованным  назначение  адреномиметиков,  обладающих 

вазоконстрикторным  действием.  Однако  в  условиях  гиповолемии  только 

сужение  сосудов  не  приведет  к  повышению  давления.  Поэтому  в  лечении 

септического  шока  должны  присутствовать  одновременно  два  компонента  – 

адреномиметики  с  целью  вазоконстрикции,  а  также  возмещение  объема 

жидкости для борьбы с гиповолемией. 

Синдром ДВС. Полиорганная недостаточность 

Процесс, 

характеризующийся 

повышенным 

тромбообразованием, 

приводящий  к  истощению  компонентов  системы  гемостаза  и  усиленному 

фибринолизу,  проявляющийся  гипокоагуляционными  нарушениями,  носит 

название  ДВС-синдром  (синдром  диссеминированного  внутрисосудистого 

свертывания). 

При массивном инфицировании в результате активного нейтрофильного 

фагоцитоза  в  очаге  воспаления  высвобождается  большое  количество 

ферментов  и  активных  радикалов,  поэтому  существует  высокий  риск 

аутолитического повреждения сосудов, оказавшихся в очаге и, как следствие, 

–  опасность  возникновения  кровотечения.  С  другой  стороны,  окклюзия 

мелких  сосудов  микротромбами  препятствует  попаданию  бактерий  в 

88

системный  кровоток  и  распространению  инфекции  по  организму.  Поэтому 

для  локализации  инфекционного  процесса  и  предотвращения  развития 

возможных  кровотечений  из  поврежденных  сосудов  важным  является 

активация свертывающей системы в очаге воспаления. 

Активированные  макрофаги,  нейтрофилы,  а  также  тучные  клетки  и 

эндотелиоциты, выделяют 

фактор активации тромбоцитов

 (PAF – от англ. 

platelets  activation  factor).  PAF,  наряду  с  тромбоксаном  А2,  стимулирует 

дегрануляцию 

тромбоцитов. 

В 

результате 

из 

них 

освобождаются 

вазопрессин,  серотонин,  адреналин,  а  также  PAF  и  тромбоксан  A2,  которые 

активируют  вновь  пребывающие  к  месту  событий  тромбоциты.  Конечные 

этапы активации тромбоцитов PAF связаны с экспозицией на их поверхности 

молекул  адгезии  и  рецепторов  к  фибриногену.  Это  способствует  агрегации 

тромбоцитов  и  прилипанию  их  к  сосудистой  стенке  в  очаге  воспаления  –  в 

результате  образуется  своего  рода  муфта  из  тромбоцитов  на  эндотелии. 

Фактор  агрегации  тромбоцитов  также  обладает  вазоконстрикторным 

действием,  что  имеет  значение  в  реализации  сосудисто-тромбоцитарного 

гемостаза. 

Под  влиянием  гистамина,  а  также  компонентов  системы  комплемента 

С5b-C9,  образующих  МАК,  из  эндотелия  и  тромбоцитов  в  системный 

кровоток  высвобождается 

фактор  Виллебранда

  (ФВ).  В  случае  нарушения 

целостности  сосуда  этот  фактор  формирует  мостики  между  коллагеном 

субэндотелиального  пространства  и  тромбоцитами  и  тем  самым  фиксирует 

тромбоциты  в  зоне  повреждения.  Кроме  того  ФВ  предохраняет  от 

инактивации фактор VIII. 

ИЛ-1  и  ФНО-α  угнетают  экспрессию  трансмембранного  белка 

тромбомодулина

,  в  результате  нарушается  образование  комплекса  тромбин-

тромбомодулин,  который  инициирует  активацию  протеина  С  и  превращает 

тромбин из прокоагулянта в антикоагулянтный фермент.  

Провоспалительные  цитокины  (ИЛ-1  и  ФНО-α)  также  стимулируют 

экспрессию  в  очаге  воспаления 

тканевого  фактора

  (ТФ),  причем  не  только 

89

на  поверхности  резидентных  тканевых  клеток  (вне  сосудистого  русла),  но 

также  на  эндотелии  и  моноцитах.  В  присутствии  тканевого  фактора 

проконвертин  (фактор  VII)  активируется  (VIIa)  и  инициирует  конверсию 

фактора X в активную форму (Xa). Фактор Xa активирует фактор V, который 

активирует  II  фактор,  последний,  в  свою  очередь,  активирует  превращение 

фибриногена  в  фибрин.  Следовательно,  если  в  очаге  вдруг  нарушится 

целостность  сосуда,  тканевой  фактор  обеспечит  быстрое  формирование 

фибринового  сгустка.  В  тех  случаях,  когда  ИЛ-1  и  ФНО-α  образуются  в 

избытке, сгустки начинают формироваться и без повреждения сосуда, так как 

ТФ в большом количестве экспрессируется на эндотелии.  

Фактор  Хагемана

  (XII),  который  запускает  внутренний  путь 

свертывания,  активируется  теми  же  самыми  ИЛ-1  и  ФНО-α,  а  также 

бактериальными  липополисахаридами.  Это  все  способствует  еще  более 

быстрому тромбообразованию.  

Одновременно 

происходит 

подавление 

активности 

противосвертывающей  системы.  ИФ-γ  подавляет  синтез  С1-эстеразного 

ингибитора  (С1

inh

).  С1

inh

  является  первичным  ингибитором  активированных 

факторов внутреннего пути свертывания крови (XIIa и XIa), а также тормозит 

активацию  комплемента  по  классическому  пути.  ИЛ-6,  ИЛ-1  и  ФНО-α 

стимулируют  синтез  ингибитора  активатора  плазминогена  (PAI).  PAI 

связывает  протеин  С  –  один  из  основных  факторов  противотромботической 

защиты (инактивирует Va, VIIIa и тромбин). Кроме того, в  присутствии  PAI 

фибрин становится устойчивым к действию плазмина. 

Таким  образом,  локально  в  очаге  воспаления  повышается  активность 

тромбоцитов,  факторов  внешнего  и  внутреннего  пути  свертывания, 

образуются  вещества,  подавляющие  ингибиторы  контактной  фазы  и  общего 

пути. В случае нарушения целостности сосудистой стенки в очаге воспаления 

благодаря  описанным  изменениям  в  системе  свертывания  будет  обеспечен 

эффективный  гемостаз.  В  тех  случаях,  когда  избыточное  количество 

цитокинов  из  очага  воспаления  начнет  поступать  в  системный  кровоток 

90

описанные  процессы  в  свертывающей  и  противосвертывающей  системе 

начнут  происходить  системно  в  сосудах  по  всему  организму.  В  начальной 

фазе 

ДВС-синдрома 

в 

гемостазиограмме 

можно 

видеть 

признаки 

гиперкоагуляции,  так  как  в  избытке  образуется  фибриноген,  являющийся 

белком острой фазы воспаления – могут немного снизиться АЧТВ и МНО.  

Последующее  повышение  концентрации  PAF  в  кровотоке  стимулирует 

экспрессию молекул адгезии на тромбоцитах и их дегрануляцию. Связывание 

тромбоцитов  с  клетками  эндотелия  не  только  в  очаге  воспаления,  но  и  на 

периферии  приведет  к  тромбоцитопении.  Одновременно  в  периферических 

сосудах  активируется  свертывание  крови,  как  по  внешнему,  так  и  по 

внутреннему  пути  –  начинает  усиленно  потребляться  фибриноген.  Поэтому 

вслед  за  снижением  количества  тромбоцитов  будет  отмечаться  снижение 

уровня  фибриногена,  при  этом  в  гемостазиограмме  будут  определяться 

признаки  повышенной  кровоточивости  –  удлинение  АЧТВ  и  повышение 

МНО,  несмотря  на  активное  образование  тромбов  в  мелких  сосудах.  Это 

следующая 

фаза 

ДВС-синдрома. 

Параллельная 

активация 

фибринолитической  системы  проявится  накоплением  продуктов  деградации 

фибриногена  и  фибрина,  Д-димеров,  растворимых  фибринмономерных 

комплексов. 

Образование 

тромбов 

на 

периферии 

нарушает 

микроциркуляцию  во  многих  тканях,  что  ведет  к  развитию 

полиорганной 

недостаточности

. 

Наличие  полиорганной  недостаточности  является 

признаком 

тяжелого сепсиса

.

Резюмируя,  следует  подчеркнуть,  что  расширение  артериол,  выход 

жидкости  из  сосудов  и  активация  гемостатических  факторов  локально,  в 

месте  проникновения  инфекции,  в  совокупности  являются  важнейшими 

механизмами  защиты.  Но  генерализация  этих  процессов  приводит  к 

развитию  потенциально  смертельных  состояний.  Поэтому  важно  понимать, 

что 

клиническая 

симптоматика, 

которая 

появляется 

в 

ответ 

на 

инфекционную 

инвазию,  это  демонстрация  профилактических  мер, 

предпринимаемых  организмом  для  предотвращения  тяжелых  осложнений.