Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

171

Диагностика. 

В  сыворотке  крови  определяют  IgM,  IgG,  IgA,  методом 

проточной 

цитофлуориметрии 

в 

периферической 

крови 

оценивают 

количество  В-клеток  памяти  IgD-CD27+CD19+,  экспрессию  CD40L  (СD154) 

на 

Т-лимфоцитах 

(СD3+CD4+ 

клетках) 

после 

стимуляции 

их 

фитогемагглютинином 

in  vitro

,  экспрессию  CD40  на  В-лимфоцитах. 

Выявляется  снижение  уровней  IgG  и  IgA  на  фоне  повышенного  содержания 

IgM  (более  2,0  г/л)  и  IgD.  Лимфоциты  слабо  экспрессируют  CD40  или 

CD40L. Часто обнаруживается нейтропения, анемия и тромбоцитопения. Как 

правило,  определяется  снижение  активности  фагоцитов.

При  генетическом 

анализе можно выявить мутации в гене CD40L. 

Лечение. 

Специфическое  и  неспецифическое  лечение  –  как  и  при 

болезни  Брутона.  У  пациентов  со  стабильной  нейтропенией  применяется 

гранулоцит-колониестимулирующий  фактор  (G-CSF).  В  последние  годы  для 

лечения  ИД  с  избытком  IgM  с  успехом  используется  трансплантация 

костного мозга или стволовых клеток из пуповинной крови. 

D80.7. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста 

Новорожденные  способны  продуцировать  практически  только  IgM.  До 

3-х  месячного  возраста  их  IgG  представлены  материнскими  антителами, 

полученными  во  внутриутробном  периоде  через  плаценту  и  поступающими 

через  ЖКТ  из  грудного  молока  в  постнатальный  период.  Разрушение 

антител,  доставшихся  ребенку  от  матери,  и  усиление  барьерной  функции 

ЖКТ приводит к существенному снижению уровня IgG в сыворотке в период 

с 3-х до 7-и месяцев. У детей с транзиторной гипогаммаглобулинемией

такая 

депрессия по неизвестной причине сохраняется до 3-5 лет. 

Клинические  проявления. 

Частые,  длительно  протекающие  инфекции 

ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, склонность к атопии. 

Диагностика. 

Уровень  IgG  в  сыворотке  крови  у  детей  старше  года 

менее 5,0 г/л, у 50% пациентов ниже 2,0 г/л. Уровень IgM чаще в норме или 

повышен.  Содержание  В-лимфоцитов  (CD19+  клеток)  в  крови  в  пределах 

172

нормы,  нередко  определяется  нейтропения.  Образование  специфических 

антител  обычно  сохранно,  и  пациенты  адекватно  реагируют  на  вакцинацию, 

но на вирусную инфекцию ответ обычно снижен. 

Диагноз  выставляют  при  наличии  лабораторных  и  клинических 

проявлений  иммунодефицита,  но  подтвердить  его  можно  только  по 

достижении ребенком возраста 5 лет, хотя в большинстве случаев симптомы 

транзиторной гипогаммаглобулинемии исчезают к 2-3 годам.  

Лечение. 

Пациентам,  у  которых  респираторные  инфекции  возникают 

часто  и  протекают  тяжело  или  рефрактерно,  помимо  антибиотикотерапии, 

назначают  внутривенные  иммуноглобулины  по  400-500  мг/кг  каждые  3-4 

недели.  Лечение  инфекционных  заболеваний  проводят  по  терапевтическим 

стандартам соответствующих нозологий.  

D80.8. Дефицит 



-цепей иммуноглобулинов 

Тяжелые цепи иммуноглобулинов имеют 10 изотипов (



, 



, 



3, 



1, 



, 



1, 



2, 



4, 



, 



2),

которыми  собственно  определяется  класс  Ig.  Легкие  цепи 

бывают  только  2-х  изотипов  – 



  и 



.  Цепь 



  кодируется  генами  из  2-й 

хромосомы,  причем  имеется  200  аллельных  вариантов  V-гена.  Цепь 



кодируется генами из 22-й хромосомы, и ее V-ген имеет только 2 аллельных 

варианта. Таким образом, при дефиците 



цепей, развивающемся вследствие 

мутации  в  гене  каппа  (константной)  цепи,  резко  снижается  репертуар 

иммуноглобулинового распознавания.  

Клинические  проявления.

  Чаще  всего  проявляется  склонностью  к 

гнойным кожным инфекциям, лимфоаденопатией и гепатоспленомегалией. В 

ряде случаев этот иммунный дефект не имеет симптоматики. 

Диагностика. 

Общее  количество  иммуноглобулинов  нормальное  или 

даже  повышенное,  но  соотношение  между 



  и 



-вариантами  нарушено.  В 

нормальной популяции В-лимфоцитов 60% легких цепей иммуноглобулинов 

относятся к изотипу 



, 40% – 



. 

173

Лечение. 

Специфическое  и  неспецифическое  лечение,  как  и  при 

дефиците субклассов IgG. 

D15.0. Иммунодефицит с тимомой (Синдром Гуда) 

Механизм  неизвестен.  Возможно  наличие  генетического  фактора. 

Может  наблюдаться  в  разном  возрасте  (чаще  между  30  и  50  годами)  у 

пациентов с новообразованиями из эпителиальных  веретенообразных клеток 

ткани  тимуса.  Опухолевый  рост  сопровождается  избирательной  аплазией  в 

красном  костном  мозге.  При  этом  определяется  нарушение  созревания 

клеток предшественников В-лимфоцитов. 

Клинические 

проявления. 

Заболевание 

может 

протекать 

бессимптомно,  а  тимома  диагностируется  случайно  при  рентгенографии 

грудной  клетки.  Наиболее  часто  встречающимися  заболеваниями  у  этих 

пациентов  являются  рецидивирующие  легочные  (синопульмонарные) 

инфекции,  вызванные  инкапсулированными  микроорганизмами.  На  втором 

месте  по  частоте  стоят  аутоиммунные  заболевания  –  миастения, 

эритроцитарная  аплазия,  пернициозная  анемия,  диабет,  идиопатическая 

тромбоцитопения.

Диагностика.

  Определяют  классы  и  субклассы  IgG,  IgM,  IgA, 

количество CD19+ клеток в крови и косном мозге. В периферической крови у 

50%  пациентов  обнаруживается  лейкопения,  у  20%  –  тромбоцитопения, 

практически  у  всех  отсутствуют  эозинофилы  (или  их  очень  мало), 

плазматических  (CD38+)  клеток  мало  либо  нет.  В  костном  мозге  нет 

предшественников В-лимфоцитов (CD19+ CD10+ клеток). В сыворотке крови 

значительно снижен уровень иммуноглобулинов всех классов. 

Лечение. 

Как  и  при  болезни  Брутона  проводится  заместительная 

терапия,  доза  иммуноглобулинов  подбирается  индивидуально.  После 

удаления тимомы гипогаммаглобулинемия сохраняется. 

174

Комбинированные иммунодефициты 

В  современной  классификации  не  выделяют  как  отдельную  группу 

«недостаточность  клеточного  звена»  поскольку  первичное  нарушение 

клеточного  иммунитета  в  большинстве  случаев  сопровождается  вторичным 

нарушением синтеза антител.  

Комбинированная 

недостаточность 

гуморального 

и 

клеточного 

иммунитета  (рубрика  D81  в  МКБ-10)  составляет  25-35%  всех  первичных 

иммунодефицитов.  В  эту  группу  входят  заболевания,  обусловленные 

первичным  нарушением  пролиферации  и  дифференцировки  T-  и  B-

лимфоцитов.  Характерным  для  этих  ИД  является  снижение  числа  T-

лимфоцитов  и  уровня  иммуноглобулинов  в  крови,  наиболее  выражено  при 

тяжелом комбинированном иммунодефиците (ТКИД).  

Комбинированной 

недостаточности 

гуморального 

и 

клеточного 

иммунитета  часто  сопутствуют  другие  врожденные  заболевания,  например 

тромбоцитопения  при  синдроме  Вискотта-Олдрича  или  врожденные  пороки 

сердца и гипокальциемия при синдроме Ди Джорджи. 

Общими для всех комбинированных ИД проявлениями являются: 



задержка физического развития, хронические диареи; 



склонность  к  тяжелому  острому  или  постоянно  прогрессирующему 

течению 

заболеваний, 

вызванных 

условно 

патогенной 

флорой, 

внутриклеточными  паразитами  (

микобактериями,  бруцеллами,  вирусами, 

простейшими

)  и

грибами.  Живые  вакцины  (БЦЖ,  полиомиелит)  могут 

вызвать тяжелые, потенциально смертельные заболевания; 



снижение способности к реакциям ГЗТ, анергия при проведении  кожных 

аллерготестов; 



склонность к возникновению онкопатологии. 

Первые три ИД, относящиеся к рубрике D81 носят следующие названия: 

ТКИД с ретикулярным дисгенезом (D81.0), ТКИД с низким содержанием  Т- 

и В- лимфоцитов (D81.1) и ТКИД с низким или нормальным содержанием В-

175

клеток  (D81.2).  Эти  заболевания  практически  не  различаются  по 

клиническим  проявлениям,  поэтому  их  обычно  объединяют  одним  общим 

названием «Тяжелый комбинированный иммунодефицит». 

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (D81.0, D81.1, D81.2) 

Суммарная  частота  ТКИД  составляет  порядка  1-2  случая  на  100  тысяч 

новорожденных. Встречается чаще у мальчиков, чем у девочек (3:1) так как в 

50%  заболевание  обусловлено  дефектом  гена  в  Х-хромосоме,  который 

кодирует 



-цепь  рецепторов  к  ИЛ-2,  4,  7,  9,  15,  21.  В  50%  тип  наследования 

аутосомно-рециссивный  и  обусловлен,  по  крайней  мере,  8-ю  различными 

генетическими поломками (в классификации IUIS это 8 разных заболеваний): 

дефектами  генов  сигнальной  киназы  JAK3,  α-цепи  ИЛ-7Р,  CD45, 

CD3δ/CD3ε/CD3ζ-цепей  ТСR,  DCLRE1C  (Artemis),  RAG1  или  RAG  2  и 

аденозиндезаминазы.  Пациенты  редко  доживают  до  2-х  лет.  Считается,  что 

до 10% детей, погибших на первом году жизни, страдали ТКИДом.  

Клинические  проявления. 

ИД  манифестируется  в  первые  месяцы 

жизни  анорексией  и  отставанием  в  физическом  развитии.  Затем  появляются 

затяжные 

повторяющиеся 

инфекции: 

чаще 

диареи, 

пневмоцистные 

пневмонии,  тяжелые  кандидозы.  Наряду  с  описанными  выше  общими  для 

всего  класса  проявлениями  у  пациентов  с  ТКИД  закономерно  выявляется 

гипоплазия  лимфатических  узлов  и  тимуса.  Нередко  тимус  у  пациентов 

находится на шее и имеет эмбриональное строение.  

Диагностика. 

В периферической крови определяют классы и субклассы 

IgG,  IgM,  IgA,  абсолютные  и  относительные  числа  СD3+  и  CD19+ 

лимфоцитов,  СD3- CD16+CD64+  клеток  (НК),  CD4+CD31+CD45RA+ 

(тимических  мигрантов),  CD4+  и  CD8+  CD45RA+CD45RO+  (наивных  и  Т-

лимфоцитов  памяти).  Также  методом  проточной  цитофлуориметрии 

определяется  экспрессия  CD127  (α  субъединицы  рецептора  к  ИЛ-7)  на  Т-

лимфоцитах,  CD132  (γ-цепи  рецепторов  для  ИЛ-2,  4,  7,  9,  15  и  21)  на 

активированных  В-лимфоцитах  и  сигнальных  молекул  ZAP-70  в  Т-