Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

291

слизи.  В  норме  их  разрушает  нейтральная  эндопептидаза,  вырабатываемая 

бронхиальным  эпителием.  Слущивание  эпителия,  наблюдаемое  при 

хроническом 

аллергическом 

воспалении, 

способствует 

развитию 

гиперреактивности.  

Острые  респираторные  заболевания  очень  часто  ассоциированы  с 

приступами  бронхиальной  астмы.  У  40%  астматиков  выявляются  антигены 

респираторно-синцитиального  вируса,  парагриппа  и  гриппа,  риновируса  и 

аденовируса.  Предполагается,  что  вирусы  снижают  чувствительность  β-

адренорецепторов,  повреждают  эпителий  и  таким  образом  повышают 

реактивность  бронхов,  а  также  способствуют  переключению  иммунного 

ответа  на  Тh2-вариант.  До  50%  детей,  перенесших  на  первом  году  жизни 

бронхиолит,  вызванный  респираторно-синцитиальным  вирусом,  заболевают 

астмой  в  течение  последующих  8  лет.  Таким  образом,  атопия  и 

гиперреактивность бронхов  тесно переплетаются  в патогенезе бронхиальной 

астмы, взаимно стимулируя и поддерживая друг друга. 

Обструкция  дыхательных  путей  –  основной,  наиболее  характерный 

признак  БА.  Патологические  изменения,  приводящие  к  сужению  просвета 

бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную 

оболочку  бронхиального  дерева.  Патологический  процесс  распространяется 

от  трахеи  и  крупных  бронхов  к  терминальным  бронхиолам.  К  нарушению 

бронхиальной  проводимости  приводит  спазм  гладких  мышц  бронхиальной 

стенки, образование слизистых пробок и воспаление слизистой бронхов. 

Обструкция бронхов во время приступа бронхиальной астмы приводит к 

уменьшению форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ), особенно в 

первую  секунду  (ОФВ1)  и  увеличению  остаточного  объема  (ОО). 

Обструкция бронхов во время приступа неравномерна, поэтому одни участки 

легких 

вентилируются 

лучше, 

другие 

– 

хуже. 

Перфузия 

плохо 

вентилируемых  участков  снижается.  Равновесие  между  вентиляцией  и 

перфузией  нарушается,  что  приводит  к  снижению  paO

2

  (в  артериальной 

крови). В легких случаях это может быть единственным изменением газового 

292

состава крови. Уровень paCO

2

 зависит  от вентиляции альвеол.  При легких и 

среднетяжелых  приступах  бронхиальной  астмы  возникает  гипервентиляция, 

которая приводит к уменьшению paCO

2

 и дыхательному алкалозу.  

Тяжелые приступы бронхиальной астмы, при которых ОФВ1 составляет 

менее  15–20%  нормального,  сопровождаются  снижением  pH.  Это 

обусловлено накоплением лактата и метаболическим ацидозом (BE менее –2 

мэкв/л),  которому  сопутствует  повышение  paCO2  –  респираторный  ацидоз, 

развивающийся  вследствие  гиповентиляции.  Перерастяжение  легких  и 

снижение  парциального  давления  кислорода  в  альвеолах  вызывают  сужение 

капилляров альвеол и повышение давления в легочной артерии. 

Классификация БА 

В  МКБ-10  предлагается  следующая  классификация  бронхиальной 

астмы: 

J45 

Астма. 

J45.0  Астма с преобладанием аллергического компонента. 

Аллергический: 



бронхит БДУ 



ринит с астмой 

Атопическая  астма,  Экзогенная  аллергическая  астма,  Сенная 

лихорадка с астмой 

J45.1  Неаллергическая астма. 

  Идиосинкразическая астма, Эндогенная неаллергическая астма 

J45.8  Смешанная астма. 

Сочетание состояний, указанных в рубриках J45.0 и J45.1 

J45.9  Астма неуточненная. 

  Астматический бронхит БДУ, Поздно начавшаяся астма 

J46 

Астматический статус [status asthmaticus].

  Острая тяжёлая астма 

293

Астма 

с 

преобладанием 

аллергического 

компонента 

возникает 

практически в 80% случаев у лиц младше 20 лет и приблизительно в 40–50% 

случаев у взрослых. Кожные и провокационные пробы с аллергенами высоко 

информативны.  Неаллергическая  астма  обусловлена  главным  образом 

бронхиальной  гиперреактивностью.  Провоцируют  бронхообструкцию  не 

аллергены,  а  инфекция,  физическое  или  эмоциональное  перенапряжение, 

резкие  смены  температуры,  влажности  воздуха  и  т.д.  Смешанная  форма 

заболевания сочетает в себе признаки обоих указанных выше вариантов БА. 

В  связи  с  изменением  аллергической  номенклатуры  эксперты  EAACI 

(Европейская  академия  аллергологии  и  клинической  иммунологии) 

предложили  несколько  изменить  (в  сторону  упрощения)  и  классификацию 

БА, 

оставив 

только 

аллергическую 

(опосредованную 

иммунными 

механизмами) и неаллергическую астму, выделив в аллергической астме IgE-

опосредованный и не IgE-опосредованный варианты.  

Второй  классификационный  критерий  –  степень  контроля.  Он 

устанавливается  на  основании  таких  показателей,  как  частота  приступов, 

наличие  ночных  приступов,  потребность  в 



2

-агонистах

,  выраженность 

нарушения функции легких (таблица 21).  

Таблица 21 – Степени контроля астмы  

Параметр 

БА контролируемая 

Полностью 

Хорошо 

Частично 

Нет 

Дневные 
симптомы 

Нет 

≤ 2 в неделю 

>2 в неделю 

Постоянные 

Ночные симптомы 

Нет 

≤1 раза в 

месяц 

>1 раза в 

месяц 

Еженедельные 

Потребность в  



2

-агонистах 

Нет 

≤ 2 в неделю 

>2 в неделю 

Ежедневно 

Ограничение 
активности 

Нет 

Нет 

Некоторое 

Выраженное 

ОФВ1 / ПОСВ 

>80% 

≥80% 

60-80% 

<60% 

Число обострений 
за год 

0 

1 

2 

>2 

294

Диагностика БА 

Оценка аллергического статуса помогает определить факторы риска, что 

важно  для  составления  профилактических  рекомендаций  и  необходима  для 

проведения 

иммунотерапии 

аллергенами. 

Правильно 

собранный 

аллергологический  анамнез  позволяет  выяснить  не  только  характер 

заболевания,  но  и  предположить  его  этиологию  (наиболее  вероятный 

аллерген  или  группу  аллергенов,  ответственных  за  развитие  БА  в  каждом 

конкретном  случае).  При  сборе  аллергологического  анамнеза  особое 

внимание следует обращать на: 

•

семейную  предрасположенность  к  аллергическим  заболеваниям  и 

аллергическим реакциям; 

•

характер 

работы 

родителей 

пациента 

(родителей 

пациента) 

– 

производственные  вредности,  работа  с  химическими  веществами,  на 

пищевом производстве, в парфюмерной промышленности и т.д. 

•

связь  ухудшения  состояния  пациента  с  употреблением  определенных 

продуктов,  приемом  медикаментов,  выездом  в  лес  (поле),  контактами  с 

книгами, животными (птицами, рыбами), воздействием тепла или холода, 

пребыванием в сыром помещении и т.д. 

•

сезонность обострений; 

•

жилищно-бытовые  условия  (старое  жилье,  «скученность»  проживания, 

наличие в помещении ковров, мягкой мебели, книг, животных, рыб, птиц, 

старых постельных принадлежностей, цветов и др.); 

•

улучшение  состояния  пациента  вне  дома,  при  госпитализации  или 

перемене места жительства; 

•

наличие  других  аллергических  симптомов  (зуд  век,  слезотечение, 

чихание, заложенность носа, высыпания на коже); 

•

сопутствующие заболевания (органов  пищеварения, почек, ЛОР органов, 

нервной системы); 

295

•

наличие  в  анамнезе  указаний  на  кожные  аллергические  проявления  в 

первые  годы  жизни  (упорные  опрелости,  гнейс,  гиперемия,  шелушение, 

экссудация,  сухость  кожи,  экскориации)  и  их  причины  (прививки, 

переход на смешанное вскармливание, введение прикорма и т.д.); 

•

частота ОРВИ (сколько раз в год). 

При  грамотно  собранном  анамнезе  можно  установить  связь  появления 

симптомов  с  определенными  аллергенами.  Для 

пыльцевой  аллергии

характерно  сочетание  БА  с  ринитом  и  конъюнктивитом,  сезонность 

обострений  (появление  признаков  болезни  в  период  цветения  растений), 

метеозависимость  (ухудшение  самочувствия  пациентов  в  сухую  ветреную 

погоду,  когда  создаются  наилучшие  условия  для  распространения  пыльцы), 

перекрестная пищевая сенсибилизация (примерно в 40%) и непереносимость 

некоторых фитопрепаратов. 

Для  бытовой  аллергии  типично  уменьшение  или  исчезновение 

симптомов болезни вне дома, обострения в сырое время года (осенью, зимой, 

ранней  весной),  усиление  симптомов  в  первую  половину  ночи,  появление 

симптомов при уборке квартиры, выбивании ковров и т.п. 

Для  аллергии  на  шерсть  животных  характерно  возникновение 

симптомов при контакте с животными и ношении одежды из шерсти и меха, 

непереносимость препаратов, содержащих белки животных  (гетерологичные 

сыворотки, иммуноглобулины и т.д.). 

При  грибковой  аллергии  отмечается  непереносимость  продуктов, 

содержащих  дрожжи  (пиво,  квас,  сухие  вина,  кисломолочные  продукты), 

ухудшение  состояния  во  влажную  погоду,  при  посещении  сырых,  плохо 

проветриваемых помещений, ухудшение состояния весной, летом и в начале 

осени, наличие очагов грибковой инфекции. 

Наиболее  диагностически  значимыми  проявлениями  БА  являются 

обратимые  приступы  свистящих  хрипов,  мучительный  кашель,  по  ночам, 

свистящие  хрипы  или  кашель,  возникающие  после  физической  нагрузки, 

свистящие  хрипы,  чувство  «стеснения  в  груди»  или  кашель  в  результате