Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

286

иммуноглобулины  случайным  образом  заняли  расположенные  рядом 

рецепторы, и затем каждая из этих пар связала один антиген. Необходимость 

образования  «мостиков»  из  аллергенов  между  двумя  молекулами  IgE 

является  своего  рода  защитой,  препятствующей  развитию  аллергических 

реакций,  поскольку  и  у  здоровых  людей  постоянно  синтезируются  IgE,  но  в 

количестве недостаточном для того, чтобы вызвать активацию ТК.  

Дегрануляции  одной  ТК  может  провоцировать  дегрануляцию  рядом 

расположенных  ТК  (цепная  реакция)  и  без  участия  аллергенов,  так  как 

выделяемый  при  дегрануляции  гистамин  действует  на  H

1

-гистаминовые 

рецепторы других тучных клеток и тем самым активирует их. 

В  результате  активации  тучные  клетки  высвобождают  воспалительные 

медиаторы,  цитокины  и  хемокины.  Эти  вещества  вызывают  развитие 

воспалительного  ответа  и  привлекают  к  месту  проникновения  аллергенов 

эозинофилы и базофилы, а также T-хелперы 2 типа.  

Аллергические  реакции  в  ответ  на  внедрение  аллергена  можно 

разделить  на  2  вида: 

немедленный  (ранний)  ответ

,  который  проявится  в 

течение  нескольких  минут  после  контакта, 

и  отсроченную  (позднюю) 

реакцию

, которая развивается через 6-8 часов. Ранняя аллергическая реакция 

проявляется  отеком  ткани,  обусловленным  прямым  действием  быстро 

метаболизирующихся  веществ,  таких  как  гистамин  и  липидные  медиаторы, 

выбрасываемых из гранул тучных клеток на сосуды и гладкую мускулатуру. 

В литературе нередко называется реакцией гиперчувствительности I типа (по 

P.G.H.  Gell  и  R.  Coombs,  1963),  реагиновой  либо  анафилактической. 

Отсроченная 

реакция 

– 

формирование 

клеточного 

инфильтрата 

– 

индуцируется  воспалительными  медиаторами,  цитокинами  и  хемокинами, 

которые  синтезируются  ТК  после  активации  и  привлекают  из  циркуляции  в 

место контакта с аллергеном, в первую  очередь, эозинофилы, нейтрофилы  и 

моноциты, позднее лимфоциты.  

Частые  многократные  контакты  с  аллергеном  могут  привести  к 

развитию 

хронического аллергического воспаления.

 В клеточном инфильтрате 

287

в  таком  случае  превалируют  долгоживущие  лейкоциты,  прежде  всего  T

H

2  и 

В-лимфоциты,  причем  последние  могут  образовывать  скопления  по  типу 

фолликулов  лимфатических  узлов.  Биологически  активные  вещества, 

выделяемые  мигрировавшими  лимфоцитами,  привлекают  в  очаг  воспаления 

новые  клетки,  а  кроме  того  могут  вызывать  необратимые  повреждения 

тканей.  Так,  например,  при  бронхиальной  астме  медиаторы,  выделяемые 

иммуноцитами,  приводят  к  ремоделированию  бронхов  (гипертрофии  и 

гиперплазии  мышечной  ткани  бронхов),  развитию  фиброза,  что  необратимо 

нарушают  структуру  бронхов  и  сужает  просвет  дыхательных  путей.  При 

атопическом  дерматите,  как  и  при  бронхиальной  астме,  имеет  место 

хронический  воспалительный  процесс  сопровождающийся  признаками 

ремоделирования ткани и развитием фиброза.  

Дополнительная информация 

Взаимодействие эффекторных клеток аллергии 

Базофилы, эозинофилы и  тучные клетки взаимодействуют между собой 

и  с  В-лимфоцитами.  Так,  главный  основной  белок  эозинофилов  вызывает 

дегрануляцию  базофилов  и  тучных  клеток.  ТК  и  базофилы  могут 

регулировать  синтез  IgЕ  В-лимфоцитами.  Сенсибилизация  приводит  к 

активации  этих  клеток,  и  они  начинают  секретировать  ИЛ-4  и 

экспрессировать  CD40L,  поэтому,  наподобие  T-хелперам  2  типа,  тучные 

клетки  и  базофилы  могут  индуцировать  переключение  В-лимфоцитов  на 

синтез IgЕ непосредственно в месте реализации иммунного ответа. 

288

Глава 10 

Аллергические заболевания 

Бронхиальная астма 

Бронхиальная  астма  (БА)  –  это  заболевание,  в  основе  которого  лежит 

хроническое  аллергическое  воспаление  дыхательных  путей  и  бронхиальная 

гиперреактивность,  что  приводит  к  возникновению  приступов  обратимой 

бронхиальной обструкции, обусловленной гиперсекрецией, спазмом гладкой 

мускулатуры,  отеком  и  клеточной  инфильтрацией  слизистой  бронхов  и 

проявляющейся  эпизодами  свистящих  хрипов,  одышки,  кашля,  чувства 

стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром. 

БА – одно из самых частых хронических заболеваний легких. В мире ее 

распространенность  составляет  от  6  до  20%.  По  данным  официальной 

статистики  показатели  заболеваемости  данной  патологией  в  Республике 

Беларусь  не  превышают  1%.  Больше  БА  распространена  среди  городского 

населения  с  низким  уровнем  жизни,  а  также  среди  лиц,  живущих  в 

индустриальных районах и в странах с холодным климатом. 

Среди  детей,  страдающих  БА,  мальчиков  на  30%  больше,  чем  девочек, 

причем  у  мальчиков  заболевание  протекает  более  тяжело.  В  подростковом 

возрасте и у взрослых заболевание чаще встречается у лиц женского пола. 

Если БА начинается в раннем детском возрасте, то прогноз, как правило, 

благоприятный:  к  периоду  полового  созревания  у  80%  пациентов  все 

проявления  заболевания  исчезают  или  становятся  менее  выраженными. 

Примерно у 20% из них после 45 лет возникает рецидив заболевания. Случаи 

выздоровления среди взрослых пациентов отмечаются реже. 

Летальность у детей составляет около 1% (1-1,5:100.000 в популяции), у 

взрослых – 2-4%. 

289

Патогенез 

Ведущую  роль  в  патогенезе  бронхиальной  астмы  играют  хроническое 

аллергическое  воспаление  и  повышенная  реактивность  бронхов,  которые 

приводят к периодической обратимой бронхиальной обструкции. 

Медиаторы,  выбрасываемые  ТК,  влияют  на  тонус  бронхов  и  сосудов. 

Гистамин  вызывает  мгновенный  и  кратковременный  бронхоспазм,  тогда  как 

лейкотриены  –  отсроченный  и  более  длительный.  Наряду  с  отеком  и 

гиперсекрецией, вызываемыми гистамином и лейкотриенами, большой вклад 

в  бронхиальную  обструкцию  при  хроническом  аллергическом  воспалении 

вносит  клеточная  инфильтрация.  Медиаторы  стимулируют  миграцию 

вначале  эозинофилов  и  нейтрофилов,  а  при  более  длительном  течении 

процесса 

моноцитов 

и 

лимфоцитов. 

Этим 

частично 

объяснятся 

резистентность  к  терапевтическим  воздействиям,  особенно  к  тем,  которые 

направлены преимущественно на блокаду эффектов медиаторов ТК. 

Второй  патогенетический  фактор  –  гиперреактивность  бронхов,  т.е. 

склонность  отвечать  бронхоконстрикцией  на  большое  число  специфических 

и неспецифических стимулов. Эти стимулы могут непосредственно влиять на 

механизмы  бронхиальной  обструкции,  например,  гистамин  или  метахолин, 

или  действовать  опосредованно  –  физические  нагрузки,  холодный  воздух, 

брадикинин, диоксид серы и др. 

Бронхиальная гиперреактивность выявляется при провокационном тесте 

с  метахолином  или  физической  нагрузкой  (снижение  ОФВ1  более  чем  на 

15%),  но  слабо  коррелирует  с  клиническими  проявлениями  болезни, 

кожными  пробами  с  аллергенами,  суточной  динамикой  пикфлоуметрии. 

Мало  того,  бронхиальная  гиперреактивность  часто  встречается  у  людей, 

никогда не страдавших БА. 

В  норме  тонус  гладких  мышц  бронхов  регулируется  преимущественно 

парасимпатическими  волокнами,  входящими  в  состав  блуждающего  нерва. 

Применение лекарственных средств, блокирующих проведение возбуждения 

290

по  парасимпатическим  волокнам,  приводит  к  расширению  бронхов. 

Стимуляция  этих  волокон,  напротив,  вызывает  бронхоспазм.  Рецепторы 

парасимпатической  нервной  системы  активируются  гистамином,  холодным 

воздухом,  SO

2

.  Чувствительность  и  тонус  афферентных  холинэргических 

структур  повышается  при  поражении  эпителия  и  выбросе  медиаторов 

воспаления.  Бронхиальная  гиперреактивность  может  быть  проявлением 

синдрома вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатотонуса. 

На  гладкомышечных  клетках  бронхов  находятся  α-,  β1-  и  β2-

адренорецепторы. 

Преобладают 

β-адренорецепторы, 

причем, 

β2-

адренорецепторов  в  3  раза  больше,  чем  β1-адренорецепторов.  В  норме 

симпатическая  нервная  система  играет  незначительную  роль  в  регуляции 

тонуса  гладких  мышц  бронхов.  Мало  того,  гладкая  мускулатура  бронхов  не 

имеет  адренергической  иннервации,  симпатическое  влияние  на  эти  мышцы 

поддерживается  за  счет  катехоламинов,  циркулирующих  в  крови.  Основной 

их  источник  –  мозговое  вещество  надпочечников.  Снижение  функции 

надпочечников способствует повышению гиперреактивности. 

В  дополнение  к  парасимпатическому  звену  вегетативной  нервной 

системы  за  повышение  тонуса  бронхов  отвечает  так  называемый  NANC-

механизм 

(неадренэргический 

нехолинэргический), 

опосредованный 

передачей  возбуждения  по  так  называемым  классическим  автономным 

нервам.  Ингибиторами  NANC  являются  вазоактивный  интерстициальный 

пептид (VIP) и окись азота (NO). Как VIP, так и NO способны предупредить 

развитие  бронхоспазма,  индуцируемого  фармакологическими  препаратами. 

Однако  VIP  быстро  разрушается  триптазой,  высвобождаемой  при 

дегрануляции ТК, а NO – свободными  радикалами кислорода, выделяемыми 

нейтрофилами. 

Подавление 

ингибиторов 

NANC 

наблюдается 

при 

хроническом 

аллергическом 

воспалении 

и 

обуславливает 

усиление 

бронхиальной 

гиперреактивности. 

Стимуляторами 

NANC 

являются 

многочисленные  нейропептиды,  например,  вещество  P  и  нейрокинин, 

которые вызывают сужение бронхов, отёк слизистой и  увеличение секреции