Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

186

снижение  иммуноглобулинов  всех  классов,  может  быть  уменьшение 

количества В-лимфоцитов и дисбаланс между CD4+ и CD8+ клетками за счет 

превалирования последних (коррелирует с тяжестью). 

Лечение. 

Специфическое лечение такое же, как при болезни Брутона. 

Первичные иммунодефициты из других рубрик  

G11.3. Атактическая-телеангиоэктазия (Синдром Луи-Бар) 

Частота  –  1:15 000-100 000.  Наследование  аутосомно-рецессивное. 

Заболевание  обусловлено  дефектом  гена  АТМ,  который  управляет  ответом 

клетки при повреждении генома, в частности при двунитевых разрывах ДНК. 

В  результате  клетки  пациентов  с  этим  ИД  характеризуются  повышенной 

чувствительностью  к  радиации,  дефектами  клеточного  цикла  и  спонтанной 

хромосомной нестабильностью. 

Клинические 

проявления. 

Задержка 

психомоторного 

развития 

отмечается с первого года жизни. В 2-4 года появляется атаксия (нетвердость 

походки, неловкость при поднимании предметов с пола), проявления которой 

усиливаются  в  препубертатном  периоде.  К  5-8  годам  появляются  кожно-

глазные  формы  телеангиоэктазий  (на  коньюктиве,  в  области  шеи  на  ушных 

раковинах),  провоцирует  их  появление  пребывание  на  солнце.  При  этом  ИД 

повышена  склонность  к  хроническим  диареям  и  заболеваниям  верхних 

дыхательных  путей.  Синуситы  и  пневмонии  отмечаются  у  97%  пациентов. 

Частота  онкопатологии  достигает  20%  (в  первую  очередь,  но  не 

исключительно,  лимфомы  и  лейкозы).  В  подростковом  возрасте  нередко 

развивается сахарный диабет. Характерно отставание в физическом развитии, 

задержка  полового  созревания  и  очень  ранняя  менопауза,  дизартрия 

(невнятная,  медленная  или  искаженная  речь),  появление  на  коже  витилиго 

(аутоиммунного  генеза)  и  множественных  резистентных  к  лечению 

бородавок. Вакцины и инфекции не стимулируют выработку иммунитета. 

187

Следует  отметить,  что  пациенты  с  этим  ИД  имеют  повышенную 

чувствительность  к  действию  ионизирующего  излучения  (рентгеновские  и 

гамма-лучи),  поэтому  рентгенологические  обследования  должны  им 

производиться только по очень строгим медицинским показаниям.  

Средняя  продолжительность  жизни  при  этом  иммунодефиците  25  лет, 

пациенты погибают от инфекционных и онкологических заболеваний. 

Диагностика. 

Определение  в  сыворотке  крови  классов  и  субклассов 

IgG,  IgM,  IgA,  IgE,  альфа-фетопротеина,  РЭА  (раковый  эмбриональный 

антиген).  Оценка  субпопуляций  лимфоцитов  СD3,  CD4,  CD8,  CD19,  CD95, 

CD16/56,  CD25,  HLA-DR.  Цитогенетическое  исследование  (для  выявления 

хромосомной  нестабильности).  Анализ  репарации  ДНК  (определение 

количества  разрывов  в  ДНК,  индуцированных  радиационным  облучением,  в 

культивированных фибробластах кожи и лимфоцитах периферической крови 

пациента).  Исследование  гена  АТМ.  Характерно  снижение  одного  или 

нескольких  иммуноглобулинов  (в  75%  случаев  снижен  уровень  IgA,  иногда 

IgG2,  IgG4,  IgE),  уменьшение  количества  и  активности  Т-клеток,  после  2-х 

лет 

прогрессирующее 

повышение 

сывороточного 

уровня 

альфа-

фетопротеина. 

Лечение. 

Специфическое лечение не разработано. Иммунные проблемы 

иногда  можно  преодолеть  с  помощью  иммунизации.  Вакцины  против 

распространенных возбудителей, таких как 

Hemophilus infiuezae

, пневмококк 

и  вирус  гриппа  часто  помогают  повысить  выработку  антител.  Если  вакцины 

не  работают,  лечение  проводят  с  использованием  гамма-глобулина.  При 

наличии  инфекции  (даже  вирусной),  а  также  при  приеме  кортикостероидов 

назначаются антибиотики. 

Дефекты системы фагоцитоза 

Частота  в  популяции  2:1000.  Дефекты  фагоцитоза  развиваются  или  в 

результате 

уменьшения 

количества 

фагоцитов, 

что 

проявляется 

188

нейтропенией,  или  вследствие  качественных  дефектов,  которые  делятся  на 

дефекты  хемотаксиса  и  дефекты  киллинга.  Кроме  врожденных  дефектов, 

причиной  данного  вида  ИД  могут  быть  недостаточность  опсонинов,  или 

компонентов 

СК, 

иммуносупрессия 

лекарственными 

препаратами 

(кортикостероидами),  наличие  аутоантител  к  нейтрофилам,  инфекции, 

токсины.  Наиболее  общим  проявлением  дефектов  фагоцитоза  является 

повышенная склонность

гнойным инфекциям (от пиодермии до сепсиса). 

D71 Хроническая гранулематозная (гранулоцитарная) болезнь 

Распространенность  1  на  200 000-250 000  живых  новорождённых.  Это 

генетически  гетерогенная  группа  ИД.  Заболевание  может  быть  обусловлено 

дефектом  Х-хромосомы  (60-80%  случаев  ИД)  или  реже  дефектами  аутосом 

(аутосомно-рециссивный  тип  наследования).  В  основе  ИД  лежат  мутации 

генов,  кодирующих  компоненты  НАДФН-оксидазы.  Это  четыре  белка, 

которые  образуют  фермент  после  того,  как  собираются  вместе  в  клеточной 

мембране.  Два  из  них  –  белок  с  молекулярной  массой  91  кд  (кодируется 

геном  p91-PHOX,  расположенном  на  Х-хромосоме)  и  белок  с  молекулярной 

массой 22 кд (кодируется геном CYBA, расположенном на 16-й хромосоме) – 

относятся  к  мембранным  белкам  и  образуют  гетеродимер  цитохром  b558. 

Два других белка с молекулярной массой 47  кд и 67 кд (кодируются генами 

NCF1, расположенном на 7-й хромосоме и геном NCF2, расположенном на 1-

й  хромосоме)  –  цитоплазматические,  они  соединяются  с  цитохромом  b558 

после  активации  фагоцита.  В  результате  возникает  НАДФН-оксидаза, 

необходимая  для  образования  перекиси  водорода.  При  наличии  мутаций  в 

генах,  кодирующих  любой  из  указанных  белков,  образование  перекиси 

водорода  лейкоцитами  резко  снижено.  Вследствие  этого  снижается 

способность 

нейтрофилов 

к 

внутриклеточному 

уничтожению 

фагоцитированных микроорганизмов.  

Клинические  проявления. 

Развивается  в  течение  первых  двух  лет 

жизни.  В  тяжелых  случаях  с  первых  недель  жизни.  В  дебюте  ИД  обычно 

189

отмечается  возникновение  пиодермии,  гнойных  лимфаденитов  (чаще 

паховых  и  шейных),  абсцессов  (перианальных,  лимфатических  узлов,  кожи, 

печени,  легких),  язвенного  стоматита,  отита,  конъюнктивита,  диареи,  позже 

проявляется  склонность  к  пневмониям.  Инфекции  имеют  тропизм  к 

кишечнику  и  костям.  Заболевания  протекают  с  высокой  лихорадкой, 

лейкоцитозом,  ускоренным  СОЭ.  Высокий  риск  рецидивов  и  хронизации. 

При  бактериологическом  обследовании  наиболее  часто  выделяются 

St. 

aureus,  Serratia  marcescens,  Pseudomonas,  Salmonella,Klebsiella,  Nocardia, 

Candida, Aspergillus 

(каталаза позитивные микроорганизмы). 

При  Х-сцепленном  варианте  ИД  прогноз  хуже:  без  лечения  дети  редко 

достигают  возраста  10  лет,  девочки  живут  дольше,  но  у  них  отмечается 

высокая заболеваемость системной красной и дискоидной волчанкой. 

Диагностика. 

Определение  в  сыворотке  крови  уровня  IgG,  IgM,  IgA, 

С3-,  С4-  компонентов  СК.  Оценка  субпопуляций  лейкоцитов,  анализ 

кислородного  «взрыва»  нейтрофилов  (Burst-test)  методом  проточной 

цитофлуориметрии.  Как  правило,  у  пациентов  число  нейтрофилов  в  норме, 

или  увеличено,  синтез  активных  форм  кислорода  в  нейтрофилах  снижен, 

уровень Ig повышен, уровень комплемента в норме или слегка повышен. 

Лечение. 

Специфическое  лечение  –  трансплантация  гемопоэтических 

стволовых  клеток  от  совместимого  донора.  Введение  ИФ-γ  пациенту  или 

экстракорпоральная цитокинотерапия – инкубация лейкоцитов в присутствии 

ИФ-γ на 70% уменьшает частоту инфекционных заболеваний и уменьшает их 

тяжесть.  В  стадии  клинического  испытания  метод  генной  терапии  – 

стволовые  клетки  пациента  инфицируются  вектором,  содержащим  гены, 

кодирующие  дефектные  ферменты.  Неспецифическая  терапия  включает 

санацию 

очагов 

инфекции 

(после 

определения 

чувствительности 

микрофлоры)  по  возможности  сразу  двумя  антибиотиками.  При  наличии 

Candida

и 

Aspergillus

назначают 

противогрибковые 

антибиотики. 

Необходима  продолжительная  терапия  (до  5-6  недель)  со  сменой 

антибиотиков.  Стимуляторы  фагоцитоза,  как  правило,  неэффективны,  за 

190

исключением  полиоксидония,  стимулирующего  киллинг  через  кислород-

независимые механизмы. 

D55.0 Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы 

Распространенность  в  европейской  популяции  около  2%.  Заболевание 

наследуется по доминантному типу, сцепленному с полом (с Х хромосомой). 

Вследствие  генетического  дефекта  снижен  синтез  глюкозо-6-фосфат 

дегидрогеназы,  в  результате  чего  нарушается  обмен  глюкозо-6-фосфата  в 

пентозном  цикле  и  уменьшается  количество  редуцированных  нуклеотидов 

(НАДФ2 и НАДН2), а также редуцированной формы глютатиона. 

Клинические  проявления. 

В  большинстве  случаев  никак  не 

проявляется. Может протекать в виде гемолитической анемии, реже в форме 

ИД,  который  клинически  не  отличается  от  хронической  гранулоцитарной 

болезни,  но  проявляется,  обычно,  в  более  старшем  возрасте,  кроме  того, 

часто сопровождается гемолитической анемией. 

Диагностика.

  Такая  же,  как  и  при  хронической  гранулоцитарной 

болезни.  Дополнительно  флуоресцентным  методом  определяется  активность 

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах и лейкоцитах.

Лечение.

 Такое же, как и при хронической гранулоцитарной болезни. 

Дефицит миелопероксидазы 

Заболевание  с  аутосомно-рецессивным  наследованием.  Обусловлено 

мутациями  в  гене  миелопероксидазы,  расположенном  на  хромосоме  17q23. 

Вследствие 

дефицита 

миелопероксидазы 

в 

фагоцитах 

нарушается 

превращение  перекиси  водорода  в  гипохлорную  кислоту.  Это  один  из 

наиболее частых дефектов фагоцитоза (1:4000). Может развиваться вторично 

при  тяжелых  инфекционных  и  лимфопролиферативных  заболеваниях, 

сахарном диабете. 

Клинические  проявления.

  Больше  чем  у  95%  пациентов  с  этим  ИД 

симптомы  заболевания  не  проявляются.  При  наличии  симптоматики