Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

276



пищевые  –  потенциально  любой  пищевой  продукт  может  быть 

аллергеном.  Высокая  степень  аллергизирующей  активности  у  коровьего 

молока,  рыбы  и  морепродуктов,  яичного  белка,  куриного  мяса,  сои, 

пшеницы,  клубники,  малины,  цитрусовых,  шоколада,  орехов.  Наиболее 

часто 

пищевые 

аллергены 

являются 

причинным 

фактором 

аллергопатологии раннего детского возраста; 



лекарственные  –  аллергенами  могут  быть  любые  лекарственные 

препараты, включая и противоаллергические средства. 

Зависимость 

характера 

аллергической 

реакции 

от 

путей 

проникновения аллергена 

IgЕ-опосредованный  ответ  на  любые  аллергены  всегда  связан  с 

дегрануляцией  тучных  клеток,  но  клинические  симптомы  аллергической 

реакции  зависят  от  пути  проникновения  аллергена,  то  есть  от  того,  какие 

тучные  клетки  дегранулируют  –  расположенные  в  соединительной  ткани 

возле  сосудов  или  расположенные  в  слизистом  слое  респираторного  и 

желудочно-кишечного трактов.  

Аллергены,  поступающие  через  респираторный  тракт,  активируют  ТК 

слизистых оболочек дыхательных путей. В результате выделения медиаторов 

в  верхних  отделах  дыхательной  системы  происходит  усиление  секреции 

слизи,  раздражение  и  отек  назальной  слизистой  (аллергический  ринит).  В 

нижних  дыхательных  путях  –  гиперсекреция  слизи,  отек  слизистой  и 

сокращение  гладких  мышц  бронхов  (бронхиальная  астма).  Аллергический 

ринит  характеризуется  такими  симптомами  как  зуд,  чихание,  ринорея, 

затруднение  носового  дыхания  из-за  отека  слизистой.  Основными 

клиническим  симптомами  бронхиальной  астмы  являются  –  кашель, 

свистящее дыхание, чувство стеснения в груди и экспираторная одышка.  

Попадание 

в  организм  пищевых  аллергенов  (оральный  путь) 

сопровождается большим разнообразием клинических проявлений, особенно 

у  детей  раннего  возраста.  Аллергены,  проникающие  в  организм  через 

277

эпителий  слизистых  оболочек  желудочно-кишечного  тракта,  у  маленьких 

детей могут вызывать рвоту из-за сокращения гладких мышц кишечника или 

диарею  из-за  гиперсекреции  слизи.  Пищевые  аллергены,  всасываясь  в 

кишечнике,  могут  попадать  в  кровоток,  что  приводит  появлению  острой 

крапивницы. 

В  основе  развития  острой  крапивницы  лежит  IgE-

опосредованная  дегрануляция  ТК  в  ответ  на  аллерген,  в  отличие  от 

хронической крапивницы, при которой эти реакции не имеют существенного 

значения.  Пищевые  аллергены,  попадающие  в  кровь  из  кишечника,  также 

могут  быть  причиной  развития  атопического  дерматита  и  редко,  но  могут 

развиваться жизнеугрожающие анафилактические реакции. 

Поступление  аллергена  через  кожу  также  приводит  к  активации 

соединительнотканных  ТК,  в  результате  развивается  местная  аллергическая 

реакция  в  виде  отека  и  гиперемии.  Как,  например,  после  укуса  насекомых 

или  при  проведении  кожных  прик-тестов  с  аллергенами.  У  атопиков 

аэроаллергены,  проникающие  через  кожу,  могут  вызывать  развитие 

атопического  дерматита  (АтД)  и  его  обострений.  В  недавних  исследованиях 

была доказана роль дефицита филагрина в развитии атопического дерматита. 

Филагрин  это  белок,  который  связывает  клетки  эпидермиса  между  собой, 

способствуя  формированию  плотного  барьера,  который  препятствует  потере 

влаги  и  проникновению  в  кожу  аэроаллергенов.  Дефицит  филагрина 

приводит  к  развитию  сухости  кожных  покровов  и  снижению  их  барьерной 

функции,  в  результате  чего  создаются  условия  для  сенсибилизации  людей  с 

атопией  аэроаллергенами.  Как  оказалось,  многие  пациенты  с  атопической 

экземой  имеют  мутации  в  гене,  кодирующем  белок  филагрин.  Однако 

атопический  дерматит  у  детей  раннего  возраста  чаще  всего  развивается  как 

реакция  на  пищевые  аллергены,  такие  как,  например,  коровье  молоко.  Это 

первый  индикатор  атопии  у  сенсибилизированных  детей.  Преобладание  T

H

2 

ответа у людей с атопической экземой приводит к подавлению T

H

1 реакций и 

соответственной  к  снижению  противоинфекционной  защиты  кожных 

покровов.  Однако  в  иммунопатогенезе  АтД  имеет  значение  не  только  T

H

2 

278

ответ и IgE-опосредованные реакции, но и T

H

1 ответ, а в некоторых случаях 

последний  даже  доминирует,  поскольку  ремоделирование  ткани  и  развитие 

фиброзных  изменений  при  АтД  в  большей  степени  обусловлено  апоптозом 

кератиноцитов, индуцируемым ИФ-γ и TNF-α – цитокинами T

H

1.  

Аллерген,  попадающий  прямо  в  системный  кровоток,  например  в 

результате укуса пчелы или инъекций, активирует соединительнотканные ТК 

расположенные 

возле 

сосудов. 

Это 

приведет 

к 

немедленному 

высвобождению  гистамина  и  других  медиаторов  в  кровоток  –  в  результате 

развиваются  анафилактические  реакции.  Проявления  анафилаксии  могут 

варьировать  от  легких  форм  в  виде  локального  отека  или  крапивницы,  до 

тяжелых, которые манифестирует клиникой  отека гортани и/или системного 

коллапса  и  шока  (анафилактического)  и  сопровождаются  потенциальной 

угрозой  жизни.  Анафилактический  шок  является  результатом  системного 

высвобождения  в  кровоток  больших  количеств  гистамина,  который 

повышает  сосудистую  проницаемость  и  приводит  к  катастрофическому 

падению  давления,  бронхоконстрикции  и  затрудненному  дыханию,  а  отек 

клетчатки  подсвязочного  пространства  и  надгортанника  –  к  асфиксии.  Это 

жизнеугрожающее 

состояние, 

требующее 

немедленной 

медицинской 

помощи  в  виде  инъекций  адреналина,  который  немедленно  нивелирует 

кардиоваскулярный  эффект  гистамина  и  его  действие  на  гладкую 

мускулатуру – вызовет вазоконстрикцию и расширит бронхи. 

Сенсибилизация  и  анафилактические  реакции  на  яды  насекомых, 

пищевые  продукты  и  лекарства  не  связаны  с  атопией,  хотя  и  являются  IgE-

опосредованными  реакциями.  Анафилаксия  обусловлена  поступлением 

одновременно  больших  доз  аллергена  в  организм  в  сравнении,  например,  с 

дозами  аэроаллергенов  пыльцы.  Главные  причины  анафилаксии  это  укусы 

пчел и ос, или пищевая аллергия (орехи) у сенсибилизированных людей. 

279

Этиология аллергических заболеваний 

В  связи  с  существенным  ростом  аллергической  заболеваемости,  особое 

внимание  ученых  в  последние  десятилетия  обращено  на  причины 

возникновения  IgЕ  зависимых  реакций  и  факторы  способствующие 

формированию аллергической патологии. 

Согласно 

проведенным 

исследованиям, 

вероятность 

развития 

аллергических заболеваний на 50% определяется генетическими факторами и 

на  50%  факторами  окружающей  среды.  Вероятность  появления  аллергии  у 

ребенка,  если  ни  один  из  родителей  не  страдает  аллергией,  составляет  не 

более 10%, в том случае если один из родителей аллергик – 30-40%, если оба 

родителя  страдают  аллергией  –  50-70%.  С  другой  стороны,  что  частота 

аллергических  заболеваний,  в  частности  бронхиальной  астмы,  выше  в 

экономически  развитых  регионах,  что  вероятно  обусловлено  влиянием 

факторов окружающей среды. 

Генетические 

факторы, 

способствующие 

развитию 

IgE-

опосредованных аллергических заболеваний 

Почти  на  половине  хромосом  человека  имеются  локусы,  полиморфизм 

которых  может  приводить  к  повышению  или  уменьшению  склонности  к 

аллергии.  Генетические  дефекты,  касаются  всех  аспектов  патогенеза: 

продукции  IgE,  выраженности  воспалительного  ответа  и  клинических 

ответов на специфическую терапию.  

Регуляция  продукции  и  рецепции  IgE

.  Важнейшей  хромосомой 

ответственной  за  развитие  аллергии,  вероятно,  является  5  хромосома,  на 

которой  кодируется  минимум  6  факторов,  способствующих  синтезу  IgE, 

выживанию  эозинофилов  и  пролиферации  тучных  клеток.  Тесно  сцепленная 

группа генов, кодирующих цитокины ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13 и GM-

CSF,  индуцирующие  образование  Т

Н

2,  располагается  в  области  5q31-33. 

Полиморфные  варианты  указанных  генов,  ассоциированные  с  повышенной 

280

активностью  и  продукцией  цитокинов,  будут  способствовать  развитию  Т

Н

2 

ответов,  со  сниженной  –  защищать  от  возникновения  аллергических 

заболеваний. 

Гены  семейства  TIM  кодируют  поверхностные  белки  Т-лимфоцитов.  В 

зависимости  от  того  экспрессия  каких  генов  преобладает,  изменяется 

склонность к развитию Т-хелпер 1 или Т-хелпер 2 зависимых реакций. Если у 

наивных Т-хелперов повышена экспрессия генов белков TIM-3, то эти клетки 

не 

способны 

синтезировать 

ИФ-γ, 

и, 

соответственно, 

не 

могут 

трансформироваться  в  T

H

1  –  в  результате  повышается  склонность  к 

аллергическим  заболеваниям.  Аналогично  гены  TIM-1  и  TIM-2  снижают 

способность  T

H

2  выделять  ИЛ-4  и  активировать  В-лимфоциты,  тем  самым 

предохраняют от развития аллергических реакций.  

ИЛ-12,  выделяемый  дендритными  клетками,  индуцирует  развитие  Т

H

1 

ответа.

Наследственное  снижение  экспрессии  гена,  кодирующего  p40,  одну 

из  двух  субъединиц  ИЛ-12,  приводит  к  превалированию  T

H

2  ответов  и 

ассоциировано с тяжелой астмой. 

Выраженность  IgE-ответа  на  некоторые  аллергены  ассоциирована  с 

разными  аллельными  вариантами  генов  HLA  II  класса,  в  комплексе  с 

которыми  презентируются  эти  аллергены.  Так,  некоторые  комбинации 

антигенов с молекулами HLA могут индуцировать более сильный T

H

2 ответ. 

Например,  IgE-опосредованный  ответ  на  пыльцу  амброзии  обусловлен 

гаплотипами, содержащими аллель DRB1*1501 HLA II класса. Есть варианты 

DR, которые не связывают амброзию и у этих людей не может быть аллергии 

на  нее.  Таким  образом,  наличие  определенных  аллельных  вариантов  HLA  II 

класса  может  предрасполагать  к  более  сильному  IgE-опосредованному 

ответу на некоторые аллергены и может защищать от него.  

β-субъединицу  высокоаффинного  IgE  рецептора  (FcεRI)  кодирует  ген, 

расположенный  на  11  хромосоме  (11q12-13).  Полиморфные  варианты  гена, 

обеспечивающие низкую силу связывания IgE с рецепторами, предохраняют 

от  развития  аллергических  заболеваний  либо  ассоциированы  с  более  легким