Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

151

Динамика становления продукции иммуноглобулинов  

IgG  (все  субклассы)  определяется  в  крови  плода  на  10-12  неделе.  Он 

поступает  из  организма  матери  через  плаценту  посредством  процесса  Fc-

зависимого  транспорта.  Первый  пик  содержания  IgG  приходится  на  момент 

рождения  (уровень  как  у  взрослого)  Время  полужизни  молекул  IgG  в 

циркуляции  составляет  примерно  20-23  дня,  поэтому  уровень  материнского 

IgG к 2-м месяцем снижается вдвое, к 6 – практически исчезает.  

Рисунок 2 – Возрастная динамика процентного количества нейтрофилов и 

лимфоцитов (M±95% доверительный интервал) в крови (собственные данные) 

Синтез  собственного  IgG  начинается  примерно  с  3  месяцев,  но 

«взрослый»  уровень  достигается  лишь,  когда  ребенок  становится  взрослым 

(рисунок  3).  У  детей  младше  5  лет  уровень  иммуноглобулинов  этого  класса 

достоверно  ниже,  несмотря  на  то,  что  абсолютное  количество  лимфоцитов 

значимо  выше,  чем  в  последующие  периоды  жизни.  Это  является 

подтверждением  «бесполезности»  большинства  лимфоцитов  у  детей  в 

возрасте  до  5  лет.  С  5  лет  (после  «второго  перекреста»)  и  до  18  лет 

сывороточное содержание IgG существенно не меняется. 

 Лимфоциты
 Нейтрофилы

1

2

3

4

5

6

7

8

Возраст (годы)

35

40

45

50

55

%

152

Показатели 

Возраст (лет) 

            2                 5                     9                  12                 15               18  

IgG

IgA

IgM

Рисунок 3 – Возрастная динамика уровня иммуноглобулинов в крови у детей 

У  новорожденных  в  крови  такой  же,  как  у  матерей  и  даже  выше,  титр 

антител класса G к токсинам дифтерийной палочки, столбняка, стафилококка 

и  стрептококка,  вирусам  полиомиелита,  японского  энцефалита,  гриппа  (А2, 

С)  и  парагрипа  (I,  II,  III).  Ниже,  чем  у  матерей  титр  антител  к  антигенам 

клеточной  стенки  стрептококка  и  стафилококка,  коклюшу,  бактериям 

кишечной группы (для защиты от этих инфекций IgA важнее, чем IgG). 

Титр антител поддерживается при кормлении ребенка грудью, так как  у 

грудных  детей  IgG-антитела  могут  всасываться  в  ЖКТ,  без  потери 

активности. 

Материнские  иммуноглобулины  других  классов  не  преодолевают 

плацентарный  барьер  в  связи  с  отсутствием  на  поверхности  клеток 

трофобласта  соответствующих  Fc-рецепторов,  а  также  из-за  больших 

размеров молекул IgA и IgM. 

Сывороточный  уровень  IgA  у  новорожденного  0,002-0,02  г/л,  этот 

иммуноглобулин  начинает  синтезироваться  в  заметных  количествах  с  3-6 

месяцев.  При  кормлении  грудью  IgA,  поступающий  с  молоком  матери, 

защищает,  слизистую  оболочку  желудочно-кишечного  тракта  ребенка  и 

частично  всасывается  в  неизмененном  виде.  Продукция  IgA  плавно 

возрастает  на  протяжении  периода  детства  и  достигает  дефинитивных 

значений после 15 лет. 

К  рождению  сывороточное  содержание  IgM  составляет  0,1-0,2  г/л,  его 

повышение  может  являться  признаком  внутриутробного  инфицирования. 

Синтез IgM достигает уровня взрослых к 18 годам.  

153

Способность  к  образованию  IgE,  плод  приобретает  на  11-12  неделе,  к 

рождению  концентрация  достигает  3-60  МЕ/л.  После  рождения  уровень 

медленно растет (у здоровых), достигая пика к 6-15 годам, затем постепенно 

снижается  до  «взрослого»  содержания  –  менее  100  МЕ/л.  Период 

полувыведения  IgE  из  кровотока  2-3  суток,  в  тканях  длительность  его 

полужизни 8-14 суток. 

В  возрасте  3-6  месяцев  выраженность  гуморального  иммунодефицита 

достигает  максимума,  так  как  исчерпываются  запасы  материнских  IgG,  a 

собственные IgG только начинают синтезироваться. Особенно это выражено 

у  недоношенных  детей.  В  годовалом  возрасте  суммарный  синтез 

иммуноглобулинов составляет примерно 60% от количества у взрослого (IgG 

– 80%, IgM – 75%, IgA – 20%). 

Период с 2 до 5 лет является переходным: повышается функциональная 

активность  лимфоцитов  (меньшее,  чем  в  возрасте  до  2  лет  их  число 

обеспечивает 

синтез 

большего 

количества 

иммуноглобулинов), 

приближается  к  «взрослому»  соотношение  лимфоциты-фагоциты,  однако  в 

целом  защита  организма  в  этот  период  наиболее  уязвима:  неполноценность 

адаптивного  иммунитета  усугубляется  снижением  абсолютного  количества 

нейтрофилов – основных эффекторных клеток врожденного иммунитета. 

Особенности противотуберкулезного иммунитета 

В  настоящее  время  туберкулез  остается  очень  важной  медицинской  и 

социальной  проблемой.  Так,  согласно  последним  данным  ВОЗ  более  2 

миллиардов  человек  (это  почти  30%  всего  населения  земного  шара!) 

инфицировано  микобактериями  туберкулеза,  причем  каждый  десятый 

инфицированный заболевает.  В  Беларуси ежегодно заболевает туберкулезом 

4-5 тысяч человек. 

Туберкулез  это  потенциально  тяжелое  инфекционное  заболевание, 

вызываемое  Mycobacterium  tuberculosis  (МТ).  Микобактерии  в  отличие  от 

154

других  микроорганизмов  обладают  рядом  особенностей,  которые  делают 

практически  невозможным  реализацию  противоинфекционного  иммунного 

ответа  по  обычной  схеме.  Патогенность  МТ  обусловлена  наличием  ряда 

факторов 

вирулентности, 

расположенных 

в 

клеточной 

мембране 

микроорганизмов.  Первый  фактор  вирулентности  –  это  гликолипид  «корд-

фактор».  Вирулентные  штаммы  Mycobacterium  tuberculosis  обязательно 

содержат этот фактор на клеточной поверхности.  При  введении очищенного 

«корд-фактора»  мышам  в  месте  введения  образуется  типичная  для 

туберкулеза  гранулема.  Вторым  фактором  вирулентности  являются 

сульфатиды  –  гликолипиды  клеточной  стенки,  содержащие  серу.  Эти 

вещества  препятствуют  слиянию  фагосом  с  лизосомами,  что  обусловливает 

способность  микобактерий  избегать  разрушения  макрофагами.  Благодаря 

такому  незавершенному фагоцитозу МТ могут долгое  время персистировать 

внутри  фагосом,  не  подвергаясь  разрушению,  но  получая  питательные 

вещества  для  своей  жизнедеятельности.  Третьим  фактором  вирулентности 

является  гетерополисахарид  LAM  (lipoarabinoman),  сходный  по  строению  с 

эндотоксинами  Гр-  бактерий.  Под  влиянием  LAM  макрофаги  секретируют 

ФНО-α,  который  способствует  развитию  лихорадки,  снижению  веса  и 

повреждению  тканей,  а  также  ИЛ-10,  который  тормозит  индуцированную 

микобактериями  пролиферацию  Т-клеток.  Кроме  того,  LAM  ингибирует 

активацию макрофагов интерфероном γ. Четвертым фактором вирулентности 

является  микобактериальный  белок  теплового  шока,  который  по  строению 

схож  с  белками  теплового  шока  человека,  что  определяет  возможность 

развития 

при 

туберкулезной 

инфекции 

аутоиммунных 

реакций 

обусловленных  антигенной  мимикрией.  Описанные  особенности  строения 

микобактерий  способствуют  длительному  персистированию  возбудителя  в 

организме человека или хронизации инфекционного процесса.

Важной особенностью туберкулезной инфекции является формирование 

гранулем,  которые  представляют  собой  скопление  инфицированных 

микобактериями  макрофагов,  окруженное  Т-клетками  и  фибробластами. 

155

Микобактерии 

могут 

размножаться 

в 

фагосомах 

инфицированных 

макрофагов,  что  со  временем  приводит  к  разрушению  фагосом  и  выходу 

микроорганизмов  в  цитоплазму.  Попадая  в  цитоплазму,  микобактерии 

повреждают цитоскелет  клеток, разрывая образующие его актиновые нити и 

нарушая  их  синтез,  в  результате  чего  клетка  утрачивает  поверхностный 

белок  катхерин,  который  в  норме  посредством  белка  катенина  крепится  к 

актиновым нитям и препятствует склеиванию мембран соседних клеток. При 

утрате  катхерина  мембраны  макрофагов  склеиваются  и  в  месте  склеивания 

разрушаются, 

вследствие 

чего 

формируются 

патогномоничные 

для 

туберкулезных  гранулем  гигантские  многоядерные  клетки  Пирогова-

Лангханса.  Размер  образующихся  симпластов  лимитирован.  Это  связано  с 

тем,  что  площадь  поверхности  клетки  увеличивается  не  так  быстро  как  ее 

объем,  поэтому  в  какой-то  момент  поверхность  становится  недостаточной 

для 

снабжения 

имеющегося 

объема 

питательными 

веществами 

и 

многоядерная клетка гибнет. После гибели симпласта микобактерии, которые 

находились  в  цитоплазме,  выходят  из  разрушенной  клетки  и  могут  быть 

опять  фагоцитированы,  в  том  числе  и  макрофагами,  образующими 

гранулему.  При  неблагоприятном  течении  процесса  в  центре  гранулемы 

прогрессирует 

гибель 

макрофагов 

и 

симпластов, 

накапливаются 

творожистые  некротические  гнойные  массы  (казеозный  распад).  Развитие 

гранулем  служит  показателем  неэффективности  иммунной  защиты  и 

является  способом,  выработанным  иммунной  системой  для  ограничения 

дальнейшей  диссеминации  патогена.  В  том  случае,  когда  формирование 

гранулем  недостаточно  эффективно,  может  развиваться  диссеминированный 

туберкулез, что значительно ухудшает прогноз заболевания.  

Основной  путь  заражения  микобактериями  туберкулеза  воздушно-

капельный. Попадая в дыхательные пути, МТ могут быть элиминированы из 

организма  посредством  мукоцилиарного  клиренса.  Факторы,  вызывающие 

паралич  ресничек  эпителия,  такие  как  курение,  холодный  воздух,  разного