Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

166

Доза и кратность подбирается эмпирически – уровень IgG в сыворотке крови 

пациента не должен опускаться менее 6 г/л. 

Симптоматическое  лечение  –  при  наличии  инфекции  применение 

бактерицидных  препаратов  с  учетом  чувствительности  микрофлоры,  в 

больших дозах, длительными курсами. 

D80.0.  Аутосомно-рецессивная  агаммаглобулинемия  (швейцарский 

тип). 

Заболевание  наследуется  по  аутосомно-рецессивному 

типу,  но 

встречаются спорадические случаи, возникающие, как считается, вследствие 

трансплацентарного проникновения материнских  лимфоцитов, что  приводит 

к развитию реакции трансплантат против хозяина с повреждением иммунной 

системы  плода  материнскими  лимфоцитами.  Патогенез  неясен,  вероятно, 

имеет  место  дефект  клетки-предшественницы  лимфоидного  ростка. 

Лимфопения  и  лейкопения  непостоянны.  Основными  симптомами  являются 

инфекционные заболевания, развивающиеся в первые месяцы жизни.  

Клинические проявления.

 Заболевание начинает проявляться с первых 

2-3 месяцев жизни и приводит к летальному исходу в 6-8-месячном возрасте. 

В  тяжелых  случаях  может  определяться  полное  отсутствие  не  только 

гуморального, но также и клеточного иммунитета. 

Поражаются  кожа,  респираторные  пути  и  легкие,  желудочно-кишечный 

тракт,  часто  развивается  сепсис.  Почти  у  всех  пациентов  наблюдаются 

поносы с жидким водянистым стулом, общее истощение, коклюшеподобный 

кашель,  распространенный  кандидоз.  После  прививок  БЦЖ  возможно 

развитие  генерализованной  реакции.  Инфекционные  процессы,  как  правило, 

бывают обусловлены смешанной, чаще маловирулентной, инфекцией и носят 

генерализованный  характер,  часто  при  посевах  возбудитель  не  удается 

идентифицировать. При этом ИД не бывает аутоиммунных проявлений. 

Диагностика. 

У  пациентов  обнаруживается  гипоплазия  и  дистопия 

тимуса  (обычно  находится  на  шее),  гипоплазия  лимфатических  узлов, 

167

реакции  ГЗТ  отсутствует.  Лабораторно  оценивают  уровень  IgG,  IgM,  IgA 

(обычно  IgG,  IgA  снижены)  и  субклассов  IgG1,  IgG2,  IgG3,  IgG4,  а  также 

субпопуляцию СD19+ лимфоцитов. 

Лечение. 

Специфическое и симптоматическое лечение, как при болезни 

Брутона. Предпринимаются попытки трансплантации тимуса. 

D80.2. Избирательный дефицит IgA 

Форма  первичного  ИД  с  аутосомно-рецессивным  типом  наследования; 

при  нем  отмечается  отсутствие  IgA  или  резкое  снижение  его  уровня  при 

нормальной  концентрации  иммуноглобулинов  IgM  и  IgG.  Клеточный 

иммунитет остается в пределах нормы. Это наиболее частый иммунодефицит 

у  европейцев

(от  1:350  до  1:2 000).  Монголоиды  болеют  в  300  раз  реже. 

Имеются  указания  на  то,  что  избирательный  дефицит  IgA  может  быть 

следствием приема пенициллинамина и фенитоина; его можно обнаружить у 

лиц с аномалией 18-й  пары  хромосом, а также  у родственников пациентов с 

простым  вариабельным  иммунодефицитом,  чаще  встречается  у  людей, 

носителей генов DR3, DR4, DR13, А1, В8. 

При  этом  ИД  не  происходит  конечной  дифференцировки  В-клеток. 

Возможно,  это  связано  с  дефицитом  TGF  или  дефектом  его  рецептора.  В 

норме TGF способствует переключению В-лимфоцитов на синтез IgA. 

Клинические проявления. 

Этот ИД может протекать бессимптомно, но 

обычно  у  пациентов  отмечаются  рецидивирующие  инфекции  дыхательных 

путей  с  обструктивным  синдромом,  а  также  гнойные  бактериальные 

процессы на коже и слизистых. Очень характерен атопический синдром (этот 

ИД  выявляется  у  6-10%  людей,  страдающих  бронхиальной  астмой).  Кроме 

того,  у  пациентов  с  селективным  дефицитом  IgA  часто  наблюдаются 

инфекционные  поносы,  инфекционные  поражения  мочеполовой  системы, 

анафилактические  реакции  на  введение  гамма  глобулинов  (сенсибилизация 

вводимым  IgA).  Повышен  у  них  риск  развития  иммунокомплексных 

168

заболеваний  (васкулитов,  неспецифического  язвенного  колита,  болезни 

Крона), целиакии и опухолей. 

Диагностика. 

Снижение  у  пациентов  старше  1  года  уровня 

сывороточного IgA менее 0,05 г/л при нормальном содержании IgG и IgM (в 

некоторых случаях определяется дефицит IgG2). В экскретах, на слизистых и 

коже секреторный компонент IgA (sIgA) практически отсутствует. 

Лечение. 

Введение  иммуноглобулинов  пациентам  с  селективным 

дефицитом  IgA  противопоказано  (исключение  составляют  лица  с 

сопутствующим 

дефицитом 

IgG). 

Назначают 

энтеральный 

иммуноглобулиновый  препарат  КИП,  а  также  неспецифическое  лечение: 

нуклеинат натрия, пивные дрожжи, эубиотики. 

D80.3. Дефицит субклассов IgG 

Заболевание  наследуется  по  аутосомно-рецессивному  типу,  может  быть 

вторичным. Чаще выявляют дефицит IgG4 (13-18% в популяции) и IgG2. 

Клинические  проявления. 

Проявляется  обычно  после  6  месяцев,  как 

правило,  нетяжелыми,  но  плохо  поддающимися  антибактериальной  терапии 

заболеваниями  ЛОР-органов  и  дыхательных  путей.  Характерно  поражение 

капиллярной  сети  (иммунными  комплексами)  в  виде  телеангиоэктазий, 

раньше всего на верхнем веке (пальпируются нитевидные тяжи). 

Имеются  некоторые  особенности  при  дефиците  различных  субклассов. 

Дефицит  IgG4  может  не  проявляться  клинически.  Дефицит  IgG2  и  IgG3 

высоко  ассоциирован  диабетом  1  типа,  СКВ,  тромбоцитопенической 

пурпурой.  Дефицит  IgG2  проявляется  сниженной  резистентностью  к 

гемофильной  палочке.  При  дефиците  IgG1  отмечается  высокая  частота 

респираторных  инфекций,  бронхиальной  астмы,  иммунокомплексной 

патология, атопии, развития бронхоэктазов. 

Диагностика. 

Сниженное  содержание  в  крови

субклассов  IgG  (так  как 

общее  количество  IgG  может  быть  нормальным)  при  повторных 

определениях,  выполняемых  вне  обострения  инфекционных  заболеваний. 

169

Рекомендуется  определение  других  классов  иммуноглобулинов,  поскольку 

этот ИД нередко сочетается с дефицитом IgA и IgM. 

Лечение. 

Специфическая и неспецифическая терапия проводится также 

как  при  болезни  Брутона,  только  доза  иммуноглобулинов  несколько  ниже 

(100-300 мг/кг 1 раз в 2-3 недели). 

D80.4. Избирательный дефицит IgM 

Этиология  селективного  дефицита  IgM  остается  неясной,  есть 

предположение  о  роли  в  его  возникновении  дисфункции  Treg  клеток  и  Т-

хелперов,  а  также  о  нарушении  окончательной  дифференциации  В-

лимфоцитов  в  IgM-секретирующие  плазмоциты.  Бывает  врожденным  и 

вторичным  (может  возникать  на  фоне  аутоиммунных  заболеваний).  У 

мальчиков встречается в 4 раза чаще, чем у девочек.  

Клинические  проявления. 

Примерно  у  20%  лиц  с  этим  синдромом 

какие-либо  клинические  симптомы  отсутствуют,  остальные  страдают 

тяжелыми рецидивирующими инфекциями, нередко с бактериемией. Обычно 

заболевания  обусловлены  грамотрицательными  бактериями,  золотистым 

стафилококком,  инкапсулированными  патогенными  микроорганизмами 

(пневмококком,  гемофилийной  палочкой),  и  вирусами.  Инфекционные 

процессы  протекают  в  форме  пневмоний,  поражений  глаз,  ЛОР  органов, 

мозговых  оболочек,  а  также  желудочно-кишечных  расстройств.  Характерно 

очень  бурное,  острое  начало  инфекции.  У  трети  пациентов  молниеносное 

течение, с исходом в сепсис.  

Частыми 

неинфекционными 

осложнениями 

являются 

атопия, 

спленомегалия, 

лимфоаденопатия, 

болезнь 

Крона, 

интерстициальная 

липодистрофия и злокачественные новообразования.  

Диагностика. 

Стабильное  снижение  уровня  IgM  в  сыворотке  крови 

(менее  0,4  г/л  у  взрослых  и  менее  0,2  г/л  у  детей)  при  нормальном  уровне 

других 

иммуноглобулинов. 

Методом 

проточной 

цитофлуориметрии 

определяют  субпопуляции  Т  и  В  лимфоцитов:  СD19+CD27+  (B-клетки 

170

памяти), 

СD19+CD27+IgM-IgD- 

(изотип 

переключенных 

В-клеток), 

CD19+CD21+ (зрелые В-клетки), СD3+CD4+ (Т лимфоциты хелперы). Число 

циркулирующих  В-лимфоцитов  может  быть  снижено,  но  обычно,  как  и 

количество Т-лимфоцитов, находиться в референтных пределах. 

Лечение. 

Внутривенное  введение  иммуноглобулинов  в  начальный 

период инфекционных заболеваний. 

D80.5. Дефицит иммуноглобулинов с избытком IgM 

Распространенность  в  популяции  –  1:40 000.  Выделяют  5  типов  ИД, 

связанных с избытком IgM. Первый – является наиболее частым типом (70% 

случаев),  он  обусловлен  дефектом  расположенного  на  Х-хромосоме  гена, 

который  кодирует  синтез  в  Т-лимфоцитах  CD40L  –  лиганда  В-

лимфоцитарного  рецептора  CD40.  При  2-5-ом  типах  генетические  дефекты 

приводят  к  нарушению  экспрессии  на  В-лимфоцитах  CD40  или 

невозможности передачи сигнала после активации CD40 (тип наследования – 

аутосомно-рецессивный).  Взаимодействие  рецептора  CD40  с  CD40L 

необходимо для переключение синтеза с IgM на IgG и IgA.  

Клинические 

проявления.

Характерным 

является 

увеличение 

лимфатических  узлов  и  тимуса,  появление  лимфоидных  инфильтратов  во 

внутренних  органах  вследствие  неконтролируемого  роста  плазматических 

клеток.  В  42%  случаев  у  пациентов  наблюдается  отставание  в  развитии, 

поражения  кожи  (63%),  тяжелые  бактериальные,  вирусные  и  грибковые 

заболевания  дыхательных  путей  и  желудочно-кишечного  тракта.  Первой 

подсказкой  о  том,  что  ребенок  имеет  Х-сцепленную  форму  этого  ИД  может 

быть обнаружение у него пневмоцистной пневмонии.  

Из  неинфекционных  заболеваний  с  наибольшей  частотой  встречаются 

нейтропения  неясной  этиологии  (50%),  аутоиммунная  патология  (20%),  в 

половине  случаев  с  вовлечением  органов  желудочно-кишечного  тракта, 

тромбоцитопения и холодовая гемолитическая анемия.