Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

296

воздействия  аэроаллергенов  или  поллютантов.  Указание  на  то,  что  острый 

ринофарингит  у  пациента  часто  осложняется  бронхитом  или  продолжается 

более  10  дней,  а  также  положительный  эффект  при  использовании 

антиастматического лечения. 

Особое  внимание  следует  уделять  диагностике  БА  у  детей  с 

повторяющимися 

эпизодами 

кашля 

и 

у 

пожилых 

людей 

с 

профессиональными факторами риска, которые способны вызывать БА. 

Оценка функции легких значительно повышает достоверность диагноза. 

Наиболее информативны при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 

лет):  объем  форсированного  выдоха  в  1-ю  секунду  (ОФВ1),  форсированная 

жизненная  емкость  легких  (ФЖЕЛ),  пиковая  скорость  выдоха  (ПСВ). 

Бронхиальная  обструкция  проявляется  снижением  этих  показателей  и  в 

первую  очередь  снижением  ОФВ1.  Увеличение  ОФВ1  после  применения 

бронходилататоров  более  чем  на  15%  так  же  свидетельствует  об  обратимом 

бронхоспазме.  Для  контроля  состояния  пациентов  на  амбулаторном  этапе 

лечения  достаточно  с  помощью  пикфлоуметра  измерять  суточную 

вариабельность ПСВ. Ее определяют по формуле: 

где A – суточная вариабельность ПСВ, V1 – ПСВ утром, V2 – ПСВ вечером. 

Другой способ оценки вариабельности ПСВ – определение минимальной 

за  1  неделю  ПСВ  в  процентах  от  самого  лучшего  в  этот  же  период 

показателя. Чем выше вариабельность ПСВ, тем хуже контролируется астма.  

При лабораторном обследовании в крови может определяться умеренная 

эозинофилия,  изменения  других  показателей,  как  в  общем,  так  и  в 

биохимическом анализе не являются специфичными для БА. 

Важным  для  дифференциальной  диагностики  является  исследование 

бронхиального секрета (бронхоальвеолярной лаважной жидкости). Чем выше 

роль  аллергического  компонента,  тем  выше  уровень  эозинофилов  в  секрете. 

Для 

правильной 

трактовки 

результатов 

рекомендуется 

сравнивать 

297

лейкоцитарную  формулу  бронхиального  секрета  с  лейкоцитарной  формулой 

крови  (их  образцы  должны  быть  получены  с  минимальным  временным 

разрывом).  Если  процент  эозинофилов  в  секрете  выше,  чем  в  крови  –  это  с 

большой  вероятностью  свидетельствуют  о  хроническом  аллергическом 

процессе, если повышены (по сравнению с показателями крови) нейтрофилы 

– это является признаком инфекционного воспаления.  

При  аллергической  БА  в  период  обострения  общий  уровень  IgE  в 

сыворотке  обычно  повышен.  Это  особенно  характерно  при  сочетании  БА  с 

атопическим дерматитом или ринитом.  

Для уточнения этиологических факторов и определения тактики лечения 

аллергической БА проводят кожные пробы методом скарификации или prick-

теста  (микро-укол  глубиной  в  пределах  эпидермиса).  Альтернативным 

способом  выявления  причинно  значимого  аллергена  является  определение 

уровня  специфических  IgE  в  сыворотке  крови,  например,  с  помощью 

иммуноферментного анализа. Определение уровня специфических IgE имеет 

следующие преимущества по сравнению с кожными пробами:  

•

это исследование безопасно для пациента; 

•

может выполняться в период обострения заболевания;  

•

результаты не зависят от кожной реактивности. 

К недостаткам этого метода исследования относятся: 

•

ограниченный набор аллергенов, используемых для выявления антител; 

•

более низкая чувствительность, чем у внутрикожных проб; 

•

большие затраты времени;  

•

высокая стоимость; 

•

возможность 

ложноотрицательных 

результатов 

при 

длительном 

отсутствии контакта с причиннозначимым аллергеном. 

Определение  уровня  специфических  IgE  показано  при  сочетании  БА  с 

диффузным атопическим дерматитом, пониженной или повышенной кожной 

реактивностью, 

анафилаксией 

в 

анамнезе, 

приёме 

H1-блокаторов 

невозможностью прекращения медикаментозной терапии заболевания. 

298

Для  выявления  гиперреактивности  бронхов  обычно  используют 

провокационные  пробы.  Ингаляция  M-холиностимулятора  метахолина 

вызывает бронхоспазм у большей части пациентов бронхиальной астмой и у 

10%  здоровых  лиц.  У  последних  он  может  быть  обусловлен  недавно 

перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (в течение последних 6 

недель),  недавней  вакцинацией  против  гриппа,  контактом  с  веществами, 

загрязняющими 

воздух. 

Другие 

провокационные 

пробы 

включают 

физическую  нагрузку  (6–10  минут  велоэргометрии  или  бега  на  тредмиле  с 

нагрузкой 1,5 Вт/кг), ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.  

Тесты  с  ингаляцией  аллергенами  проводятся  очень  редко,  если  на 

основании  анамнеза  не  удается  выявить  связь  между  приступами  астмы  и 

воздействием  аллергенов,  выявляемых  с  помощью  кожных  проб  или 

радиоаллергосорбентного теста. 

Исследование  газов  артериальной  крови  показано  при  выраженной 

одышке,  снижении  эффективности  бронходилататоров,  значительных 

тахипноэ  и  тахикардии.  При  значительном  снижении  paO2  (<60  мм  рт.ст.) 

или повышении paCO2 показана ингаляция кислорода. 

Лечение бронхиальной астмы 

Программа  ведения  пациентов  включает  их  обучение,  устранение 

воздействия  причинных  факторов,  разработку  индивидуальных  планов 

купирования  обострений  и  медикаментозной  терапии  для  длительного 

ведения  пациентов  вне  обострений,  мониторирование  тяжести  БА  путем 

записи  симптомов,  и  с  помощью  инструментального  исследования  функции 

легких (пикфлуометрия и спирография). 

Обучение  пациентов  с  БА.

  Обучение  пациента  подразумевает 

установление  партнерства  между  ним  и  медицинским  работником  для 

постоянного  обновления  и  проверки  знаний.  Цель  –  научить  пациента 

самостоятельно 

контролировать 

свое 

состояние 

под 

постоянным 

299

наблюдением медицинского работника. Основной формой очного обучения в 

РБ является астма-школа. Пациенту необходимо довести информацию о: 

•

заболевании,  подчеркивая  хронический  характер  БА,  что  определяет 

необходимость длительного (постоянного) лечения; 

•

разнице  между  базисными  противовоспалительными  препаратами  и 

средствами для купирования приступов; 

•

использовании ингаляционных устройств; 

•

методах профилактики; 

•

способах мониторирования БА; 

•

признаках,  предполагающих  ухудшение  течения  БА,  и  действиях, 

которые необходимо предпринять; 

•

том, где и как получить медицинскую помощь. 

Устранение 

воздействия 

причинных 

факторов

. 

Элиминация 

аллергена  –  чрезвычайно  важный  компонент  лечения  БА,  приводящий  к 

снижению  тяжесть  болезни,  длительности  госпитализации,  и  потребности  в 

фармакологических препаратах. 

При  аллергии  к  пыльце  рекомендуется  использовать  кондиционеры 

воздуха.  Приступ  БА  может  вызывать  сухой  воздух.  Для  поддержания 

оптимальной  влажности  воздуха  (около  60%)  следует  использовать 

комнатные 

или 

центральные 

увлажнители. 

Электронные 

фильтры 

(комнатные  или  центральные)  удаляют  более  90%  взвешенных  в  воздухе 

частиц, однако они недостаточно эффективны для удаления микроклещей. 

Следует  использовать  гипоаллергенные  постельные  принадлежности  и 

покрытия для мягкой мебели, убрать ковры, тщательно и часто делать уборки 

и  еженедельно  менять  постельное  белье.  Ограничения  в  диете  должны 

зависеть  от  индивидуальной  переносимости  продуктов.  Полностью 

исключают 

только 

те 

виды 

пищи, 

прием 

которых 

провоцирует 

возникновение бронхиальной обструкции. 

Лекарственные 

средства, 

используемые 

для 

лечения 

БА. 

Лекарственные  препараты,  используемые  для  лечения  БА,  подразделяют  на 

300

базисные  и  симптоматические.  Базисные  препараты  принимают  ежедневно, 

длительно с целью достичь и сохранить контроль над БА; в их состав входят 

ингаляционные 

ГКС, 

системные 

ГКС, 

теофиллин 

замедленного 

высвобождения, 

ингаляционные 

β2-агонисты 

длительного 

действия, 

антилейкотриеновые 

препараты, 

а 

также 

антагонисты 

IgE. 

Симптоматические  препараты,  или  препараты  неотложной  помощи, 

используют  для  устранения  бронхоспазма  и  облегчения  сопутствующих 

симптомов (свистящих хрипов, чувства стеснения в грудной клетке и кашля). 

Они  включают  β2-агонисты  и  метилксантины  короткого  действия  и 

антихолинергические препараты. 

Препараты для лечения БА могут вводиться ингаляционно, перорально и 

парентерально  (подкожно,  внутримышечно  и  внутривенно).  Основное 

преимущество  ингаляционного  способа  введения  –  более  эффективное 

создание  высоких  концентраций  препарата  в  дыхательных  путях  и 

устранение  или  сведение  к  минимуму  нежелательных  системных  эффектов. 

Некоторые лекарства, эффективные при БА, могут применяться только путем 

ингаляции 

(например, 

некоторые 

холиноблокаторы). 

Действие 

бронхолитиков, введенных  ингаляционным путем, проявляется быстрее, чем 

после перорального приема. 

Существуют  следующие  формы  выпуска  аэрозольных  препаратов: 

дозированные  аэрозольные  ингаляторы  (ДАИ),  активируемые  дыханием 

ДАИ,  дозированные  «порошковые»  ингаляторы  (ДПИ)  и  «влажные» 

аэрозоли, подаваемые через небулайзер.  

У  детей  более  эффективно  применение  дозированного  аэрозоля  со 

спейсером. Больным, которым трудно пользоваться ДАИ, можно предложить 

применять дозированные аэрозоли, которые активируются при дыхании. 

Ингаляционные  глюкокортикостероиды 

в  настоящее  время  являются 

самыми  эффективными  противовоспалительными  препаратами  для  лечения 

БА.  Установлено,  что  при  БА  прием  ингаляционных  ГКС  в  течение  1  мес. 

или  более  достоверно  уменьшает  воспалительные  изменения  в  дыхательных