Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

311

низкой  скоростью  через  носовые  канюли  или  маску  для  поддержания  paO2 

выше 60 мм рт. ст. 

Ингаляционные  β2-агонисты  короткого  действия  можно  назначать  в 

сочетании  с  β-адреностимуляторами  для  приема  внутрь,  например 

тербуталином  (2,5–5,0 мг каждые 8 часов), сальбутамолом (2–4 мг  каждые 8 

часов) или орципреналином (10–20 мг каждые 6 часов). 

Метилксантины  (аминофиллин  и  теофиллин)  короткого  действия 

сначала  назначают  в  насыщающей  дозе,  а  затем  проводят  длительную 

инфузию  в  периферическую  вену.  Концентрацию  теофиллина  в  сыворотке 

следует  определять  каждые  12–24  часа.  Если  нет  возможности  определить 

концентрацию 

препарата 

в 

сыворотке, 

то 

пациентам, 

постоянно 

принимающим 

теофиллин 

замедленного 

высвобождения, 

теофиллин 

короткого действия назначать не следует. 

Системные  ГКС  назначают  в  средних  и  высоких  дозах.  Так,  доза 

гидрокортизона для взрослых колеблется от 200 мг  в/в  4 раза в сутки до 4-6 

мг/кг  каждые  4–6  часов,  доза  метилпреднизолона  –  от  60  мг  до  250  мг 

внутривенно  каждые 6 часов. Доза метилпреднизолона для детей составляет 

1-2  мг/кг  внутривенно  каждые  6  часов.  Если  через  24  часа  после  начала 

лечения  улучшение  не  наступает,  дозу  удваивают  каждые  24  часов  до 

максимально допустимой. 

Для  внутривенной  инфузии  применяют  5%  раствор  глюкозы  и 

изотонический  раствор  хлорида  натрия.  Инфузию  жидкости  продолжают  в 

течение  6–12  часов,  затем  по  возможности  переходят  на  прием  жидкости 

внутрь.  Во  избежание  перегрузки  объемом  необходимо  следить  за 

количеством  введенной  жидкости  и  ее  потерями.  Особенно  осторожно 

следует  проводить  инфузионную  терапию  при  сердечнососудистых 

заболеваниях.  

При  ацидозе  снижается  чувствительность  β-адренорецепторов  к 

эндогенным  и  экзогенным  катехоламинам.  Поэтому,  когда  статус  на  фоне 

ацидоза  (показатель  BE  –  base  excess  –  имеет  отрицательные  значения)  не 

312

купируется,  внутривенно  назначают  бикарбонат  натрия.  Его  дозу  (ммоль) 

рассчитывают по следующей формуле: 0,3* массу тела (кг)*BE (мэкв/л).  

Откашливание  способствует  эффективному  отделению  мокроты  при 

небольших  затратах  энергии.  Если  мокрота  очень  густая,  для  облегчения  её 

отхождения проводят ингаляции гипотонических растворов, например 0,45% 

раствора хлорида натрия  

Для оценки состояния пациента необходимо регулярно оценивать:  

•

газовый  состав  артериальной  крови,  особенно  если  исходно  paCO

2

превышало 40 мм рт.ст., а paO2 было менее 60 мм рт.ст.; 

•

ОФВ1 и ПСВ до и после применения ингаляционных бронходилататоров; 

•

ежедневное  определение  абсолютного  числа  эозинофилов  в  крови  для 

оценки  эффективности  лечения  кортикостероидами.  Так,  если  в  течение 

24  часов  абсолютное  число  эозинофилов  не  опускается  ниже  50  в  1  мкл 

крови, дозу ГКС увеличивают. 

БА физического усилия 

Для  большинства  пациентов  с  БА  физическая  нагрузка  –  важный 

фактор,  провоцирующий  обострения.  Даже  10–15-минутная  физическая 

нагрузка  может  вызывать  бронхоспазм.  Чем  тяжелее  БА,  тем  более 

выраженный  бронхоспазм  вызывает  физическая  нагрузка,  но  лишь  у 

небольшой  части  пациентов  возникновение  приступа  бронхиальной 

обструкции  провоцируется  не  контактом  с  аллергеном,  а  только  физической 

нагрузкой.  Состояние,  при  котором  бронхоспазм,  возникший  после 

физической  нагрузки,  самостоятельно  разрешается  спустя  30–45  мин  (редко 

сохраняется более 1 ч) носит название БА физического усилия. 

Частота  и  выраженность  приступов  бронхиальной  астмы,  вызванных 

физической  нагрузкой,  зависят  от  характера  этой  нагрузки.  Чаще  всего 

бронхоспазм  возникает  при  быстром  беге,  реже  –  при  ходьбе  и  езде  на 

велосипеде.  Плавание  обычно  не  вызывает  бронхоспазма.  БА  физического 

313

усилия  может  возникнуть  в  любых  климатических  условиях,  но  ее 

вероятность значительно выше при вдыхании сухого холодного воздуха. 

БА  физического  усилия  –  это  одно  из  проявлений  гиперреактивности 

дыхательных  путей,  а  не  особая  форма  БА.  В  механизме  бронхиальной 

обструкции основную роль, вероятно, играет охлаждение и «пересушивание» 

слизистой  оболочки  дыхательных  путей.  Следует  подчеркнуть,  что 

морфологические  изменения  в  слизистой  респираторного  тракта  при 

аллергической астме и астме физического усилия идентичны, поэтому общие 

принципы  лечения  этих  заболеваний  одинаковы.  БА  физического  усилия 

иногда служит индикатором плохого контроля БА и, как правило, адекватная 

противовоспалительная терапия приводит к уменьшению ее симптомов.  

В  редких  случаях  когда,  несмотря  на  проводимую  в  полном  объеме 

терапию, сохраняется БА физического усилия, и когда эта форма БА является 

единственным  проявлением  болезни,  наиболее  эффективным  способом 

профилактики обострения служит ингаляция β2-агониста короткого действия 

за  15–20  мин  до  физической  нагрузки.  Многие  другие  препараты 

(кромогликат 

натрия, 

недокромил, 

антихолинергические 

препараты, 

теофиллин,  ингаляционные  ГКС,  β2-агонисты  длительного  действия, 

антигистаминные  и  антилейкотриеновые  препараты)  также  бывают 

эффективны  при  БА  физического  усилия.  Тренировки  и  поддержание 

комфортного  температурного  режима  и  влажности  окружающей  среды 

снижают частоту и тяжесть БА физического усилия.  

Поскольку  эффективность  лечения  БА  физического  усилия  обычно 

высокая,  пациентам  не  следует  избегать  физической  активности.  Напротив, 

цель  лечения  БА  заключается  в  том,  чтобы  большинство  из  них  могло 

безбоязненно участвовать в любом виде физической активности. Более того, 

физическая  активность  должка  быть  частью  схемы  лечения  БА.  Занятия 

физкультурой снижают  уровень  вентиляции, необходимый для поддержания 

определенного  уровня  активности,  а  поскольку  тяжесть  БА  физического 

усилия  зависит  от  вентиляции,  у  хорошо  тренированных  пациентов 

314

симптомы БА возникают только при более тяжелых нагрузках, чем во время 

обычных  тренировок.  Кроме  того,  занятия  физкультурой  улучшают 

состояние  сердечно-легочной  системы,  поэтому  важно  рекомендовать 

пациентам заниматься спортом и не избегать физических нагрузок. 

Риниты и синуситы  

У большинства пациентов с БА (75% с аллергической БА и свыше 80% с 

БА 

неаллергического 

генеза) 

имеются 

симптомы 

сезонного 

или 

круглогодичного  аллергического  ринита.  Как  БА,  так  и  ринит  считаются 

воспалительными  заболеваниями  дыхательных  путей,  однако  между  двумя 

этими  заболеваниями  существуют  некоторые  различия  относительно 

механизмов,  клинических  признаков  и  подхода  к  терапии.  При  рините 

назальная  обструкция  вызвана  во  многом  переполнением  кровеносных 

сосудов,  в  то  время  как  при  БА  обратимая  обструкция  дыхательных  путей 

обусловлена,  главным  образом,  сокращением  гладкой  мускулатуры.  При  БА 

воспаление  слизистой  дыхательных  путей  сопровождается  слущиванием 

эпителия,  утолщением  ретикулярного  слоя  субэпителиальной  базальной 

мембраны  и  гипертрофией  гладкой  мускулатуры  дыхательных  путей.  При 

круглогодичном рините эпителий обычно не слущивается. 

Лечение ринита может уменьшить симптомы БА. При обоих состояниях 

эффективны  противовоспалительные  препараты,  включая  ГКС,  кромоны, 

антилейкотриеновые  препараты  и  антихолинергические  средства.  Однако 

существуют  различия  в  лечении  двух  заболеваний:  некоторые  препараты 

избирательно  эффективны  при  рините  (например,  α-агонисты,  Н1-

антагонисты), а другие – при БА (например, β2-агонисты). 

Синусит – это осложнение инфекционных заболеваний верхних отделов 

дыхательных  путей,  аллергического  ринита,  полипоза  носа  и  других  форм 

назальной  обструкции.  Как  острый,  так  и  хронический  синусит  может 

провоцировать  приступы  БА.  Диагностика  синусита  требует  проведения 

рентгенографии  или  компьютерной  томографии;  клинические  признаки 

315

синусита 

часто 

слишком 

стерты, 

чтобы 

поставить 

диагноз. 

Антибиотикотерапия  синуситов  может  на  какой-то  период  сопровождаться 

снижением  тяжести  БА.  Вероятность  эффективности  такой  терапии  будет 

выше, если антибиотики назначают не менее чем на 10 дней. Лечение должно 

также  включать  препараты,  уменьшающие  застойные  явления  в  носовых 

ходах  (деконгестанты  или  ГКС  интраназально).  Каким  бы  важным  ни  было 

такое 

лечение, 

оно 

остается 

лишь 

дополнением 

к 

основной 

противоастматической терапии. 

Гастроэзофагеальный рефлюкс 

Связь усиления симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным 

рефлюксом  остается  предметом  дискуссии,  хотя  среди  пациентов  с  БА  это 

состояние  встречается  примерно  в  3  раза  чаще,  чем  в  популяции.  В 

большинстве таких случаев также выявляется грыжа пищеводного отверстия 

диафрагмы;  более  того,  использование  метилксантинов  может  повысить 

частоту  симптомов  за  счет  развития  гипотонии  эзофагогастрального 

сфинктера.  Диагноз  ставится  с  помощью  одновременного  мониторирования 

рН в пищеводе и показателей функции внешнего дыхания.  

Для 

уменьшения 

симптомов 

рефлюкса 

необходимо 

назначать 

консервативное  лечение:  частые  приемы  пищи  маленькими  порциями,  отказ 

от приема пищи или питья между основными приемами пищи и, особенно на 

ночь,  отказ  от  жирной  пищи,  алкоголя,  теофиллина  и  пероральных  β2-

агонистов,  применение  Н2-блокаторов  или  ингибиторов  протонной  помпы. 

Назначение лекарств, повышающих давление в нижних отделах пищевода, и 

сон  с  приподнятым  головным  концом  кровати.  Для  пациентов  с  тяжелыми 

симптомами 

и 

подтвержденным 

эзофагитом, 

не 

поддающимся 

консервативному  лечению,  в  резерве  остаются  хирургические  методы 

лечения; однако они не всегда эффективны.