Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

201

антигенами  отца,  чужеродными  матери,  однако  плод  не  только  не 

отторгается,  но  и  полноценно  развивается  в  течение  всего  периода 

беременности.  Более  того,  повторные  беременности  от  того  же  отца  не 

только  не  индуцируют  отторжение  плода,  но  и  не  влияют  на  сроки 

беременности. 

Иными 

словами, 

полностью 

не 

работают 

законы 

трансплантационного иммунитета.  

Предполагается,  что  решающую  роль  в  предотвращении  реакции 

отторжения  играют  барьерная  функция  трофобласта,  отсутствие  на 

трофобласте  свободных  для  распознавания  классических  HLA-антигенов 

плода, синтез в лимфоидных тканях матки блокирующих IgG антител против 

HLA-антигенов  на  клетках  эмбриона  и  плаценты.  Кроме  того,  на  12-16-й 

неделе начинают синтезироваться фетальные антигены (фетопротеины α,  α

2

, 

γ, β и др.), оказывающие дополнительное иммуносупрессивное действие. 

Антигенные  маркеры  плаценты  имеют  общие  детерминанты  с 

антигенными  компонентами  почечных  клубочков  и  тканей  головного  мозга. 

При  нарушении  выработки  блокирующих  антител,  антигены  плаценты 

стимулируют  выработку антител  перекрестно реагирующих с тканями мозга 

и  почек.  Предполагается,  что  возникновение  нефропатии  при  беременности 

объясняется этими аутоиммунными реакциями. 

Гипотеза  формирования  фетоплацентарного  барьера

.  Большую  роль 

в  формировании  барьерной  функции  плаценты,  ослабляющей  иммунную 

атаку  антител  матери  против  чужеродных  для  материнского  организма 

отцовских  антигенов  эмбриона,  в  настоящее  время  отводят  IgE.  Этот 

иммуноглобулин  существует  только  у  плацентарных  млекопитающих,  и  во 

время беременности регистрируется повышение продукции IgE. У. П. Фолк и 

П.  М.  Джонсон  (1983)  показали,  что  ответ  иммунной  системы  матери  на 

антигены  плода  напоминают  реакцию  на  антигены  макропаразитов. 

Вероятно,  это  филогенетическая  модификация  механизмов  продуктивного 

воспаления в ответ на паразитарную инвазию. 

202

Известно,  что  при  браках  партнеров,  совпадающих  по  набору  HLA-

антигенов,  плацентогенез  нарушается.  То  есть,  антигенная  чужеродность 

матери и плода необходима для запуска процесса образования полноценного 

фетоплацентарного 

барьера. 

Эмбрион 

формируется 

в 

условиях, 

благоприятных  для  развития  анафилактических  реакций,  так  как  матка 

изначально богата тучными клетками. При беременности их содержание еще 

больше  увеличивается  и  особенно  вблизи  места  имплантации  эмбриона, 

формирующаяся плацента также выделяет в кровь матери гистамин. 

Благодаря  антигенной  чужеродности  на  границе  тканей  матери  и 

эмбриона  при  активном  участии  мастоцитов  запускаются  анафилактические 

реакции 

и 

механизмы 

гиперчувствительности 

замедленного 

типа. 

Образующиеся медиаторы анафилаксии активируют свертывающую систему 

и  тем  самым  способствуют  отложению  фибрина.  В  местах  соприкосновения 

материнской крови с тканью эмбриона образуется слой вещества, близкий по 

своему составу к тромбам. Этот слой экранирует эмбриональные антигены от 

иммунной системы матери и участвует в задержании материнских антител и 

иммунных комплексов.  

Иммунитет  и  беременность

.  В  организме  матери  при  нормально 

протекающей  беременности  всегда  создается  состояние  транзиторного 

иммунодефицита,  обеспечивающее  вынашивание  плода.  При  этом  в  крови 

наблюдаются снижение уровня IgG, умеренное увеличение содержания IgA и 

IgM, 

угнетение 

функции 

нейтрофилов 

(особенно 

хемотаксиса 

и 

бактерицидности  по  отношению  к  грамотрицательной  и  кокковой  флоре),  а 

также подавление синтеза активных форм кислорода макрофагами. 

Формирующийся во время беременности иммунный статус способствует 

повышенной  восприимчивости  к  вирусным  (грипп,  гепатит,  полиомиелит, 

краснуха,  ветряная  оспа)  и  бактериальным  инфекциям.  Однако  попытки 

воздействия  на  иммунную  систему  беременных  могут  осложнить 

беременность 

или 

стимулировать 

выкидыш 

и, 

следовательно, 

нецелесообразны  и  даже  опасны.  Исключением  является  патология, 

203

обусловленная  Rh-конфликтом  между  матерью  и  ребенком:  гемолитическая 

болезнь  новорожденных.  Разработка  метода  профилактики  этой  болезни 

относится к наиболее ярким достижениям клинической иммунологии. 

Суть  феномена  состоит  в  том,  что  у  Rh

+

-плодов,  вынашиваемых  Rh

-

-

матерями 

развивается 

гемолиз 

эритроцитов. 

Матери 

могут 

иммунизироваться  D  антигеном  Rh-системы  в  ходе  родов  или  абортов. 

Иммунизация  приводит  к  выработке  противорезусных  иммуноглобулинов 

класса  G,  максимальная  концентрация  которых  достигается  примерно  через 

2-4 месяца. Эти антитела отличаются большой продолжительностью жизни и 

способностью  свободно  проникать  через  фетоплацентарный  барьер  в 

организм плода. При первой беременности резус отрицательной матери резус 

положительным  плодом  организм  матери  обычно  не  вырабатывает 

достаточного  количества  анти-Rh  D  антител,  чтобы  причинить  вред  плоду. 

Однако 

при 

второй 

беременности 

резус 

положительным 

плодом 

гемолитическая  болезнь  развивается  примерно  в  3%  случаев,  при  третьей 

беременности  –  в  10%  случаев,  при  последующих  беременностях  этот 

процент  прогрессивно  возрастает.  Связываясь  с  антигенами  D,  на 

поверхности 

эритроцитов, 

противорезусные 

антитела 

активируют 

комплемент  по  классическому  пути.  В  результате  мембраноатакующие 

комплексы, формирующиеся на эритроцитах, вызывают их гемолиз.  

Профилактика  гемолитической  болезни  проводится  анти-Rh

0

(D)-

иммуноглобулином.  Механизм  его  действия  неясен,  предполагается,  что  он 

связывается с D-антигеном, поступающим в организм матери, и препятствует 

выработке  собственных  противорезусных  антител,  возможна,  также, 

стимуляция синтеза антиидеотипических антител или подавление продукции 

антител  посредством  связывания  с  FcγRII-рецепторами.  Введение  анти-

Rh0(D)-иммуноглобулин показано всем резус отрицательным женщинам при 

ошибочном 

переливании 

резус 

положительных 

эритроцитов, 

самопроизвольном  и  искусственном  аборте  и  прерывании  внематочной 

беременности  или  сразу  после  рождения  резус  положительного  ребенка  или 

204

во время следующей беременности. До внедрения этой иммунопрофилактики 

в широкую практику внутриутробная смертность в результате Rh-конфликта 

составляла, по данным ВОЗ, 5-10%. 

Иммунология  лактации. 

В  раннем  постнатальном  периоде  основные 

факторы  иммунитета  ребенок  получает  от  матери  через  молозиво  и  молоко. 

В  молозиве  содержится  1,6-2,4*10

6

  лейкоцитов,  из  которых  около  50% 

приходится  на  лимфоциты  и  столько  же  на  макрофаги  и  нейтрофилы.  В 

зрелом  молоке  количество  лейкоцитов  снижается  до  1,3-1,5  х10

6

,  причем  на 

лимфоциты  приходится  только  10%.  Кроме  клеток,  в  молоке  содержатся 

лизоцим 

(мураминидаза), 

фактор 

резистентности 

к 

стафилококку, 

лактопероксидаза, 

лактоферрин, 

интерфероны, 

комплемент, 

иммуноглобулины  (IgM  и  IgG  в  форме  сывороточных  иммуноглобулинов,  а 

IgA в основном в виде SIgA, причем в молозиве SIgA в 15-40 раз больше, чем 

в зрелом молоке).  

Высокое  содержание  SIgA  в  молоке  восполняет  недостаточность 

местного  иммунитета  кишечника  ребенка  и  препятствует  развитию 

инфекций, 

особенно, 

обусловленных 

Е.colli, 

пневмококками, 

стрептококками, холерным вибрионом и вирусом полиомиелита. 

205

Глава 6 

Этиология, иммунопатогенез, принципы 

диагностики и лечения аутоиммунных 

заболеваний 

Иммунный  ответ  на  антигены  собственных  клеток  и  тканей,  а  также 

антигены  комменсальной  микробиоты  называется 

аутоиммунным

,  и  он 

может  приводить  к  развитию 

аутоиммунных  заболеваний 

(АЗ).  В  норме 

иммунная  система  не  распознает  и  не  реагирует  на  собственные  антигены, 

что обусловлено наличием иммунологической толерантности к собственным 

антигенам  или 

аутотолерантности

.  Существует  несколько  механизмов 

формирования аутотолерантности. 

Механизмы формирования аутолерантности 

TCR  и  BCR  лимфоцитов  формируются  во  время  созревания  и 

дифференцировки  этих  клеток  в  центральных  лимфоидных  органах. 

Процессы  реаранжировки  генов,  лежащие  в  основе  формирования  TCR  и 

BCR,  происходят  случайным  образом,  при  этом  количество  возможных 

вариантов  антигенсвязывающих  фрагментов  иммуноглобулинов  (BCR) 

достигает  5*10

13

,  количество  вариантов  TCR  10

18

.  Такое  огромное 

разнообразие  предполагает  возможность  образования  TCR,  способных 

распознавать 

свои 

собственные 

антигены 

(аутоантигены), 

или 

антигенсвязывающих  фрагментов  иммуноглобулинов,  способных  связывать 

собственные  антигены.  Однако  имеются  механизмы,  посредством  которых 

происходит  элиминация  аутореактивных  лимфоцитов,  в  первую  очередь 

селекция.