Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

161

будут  антибактериальные  препараты,  которые  способны  проникать  в  эти 

клетки.  Находящиеся  в  фагосомах  МТ,  еще  меньшей  степени  доступны 

воздействию антибактериальных средств.  

162

Глава 5 

Первичные иммунодефициты 

Иммунодефицитные  состояния  возникают  в  результате  выпадения  или 

недостаточности  функции  одного  или  нескольких  элементов  иммунной 

системы.  Первичные  (врожденные)  иммунодефициты  (ИД),  как  правило, 

наследственные,  но  могут  возникнуть  и  вследствие  генетических  дефектов, 

произошедших в эмбриональном периоде. 

Традиционно  считается,  что  первичные  ИД  –  редкие,  чуть  ли  не 

казуистические  заболевания.  К  сожалению,  это  не  верно.  По  расчетам 

экспертов  Европейского  Бюро  Первичных  Иммунодефицитов  (ESID),  число 

пациентов  с  первичными  ИД  (с  учетом  селективного  дефицита  IgA) 

составляет  от  100  до  200  на  100 000  населения.  Это  значит,  что  в  Беларуси 

проживает  не  менее  10  тысяч  лиц  с  врожденными  дефектами  иммунитета, 

причем  у  98%  из  них  эти  заболевания  не  диагностированы.  Одной  из 

основных  причин  такой  гиподиагностики,  является  низкая  осведомленность 

врачей об иммунодефицитных состояниях. 

В  настоящее  время  известно  уже  свыше  120  различных  первичных  ИД, 

их  клинические  проявления  весьма  разнообразны,  но  существует  несколько 

очень  типичных  особенностей,  присущих  практически  всем  заболеваниям 

этой категории. Характерным для пациентов с ИД является: 



рецидивирующее,  затяжное,  хроническое,  тяжелое  течение  заболеваний 

инфекционной этиологии; 



причинным 

фактором 

этой 

патологии 

нередко 

являются 

оппортунистические бактерии, простейшие, грибы; 



низкая  эффективность  антибактериальных  препаратов  при  лечении  этих 

заболеваний; 



инфекционная  патология  не  редко  сочетаются  с  пороками  развития,  ей 

сопутствуют аутоиммунные, аллергические и онкологические болезни. 

163

В  1970  г.  при  Всемирной  организации  здравоохранения  был  создан 

Комитет  по  классификации  и  определениям  первичных  ИД,  с  того  времени 

классификация  ИД  регулярно  обновляется.  По  современной  ее  версии, 

предложенной  в  2007  г  Классификационным  комитетом  Международного 

союза  иммунологических  обществ  (IUIS),  первичные  ИД  на  основании 

молекулярно-биологических  подходов  разделены  на  8  категорий.  Однако  в 

клинической практике удобнее использовать классификацию, предложенную 

в МКБ-10 и основанную на выделении преимущественно нарушенного звена 

иммунной  защиты.  Согласно  этой  классификации  выделяют  ИД  с 

преимущественным 

дефектом 

антителообразования, 

комбинированные 

иммунодефициты 

(дефекты 

Т-клеточного 

звена), 

вариабельные 

иммунодефициты, дефекты фагоцитоза и системы комплемента. 

В  гносеологическом  плане,  первичные  ИД  позволяют  нам  увидеть 

последствия  поломки  того  или  иного  звена  иммунной  системы  и  оценить 

роль и значение отдельных элементов (клеток, молекул) в иммунном ответе. 

Так,  например,  открытие  агаммаглобулинемии,  синдрома  Ди  Джоржи  и 

тяжелого  комбинированного  иммунодефицита  в  50-60-х  гг.  прошлого 

столетия позволило  выделить  в иммунной системе гуморальное и клеточное 

звенья еще за 15 лет до открытия Т- и В-клеток. 

ИД с преимущественным дефектом антителообразования  

В  МКБ-10  ИД  с  преимущественным  дефектом  антителообразования 

отнесены в рубрику D80. Частота в популяции таких ИД 1:300 – 1:1 000, они 

составляют  примерно  65%  всех  первичных  иммунодефицитов.  При 

большинстве  ИД  этой  группы  нет  грубой,  несовместимой  с  жизнью 

патологии,  поэтому  диагностика  отсрочена.  Только  в  10%  случаев  диагноз 

ставится в возрасте до 5 лет, в 18% – от 6 до 10 лет, в 32% – от 11 до 20 лет, в 

34% – от 21 до 50 лет, в 6% – старше 50 лет. В настоящее время только 25% 

пациентов, 

страдающих 

ИД 

с 

преимущественным 

дефектом 

164

антителообразования,  погибают  от  инфекционных  заболеваний,  в  25% 

случаев  причинами  смерти  являются  опухоли  и  лимфопролиферативные 

заболевания, в 50% – иные причины. 

Общие  проявления  ИД  с  преимущественной  недостаточностью 

гуморального  звена  отсрочены,  как  правило,  клиническая  картина 

разворачивается только через 4-9 месяцев после рождения, поскольку первые 

месяцы жизни защита поддерживается за счет антител матери. 

Наиболее  частая  инфекционная  патология  у  пациентов  с  ИД  этой 

группы  –  острые  рецидивирующие  и  хронические  гнойные  отиты  и 

синуситы, острые респираторные инфекции (дети до 7 лет – 6 и более раз за 1 

год,  дети  школьного  возраста  и  взрослые  –  4  и  более  раз  за  1  год),  острые 

пневмонии.  2  и  более  раз  за  1  год,  нередко  с  деструкцией.  У  большинства 

пациентов  отмечаются  гнойничковые  поражения  кожи.  Реже  встречаются 

инфекционные  заболевания  ЖКТ  (рецидивирующая  инфекционная  диарея), 

сепсис,  остеомиелит,  энтеровирусные  энцефалиты,  гнойные  менингиты, 

инфекционные  артриты  (часто  вызывает  микоплазма),  распространенный 

кандидоз, устойчивый к специфической терапии. 

В  качестве  этиологического  фактора  инфекционных  заболеваний 

наиболее  часто  выступают  капсульные  бактерии  –  «гноеродная  флора»: 

Streptococci, 

Staphylococci, 

Salmonella, 

Haemophilus, 

Mycoplasma, 

Campylobacter, Giardia lamblia

, нередко причиной являются энтеровирусы. 

К  основным  неинфекционным  проявлениям  первичных  ИД  с 

преимущественным  дефектом  антителообразования  относятся  нейтропения 

(постоянная  или  периодически  возникающая),  гемолитическая  анемия, 

артрит,  миозит,  дерматомиозитоподобный  синдром,  гломерулонефрит, 

аллергические заболевания, лейкозы и лимфомы, низкорослость. 

D80.0. Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой. 

Агаммаглобулинемия,  сцепленная  с  Х-хромосомой  была  описана 

А. Брутоном  в  1952  г.,  и  названа  в  честь  автора  болезнью  Брутона,  открыла 

165

список  первичных  ИД.  Причина  болезни  Брутона  –  точечные  мутации  в 

расположенном на Х-хромосоме гене btk (ген плазматической тирозинкиназы 

В-лимфоцитов).  Частота  в  популяции  1:50 000-1 000 000.  Риск  рождения 

ребенка  с  этим  заболеванием  от  женщины-носителя  –  50%.  Выраженность 

варьирует  от  полного  отсутствия  иммуноглобулинов,  до  сниженной 

концентрации только IgA и уменьшения числа зрелых В-лимфоцитов. 

Клинические  проявления. 

Болеют  мальчики.  Общие  для  ИД  с 

преимущественным  дефектом  антителообразования  проявления  (см.  выше) 

сочетаются с такими, характерными для болезни Брутона особенностями, как 

гипоплазия лимфатических узлов, часто аплазия миндалин, микоплазменные 

артриты  крупных  суставов  (у  35%  пациентов),  отставание  в  физическом 

развитии (у 44% пациентов), хроническая диарея, вызываемая лямблиями. 

У  пациентов  также  снижен  противовирусный  иммунитет  (чаще 

заболевают  гепатитом,  описаны  случаи  энцефалита  после  вакцинации 

полиомиелита).  В  50%  случаев  ИД  сопровождается  аутоиммунной 

патологией  (чаще  иммунокомплексными  заболеваниями:  дерматомиозитом, 

волчаночным синдромом, васкулитами), в 6% – лимфомами и лейкозами. 

Диагностика. 

Количество лимфоцитов нормальное, но зрелые В-клетки 

либо  отсутствуют  полностью,  либо  имеются  в  очень  незначительном 

количестве 

(менее 

2%). 

Диагноз 

не 

вызывает 

сомнений, 

если 

иммуноглобулины  классов  A,  M,  D  отсутствуют,  а  содержание  IgG  ниже

2,0 г/л. Следует помнить, что в первые 3-6 месяцев жизни уровень IgG может 

быть понижен незначительно (за счет материнских антител). Поэтому у детей 

в  возрасте  до  1  года  о  наличии  этого  ИД,  в  некоторых  случаях  может 

свидетельствовать  уровень  IgG  ниже  4,0  г/л.  Ключевую  роль  в  диагностике 

играют  определение  методом  проточной  цитофлуориметрии  субпопуляции 

CD19+  (CD20+)  лимфоцитов,  оценка  экспрессии  белка  BTK  в  моноцитах 

периферической крови, молекулярно-генетический анализ гена Btk. 

Лечение. 

Специфическое  лечение  внутривенное  или  подкожное 

введение  больших  доз  иммуноглобулинов  (300-600  мг/кг  1-4  раза  в  месяц).