Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

316

Аспириновая астма 

У  4–28%  взрослых  пациентов  с  БА,  но  редко  у  детей  обострения  БА 

вызывают  аспирин  и  другие  НПВС.  Первые  симптомы,  как  правило, 

появляются  на  третьей  или  четвертой  декаде  жизни.  В  типичных  случаях  у 

пациентов  возникает  вазомоторный  ринит  и  полипоз  носа,  БА  и 

непереносимость 

аспирина 

развиваются 

на 

последующих 

стадиях 

заболевания.  Сама  по  себе  картина  непереносимости  очень  своеобразна:  в 

пределах  1  ч  после  приема  аспирина  возникает  острый  приступ  БА,  часто 

сопровождающийся  ринореей,  раздражением  конъюнктивы  с  появлением 

скарлатиноподобной сыпи на коже головы и шеи. Эти реакции опасны, даже 

однократный  прием  любого  ингибитора  циклооксигеназы  может  вызвать 

тяжелый бронхоспазм, шок, потерю сознания и остановку дыхания. 

В дыхательных путях пациентов с аспириновой астмой  обнаруживается 

персистирующее  воспаление  и  эозинофилия  более  выраженная,  чем  у  лиц  с 

БА,  переносящих  аспирин.  При  аспириновой  астме  в  дыхательных  путях 

увеличена  продукция  ИЛ-5,  лейкотриенов  и  экспрессия  лейкотриен-С4-

синтетазы 

(LТС4-синтетаза). 

Этот 

феномен 

частично 

объясняется 

генетическим  полиморфизмом  промотора  гена  LТС4-синтетезы,  вариант, 

создающий 

предрасположенность 

к 

аспиринчувствительной 

астме, 

обнаруживается  у  70%  пациентов.  Однако  до  конца  патогенез  аспириновой 

астмы, остается неясным. 

Частота  и  тяжесть  приступов  БА  зависят  от  вида  НПВС  и  его  дозы,  а 

также  от  индивидуальной  чувствительности  пациента.  Приступ  могут 

вызвать  индометацин,  мефенамовая  кислота,  феназон,  аминофеназон, 

пищевой  краситель  тартразин,  а  также  некоторые  продукты  питания, 

содержащие  аспириноподобные  вещества.  В  первую  очередь  это  малина, 

клубника, 

виноград, 

сливы 

и 

т.п. 

Обычно 

не 

противопоказаны 

неацетилированные салицилаты и парацетамол.  

317

Лабораторных  тестов  для  верификации  диагноза  аспириновой  БА  не 

существует, с достоверностью он может быть установлен лишь после пробы 

с  аспирином.  Эту  пробу  выполняют  у  пациентов  с  БА  в  стадии  ремиссии  и 

при  показателях  ОФВ1  выше  70%  от  должных  или  наилучших 

индивидуальных  значений.  Пероральную  пробу  проводить  опасно,  более 

безопасной 

является 

ингаляционная 

проба 

с 

лизин-аспирином. 

Интраназальная  проба  менее  чувствительна,  но  более  безопасна,  чем 

ингаляционная,  поэтому  ее  можно  использовать  в  качестве  первоначального 

теста.  Пробу  проводят  утром,  в  присутствии  квалифицированного  врача  и 

при  наличии  реанимационной  аппаратуры.  Ее  считают  положительной  при 

снижении  ОФВ1  или  ПСВ,  не  менее  чем  на  15%,  с  появлением  симптомов 

бронхиальной обструкции, раздражения со стороны носа и глаз. В отсутствие 

этих  симптомов  реакция  считается  положительной,  если  ОФВ1  или  ПСВ 

снижается более чем на 20%. 

Однажды 

развившись, 

непереносимость 

аспирина 

или 

НПВС 

сохраняется  на  всю  жизнь.  Пациентам  с  аспириновой  астмой  нельзя 

принимать аспирин, продукты, его содержащие, другие анальгетики, которые 

ингибируют циклооксигеназу, а также гидрокортизона гемисукцинат. Однако 

эти  мероприятия  не  предотвращают  прогрессирования  воспалительного 

процесса. Помощь при приступах БА проводят по стандартной схеме. Однако 

приступы  при  аспириновой  БА  обычно  тяжелые  и  плохо  снимаются 

адреномиметиками, часто обструкция снимается только при назначении ГКС, 

а  в  качестве  дополнительного  средства  для  контроля  рассматриваемого 

заболевания назначают антилейкотриеновые препараты.  

Пациентам с аспириновой БА, которым НПВС необходимы для лечения 

других 

заболеваний, 

можно 

проводить 

десенситизацию. 

После 

десенситизации ежедневный прием высоких доз аспирина снижает симптомы 

воспалительного процесса в слизистой (особенно в полости носа). 

318

Аллергический ринит 

Аллергический  ринит  (АР)  –  это  заболевание,  обусловленное 

хроническим  аллергическим  воспалением,  протекающим  в  слизистой 

носовых ходов. 

Распространенность АР за прошедшее столетие выросла в десятки раз. В 

развитых  странах  этим  заболеванием  страдает  от  10  до  30%  людей.  Чаще 

всего заболевание возникает в возрасте 6–13 лет, но нередко проявляется и у 

детей 3-5 лет. В возрасте до 10 лет чаще заболевают мальчики, в период с 10 

–  лица  женского  пола.  АР  характеризуется  длительным,  рецидивирующим 

течением.  Все  симптомы  обычно  становятся  менее  выраженными  в  период 

полового  созревания,  а  к  20–40  годам  вновь  усиливаются.  Во  время 

беременности  часто  наблюдается  ремиссия  заболевания,  а  в  постменопаузе, 

напротив, – обострение. В 45% случаях АР предшествует БА. В 35% случаев 

астма развивается одновременно с ринитом. 

Патогенез  

Патогенез АР близок к патогенезу БА и в его основе лежит хроническое 

аллергическое воспаление, однако имеются и некоторые отличия: 

•

при  АР назальная обструкция, главным образом, вызвана переполнением 

кровеносных сосудов, в то время как обструкция дыхательных путей при 

БА – сокращением гладкой мускулатуры; 

•

при  АР  в  механизме  хронического  аллергического  воспаления  более 

выражен  экссудативный  компонент  при  БА  –  клеточная  инфильтрация 

слизистой оболочки бронхов; 

•

при  БА  воспаление  слизистой  бронхов  сопровождается  слущиванием 

эпителия,  утолщением  ретикулярного  слоя  субэпителиальной  базальной 

мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных путей. При 

АР эпителий обычно не слущивается. 

319

Как  и  при  БА,  на  выраженность  симптоматики  АР  влияет  наличие 

гиперреактивности  слизистой  носовых  ходов.  Высокая  гиперреактивность 

может  приводить  к  развитию  носовой  блокады  даже  при  отсутствии 

аллергического  компонента.  В  этом  случае  ставится  диагноз 

вазомоторный 

ринит

. 

Считается, 

что 

гиперреактивность 

связана 

с 

нарушением 

вегетативной регуляции тонуса сосудов и проявляется отеком слизистой носа 

и увеличением секреции слизи, которые могут быть спровоцированы теми же 

факторами, 

что 

и 

бронхиальная 

гиперреактивность: 

перепадами 

атмосферного  давления,  температуры  и  влажности  воздуха,  запахами, 

дымом, лекарственными средствами, эмоциональными стимулами. 

Классификация 

В МКБ-10 приведена следующая классификация аллергического ринита: 

J30 

Вазомоторный и аллергический ринит. 

J30.1  Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений. 

Аллергия БДУ, вызванная пыльцой растений 

Сенная лихорадка 

Поллиноз 

J30.2  Другие сезонные аллергические риниты. 

J30.3  Другие аллергические риниты. 

Круглогодичный аллергический ринит 

J30.4  Аллергический ринит неуточненный. 

Клиническая  классификация  АР  учитывает  продолжительность  и 

степень выраженности симптомов болезни (таблица 25).  

Диагностика 

Особенности 

сбора 

аллергологического 

анамнеза 

описаны 

в 

предыдущем разделе. 

К типичным клиническим проявлениям АР относятся:  

•

отек слизистой и заложенность носа;  

320

•

обильные  водянистые  выделения  из  носа,  отечность  и  гиперемия  кожи 

крыльев носа и над верхней губой;  

•

чихание и зуд в носу, начинающиеся при контакте с аллергеном; 

•

«першение» в горле; 

•

стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее сухой кашель;  

•

хриплый голос.  

Таблица 25 – Клиническая классификация аллергического ринита  

Классификация 

Симптомы 

По характеру течения: 



интермиттирующий 

< 4-х дней в неделю или < 4-х недель 



персистирующий 

> 4-х дней в неделю или > 4-х недель 

По степени тяжести: 



лёгкий 

Сон  не  нарушен.  Симптомы  не  влияют  на 
дневную 

физическую 

активность, 

работоспособность,  занятия  спортом,  досуг. 
Симптомы не имеют мучительного характера. 



умеренно тяжелый 

Нарушение 

сна, 

дневной 

физической 

активности, 

работоспособности, 

досуга. 

Мучительные симптомы. 

Менее постоянные признаки аллергического ринита:  

•

головная  боль,  боль  в  области  придаточных  пазух  носа  и  носовые 

кровотечения;  

•

темные круги под глазами; 

•

«аллергический  салют»  –  жест,  характерный  для  пациентов  с  АР 

(особенно  детей):  пытаясь  уменьшить  зуд  и  облегчить  носовое  дыхание, 

пациенты потирают кончик носа ладонью снизу вверх; 

•

поперечная складка между кончиком носа и переносицей; 

•

аденоидное  лицо  –  открытый  рот,  сонное  выражение  лица.  Если 

заболевание  развивается  в  раннем  возрасте,  формируются  готическое 

небо,  удлиненная,  верхняя  челюсть,  недоразвитый  подбородок  и 

неправильный прикус;