Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

306

Ингаляционные  β2-агонисты  быстрого  действия

  (симпатомиметики) 

оказывают 

бронхорасширяющий 

эффект 

и 

обеспечивают 

быстрое 

купирование  симптомов  БА.  К  ним  относятся  сальбутамол  (альбутерол), 

тербуталин,  фенотерол,  репротерол  и  пирбутерол.  Эффект  от  лечения 

ингаляционными  β2-агонистами  быстрого  действия  сопоставим  и  даже 

превосходит  по  бронхорасширяющей  эффективности  пероральную  терапию. 

Ингаляционные  β2-агонисты  быстрого  действия  являются  препаратами 

выбора  для  лечения  острых  приступов  БА  и  профилактики  БА, 

провоцируемой  физическими  нагрузками.  Ингаляционные  β2-агонисты 

быстрого 

действия 

применяют 

для 

купирования 

эпизодических 

бронхоспазмов.  Рекомендуется  использовать  ингаляционные  β2-агонисты 

быстрого  действия  «по  потребности»,  только  для  контроля  симптомов. 

Частое  или  регулярное  применение  ингаляционных  β2-агонистов  быстрого 

действия  не  позволяет  адекватно  контролировать  симптомы  БА,  показатели 

спирометрии  или  бронхиальную  гиперреактивность  и  может  привести  к 

увеличению тяжести БА.  

Потребность  в  ежедневном,  применении  ингаляционных  β2-агонистов 

быстрого  действия  является  тревожным  симптомом,  свидетельствующим  об 

ухудшении  течения  БА  и  о  необходимости  назначить  или  усилить 

постоянную  противовоспалительную  терапию.  Аналогичным  образом, 

отсутствие  быстрого  и  стойкого  ответа  на  применение  β2-агониста  при 

обострении  БА  требует  повышенного  внимания  и  может  указывать  на 

необходимость короткого курса пероральных ГКС. 

Пероральные β2-агонисты короткого действия

 назначают пациентам, 

которые  не  могут  пользоваться  ингаляционными  препаратами.  Лечение 

ингаляционными  β2-агонистами  быстрого  действия  вызывает  меньше 

нежелательных системных эффектов (таких как тахикардия, аритмии, тремор 

скелетных мышц и гипокалиемия), чем пероральная терапия.  

Метилксантины 

короткого 

действия 

(эуфиллин, 

теофиллин 

короткого  действия)  можно  применять  для  купирования  симптомов,  хотя  их 

307

эффект  проявляется  существенно  позже,  чем  β2-агонистов  быстрого 

действия,  но  они  могут  улучшать  функцию  дыхательного  центра  или 

дыхательной мускулатуры и удлинять или делать более стабильным ответ на 

β2-агонисты  быстрого  действия.  При  снятии  приступа  бронхиальной 

обструкции  метилксантины  короткого  действия  сначала  назначают  в 

насыщающей дозе, а затем проводят длительную инфузию в периферическую 

вену. Концентрацию теофиллина в сыворотке следует определять каждые 12-

24 часа.  

Ингаляционные  антихолинергические  препараты

  (ипратропиума 

бромид,  окситропиума  бромид)  –  это  бронхолитики,  которые  блокируют 

эффект  ацетилхолина,  высвобождающегося  из  холинергических  нервных 

окончаний  в  дыхательных  путях.  После  ингаляции  эти  препараты  вызывают 

расширение бронхов путем снижения собственного холинергического тонуса 

ветвей  блуждающего  нерва  в  дыхательных  путях.  Они  также  блокируют 

рефлекторную  бронхоконстрикцию,  вызванную  вдыханием  раздражающих 

веществ.  Ингаляционные  антихолинергические  препараты  менее  мощные 

бронхолитики,  чем  ингаляционные  β2-агонисты,  и,  как  правило,  медленнее 

начинают  действовать  (30–60  мин  до  достижения  максимального  эффекта). 

Считается,  что  ипратропиума  бромид  усиливает  действие  β2-агониста 

быстрого  действия  при  одновременном  введении  с  помощью  небулайзера 

при  обострении  БА.  Ипратропиум  является  альтернативным  бронхолитиком 

для  пациентов,  у  которых  при  лечении  β2-агонистами  быстрого  действия 

возникают такие нежелательные явления, как тахикардия, аритмия и тремор.  

Ступенчатый  подход  к  медикаментозной  терапии  БА. 

Важнейшим 

компонентом 

любого 

индивидуального 

плана 

лечения 

является 

мониторирование степени контролируемости БА. Схематически ступенчатый 

подход к терапии БА представлен в таблице 24.  

В  период  обострения  БА  рекомендуется  начинать  лечение  со  2-й 

ступени,  при  выраженной  клинической  симптоматике  –  с  3-й.  В  качестве 

«скорой  помощи»  на  любой  ступени  назначаются  ингаляционные  β2-

308

агонисты  короткого  действия.  Их  принимают  только  для  купирования 

приступа  (на  фоне  базисной  терапии).  Частое  (более  4-х  раз  в  сутки) 

использование  бронхолитиков  короткого  действия,  а  также  появление 

симптомов  в  ночные  и  ранние  утренние  часы  могут  указывать  на 

неадекватный  контроль  заболевания.  Как  только  удается  удержать  контроль 

БА в течение 3 месяцев, можно обсуждать вопрос об уменьшении терапии на 

ступень  вниз.  Если  в  течение  месяца  состояние  не  улучшается  и  полный 

контроль не достигается – следует подняться на ступень вверх. 

Таблица 24 – Принципы ступенчатой терапии БА  

Ступени  Рекомендуемая терапия  Другие варианты лечения 

1 

Нет необходимости 

Нет необходимости 

2 

Ингаляционный ГКС 
(низкие дозы) 

Антилейкотриеновый препарат 

3 

Ингаляционный ГКС 
(низкие дозы) плюс 
ингаляционный β

2

-

агонист длительного 
действия 

Ингаляционный ГКС (средние или 
высокие дозы)  
или  
ингаляционный ГКС (низкие дозы) плюс 
теофиллин замедленного 
высвобождения, 
или  
ингаляционный ГКС (низкие дозы) плюс 
антилейкотриеновый препарат,  

4 

Ингаляционный ГКС 
(средние или высокие 
дозы) плюс 
ингаляционный β

2

-

агонист длительного 
действия  

К рекомендуемой для ступени 4 терапии 
можно добавить: 
теофиллин замедленного высвобождения 
и/или 
антилейкотриеновый препарат. 

5 

Рекомендуемая для 
ступени 4 терапия плюс 
системные ГКС 

Антитела против IgE 

Примечание:  Альтернативные  варианты  лечение  могут  включать  ингаляционные 

антихолинергические 

препараты, 

пероральные 

β2-агонисты 

короткого  действия, некоторые  β2-агонисты длительного действия и 

метилксантины  короткого  действия.  Не  рекомендуется  регулярный 

прием β2-агонистов короткого и длительного действия без ГКС. 

309

В  период  обострения  БА  рекомендуется  начинать  лечение  со  2-й 

ступени,  при  выраженной  клинической  симптоматике  –  с  3-й.  В  качестве 

«скорой  помощи»  на  любой  ступени  назначаются  ингаляционные  β2-

агонисты  короткого  действия.  Их  принимают  только  для  купирования 

приступа  (на  фоне  базисной  терапии).  Частое  (более  4-х  раз  в  сутки) 

использование  бронхолитиков  короткого  действия,  а  также  появление 

симптомов  в  ночные  и  ранние  утренние  часы  могут  указывать  на 

неадекватный  контроль  заболевания.  Как  только  удается  удержать  контроль 

БА в течение 3 месяцев, можно обсуждать вопрос об уменьшении терапии на 

ступень  вниз.  Если  в  течение  месяца  состояние  не  улучшается  и  полный 

контроль не достигается – следует подняться на ступень вверх. 

Уменьшать  терапию  следует  постепенно,  снижая  дозу  ингаляционных 

ГКС  примерно  на  25%  каждые  3  месяца  или  отменяя  бронхолитик  у 

пациентов,  получающих  низкие  дозы  ингаляционных  ГКС.  После  того  как 

доза  ГКС  составит  менее  500  мкг  БДП  (или  эквивалент),  можно  осторожно 

отменить  дополнительную  терапию.  На  этапе  уменьшения  интенсивности 

терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца. 

Специальные  методы  лечения  БА. 

Во  многих  странах  для  лечения 

аллергических  заболеваний

применяется

  иммунотерапия  аллергенами

(ИТА)  с  использованием  экстрактов  аллергенов  применяется.  Наибольший 

эффект  ИТА  отмечался  при  аллергическом  рините.  У  пациентов  с  БА  ИТА 

способствует  снижению  выраженности  симптомов  и  потребности  в 

лекарственных  препаратах,  а  также  улучшению  специфической  и 

неспецифической  гиперреактивности  дыхательных  путей.  Тем  не  менее, 

учитывая  относительно  умеренную  эффективность  ИТА  при  БА,  ее 

рекомендуется  назначать  в  случаях,  когда  фармакотерапия,  включая 

ингаляционные ГКС, не позволила достичь контроля БА. 

Лечение  БА 

гистаглобулином

  в  настоящее  время  используется 

достаточно редко, показания к его назначению сильно сужены в связи с тем, 

310

что  гистаглобулин  является  препаратом  крови.  Оказывает  положительный 

эффект у некоторых пациентов с бронхиальной астмой. Проводится в период 

ремиссии.  Эффект,  вероятно,  связан  со  стимуляцией  гистаминпектической 

ферментной системы.  

Нетрадиционные  методы  лечения  БА

.  Хотя  у  некоторых  пациентов 

альтернативные  и  народные  методы  лечения  весьма  популярны,  они  пока 

недостаточно изучены, а их положительный эффект при лечении БА большей 

частью  не  доказан.  К  таким  методам  относятся 

акупунктура

, 

гомеопатия

, 

траволечение

, 

спелеотерапия

, 

гипноз  и  внушение

, 

натуропатия

  и 

поведенческая  терапия

.  До  проведения  адекватно  контролируемых 

исследований никаких выводов об их эффективности делать нельзя. 

Метод Бутейко

 – дыхательная техника, заключающаяся в уменьшении 

глубины  и  частоты  дыхания.  Она  используется  в  России,  Австралии,  Новой 

Зеландии  и  Великобритании.  Методика  основана  на  теоретическом 

предположении,  что  задержка  дыхания  увеличивает  концентрацию  СО

2

  в 

конце  выдоха,  что  ведет  к  расширению  бронхов  и  даже  излечению 

заболевания.  В  рандомизированном  контролируемом  исследовании  было 

показано,  что  у  пациентов  БА,  дышавших  «по  Бутейко»,  уменьшалась 

альвеолярная  вентиляция  (что  было  особенно  выражено  у  пациентов  с 

тенденцией к гипервентиляции) и потребность в β2-агонистах.  

Астматический статус 

Астматический  статус  –  это  тяжелый  приступ  БА,  при  котором 

неэффективны  ингаляционные  β2-адреностимуляторы  и  кортикостероиды. 

Астматический  статус  в  1–3%  случаев  приводит  к  смерти,  поэтому  требует 

оказания  неотложной  помощи.  Лечение  проводится  в  реанимационном 

отделении.  В  течение  всего  периода  неэффективности  бронходилататоров 

регулярно  определяют  газовый  состав  артериальной  крови.  Всем  пациентам 

показан  мониторинг  ЭКГ.  Осуществляется  непрерывная  подача  кислорода  с