ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.01.2020
Просмотров: 4146
Скачиваний: 17
Источник: Holmes and Rahe (1967).
Примечание: Эта шкала включает как стрессовые болезненные события - смерть супруга, развод, потеря работы, так и радостные переживания - брак, беременность, личные достижения. И те и другие вызывают стресс: можно умереть от радостного известия так же, как и от горестного. Стресс является предрасполагающим фактором к развитию рака (у 49% больных суммарная оценка превышала 300 баллов). Однако еще более значима личная оценка стрессового события и то, как человек справляется со стрессом.
Обычно пациенты без труда перечисляют стрессы прошедшего года: смерть ребенка, кражу со взломом в собственном доме, финансовые проблемы, несостоявшееся повышение по службе, потерю любимого человека. Они помнят свою реакцию на эти события и признают их связь с развитием рака или другого тяжелого заболевания.
Затем начинается работа с чувствами и реакциями (точнее, гиперреакциями) пациента - в психотерапии и психодраме.
Гораздо хуже обстоят дела в тех случаях (LeShan 1977), когда потеря любимого человека в зрелом возрасте повторяет и воспроизводит неоплаканную детскую травму. Это может быть утрата заботливой бабушки, няни или служанки, отца, находящегося в разводе с матерью, любимой собаки или любого объекта, замещающего родителей. В детстве пациенту запрещалось горевать и плакать о случившемся, и сейчас психодрама помогает ему вывести наружу скрытую боль и слезы, беспрепятственно скорбеть о своем несчастье, заново пережив его в “сверхреальности”.
Для человека крайне важно найти смысл в своей теперешней жизни (Franckel 1959). Когда пациент установил для себя некую связь между определенными жизненными событиями и развитием у него рака, можно помочь ему принять и осознать свое решение: а) стресс вызвал столько горя, гнева, обиды и других травмирующих чувств, что жить дальше не стоит, следует разрешить себе умереть; б) можно пересмотреть свое отношение к стрессовым событиям, бороться за жизнь и пытаться выздороветь. Например, некоторые предпочитают умереть от рака, чем развестись, потерять наследство или пережить своего ребенка. Однако, столкнувшись со смертью лицом к лицу, они все же могут предпочесть жить дальше - хотя и несколько иначе, чем до болезни.
Часто такой поворот связан с выбором нового образа жизни, веры, страсти - к человеку, искусству, спорту, риску. В любом случае первый бой выигран!
Преодоление стресса: релаксация
Итак, нам удалось вывести больного из состояния беспомощности и безнадежности. Следующий важный шаг - дать пациенту необходимые ресурсы для борьбы со стрессом через расслабление, позитивную визуализацию, физические упражнения. Мы оказываем ему поддержку и помогаем чувствовать себя счастливым и здоровым, насколько это возможно в данной ситуации.
Больным нужны несложные упражнения минут на 10-15, чтобы можно было заниматься в течение дня в разных местах. Мы обучаем их простейшим техникам релаксации, они практикуют их 3-5 раз в день, каждые три часа: просыпаясь, до и после ланча, один раз ближе к вечеру и затем перед сном. Желательно сделать это упражнение хотя бы один раз в день вместе со всей семьей: близким больного тоже необходимо расслабиться.
Наш подход основан на методе Якобсона (Jakobson 1938). Больные учатся последовательно напрягать, а затем расслаблять мышцу за мышцей, фокусируясь на дыхании. Через полчаса тренировки практически любой пациент овладевает этими навыками и в дальнейшем может заниматься самостоятельно. Не составляет труда найти людей, владеющих методикой обучения; можно также использовать пособия и видеокассеты.
Визуализация работы организма и рака
Когда пациент достигает расслабления (на это уходит обычно 8-11 минут), его/ее просят мысленно представить поток красных кровяных клеток, проникающих во все уголки организма и питающих органы и ткани. Затем визуализируется работа лейкоцитов - белых кровяных клеток, выполняющих защитную функцию: они обнаруживают и уничтожают вредные для здоровья частицы - микробы, вирусы, злокачественные клетки, продукты распада. Образы могут быть реалистичными, основанными на медицинских пособиях, либо символическими, можно использовать даже персонажей мультфильмов. Некоторые люди визуализируют и рисуют схватки рыцарей с драконами, другие представляют себе работу мощных пылесосов или очищающие водопады.
Позднее можно разыграть психодраматические виньетки: лейкоциты гонятся за раковыми клетками и убивают их или выводят под руки за дверь. Пациенту предлагают поговорить с собственными лейкоцитами, настроить их на дальнейшую борьбу и победу.
Затем пациент представляет себе свое лечение - операцию, химио- или радиотерапию с благоприятным исходом. Он видит себя опять здоровым, счастливым и полным к жизни. Наконец, все еще находясь в состоянии расслабления, с выраженным альфа-ритмом на ЭЭГ, пациент повторяет формулу знаменитого доктора Кюэ: “Каждый день мне становится лучше и лучше во всех отношениях”.
“Картины” борьбы с болезнью
Пациента просят нарисовать образ его болезни. Затем эти рисунки анализируют: кажется ли заболевание более сильным, чем защитные системы организма; обсуждают тревогу, амбивалентное отношение к смерти. Свои лейкоциты больной должен представить сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки - немощными и побежденными. Можно предложить пациенту раз в неделю делать зарисовку своей иммунной системы, положительного эффекта лечения. Мы вместе анализируем “глубинный смысл” нарисованного, двойственное отношение к возможности выздоровления, комментируем изменения к лучшему. Терапевт отмечает оптимизм или пессимизм пациента - действительно ли он всерьез борется с болезнью. Часто можно обнаружить море отчаяния, скрытого за улыбкой, и даже стремление умереть. Иногда собственные рисунки оказываются открытием и потрясением для самого больного. Все это дает материал для психотерапевтической работы и психодрамы.
Психодрама лечения и его результатов
Многие люди больше смерти боятся боли, увечности, хирургической операции и другого лечения. Поэтому мы проводим полную психодраматическую сессию, чтобы подготовить их и уменьшить страх перед неизвестным будущим. Операция разыгрывается как можно более реалистично, детали и подробности пациенты заранее выясняют у врачей, медсестер и прооперированных больных.
Люди часто боятся всяких непредвиденных обстоятельств во время операции вроде забытых в ране инструментов, случайной смерти на операционном столе, осложнений после операции. Мы ставим психодраму с тремя возможными исходами: несчастный случай в операционной, смерть в результате хирургического вмешательства, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Пациент выбирает, с какого варианта он хочет начать.
Зачастую больной уверен, что он умрет на операционном столе, и начинает именно с этого варианта. Когда он “умирает”, ему задают вопрос, хочет ли он остаться мертвым. Такие пациенты часто действительно хотят быть “мертвыми”, чтобы покончить со своими проблемами, болезнью, больницами, чтобы отомстить родственникам или коллегам. Ему необходимо ощутить любовь и печаль живых по поводу его кончины. Мы отыгрываем в психодраме его смерть, горе всей семьи и похороны. После этого пациент часто выбирает новый вариант психодрамы - с выздоровлением. Если же больной не хочет оставаться “мертвым”, это свидетельствует о его готовности бороться за жизнь.
Выразив свои скрытые страхи и наихудшие опасения, пациент спокойно, с уверенностью в хорошем исходе идет на операцию, оказывая тем самым помощь хирургам. Тот же подход можно применять к химио- и радиотерапии. Результаты лечения во всех случаях улучшаются.
Л и н а
Одна из пациенток (назовем ее Лина), выпускница университета, 25 лет, незамужняя, страдала саркомой правой руки с крайне неблагоприятным прогнозом. Ее отец, офицер французской армии, человек крайне строгих и консервативных взглядов, не одобрял ее образа жизни. Ему хотелось иметь либо умного образованного сына, либо тихую, покладистую дочь-домохозяйку, состоящую в благополучном браке. В ведущей онкологической клинике Парижа ему сообщили, что Лине осталось жить 2-3 месяца, и то при условии ампутации руки. Предвидя, что девушку ожидают невыносимые боли, врачи даже предложили эвтаназию. К счастью, отец рассказал обо всем дочери. Лине хотелось учиться и работать, а не доживать свой краткий век с ампутированной рукой. Она посоветовалась со своим научным руководителем и деканом, и они прислали ее ко мне. Лина приехала, чтобы бороться за свою жизнь с помощью нашего метода. Она выжила, и ей стало лучше, но через некоторое время в легких появились метастазы, которые вскоре, правда, исчезли. Ее рука была почти сломана из-за злокачественного процесса в плечевой кости. Лина нашла хирурга, готового сохранить ее руку с помощью операции по пересадке кусочка бедренной кости и укрепления плеча. Девушка была уверена, что умрет на операционном столе. Позднее в психодраме она связала этот страх с тем фактом, что ее бабушка умерла от несчастного случая, связанного с переломом бедра.
Мы обратились к истории ее семьи и выяснили, что бабушка пережила два несчастных случая и не умерла от перелома бедра. Лине стало легче принять идею операции, хотя она все еще испытывала сильный страх.
Мы разыграли сцену в операционной и провели обмен ролями. Лина играла роль хирурга, а ее пациентка “умерла” на столе. “Родные” оплакали девушку и устроили похороны. Во время еще одного обмена ролями Лина произнесла от лица священника: “Бедная Лина, она была прекрасной девушкой. Как жаль, что она умерла такой молодой! Она так и не смогла дать жизнь ребенку, устроить свой дом, стать учительницей, прожить ту жизнь, которую хотела”.
Затем Лину спросили, хочет ли она сделать иной выбор, и поставили психодраму с благоприятным исходом операции.
В дальнейшем ее действительно прооперировали. Тогда, 15 лет назад, это было трудно, никому еще не удавалось спасти больного саркомой без ампутации. Хирургу приходилось экспериментировать и многое делать впервые. Операция прошла успешно, без осложнений. Через несколько месяцев Лина смогла делать то, что до нашей психодрамы сочла бы невозможным.
Сейчас, 15 лет спустя, она находится в добром здравии и хорошо владеет обеими руками. У нее есть любимая работа, квартира с видом на море, спутник жизни и очаровательный малыш по имени Анджело. В каком-то смысле психодрама ее смерти и похорон помогла Лине жить так, как ей мечталось.
В той психодраме она с такой ясностью увидела и описала свою мечту и все то, чего ей недоставало в тот момент, что ее предсказание смерти обернулось предсказанием жизни и успеха. “Сверхреальность”, спроецированная в будущее (Moreno 1953), превратилась для Лины в настоящую реальность. Она стала первым человеком во Франции, а возможно, и во всем мире, выздоровевшим от саркомы без ампутации.
Роберт Розенталь утверждал (Rosenthal and Jacobson 1968), что в жизни часто срабатывает “автоматическая реализация предсказаний”. В случае с Линой отмечался некий “эффект Пигмалиона”, усиленный визуализацией и психо-драматической подготовкой к хирургическому вмешательству. Девушка была удивительно хороша на пороге операционной, - с сияющими глазами, уверенная, что она очнется для новой и счастливой жизни по собственному выбору.
Встреча с будущим
В случае серьезной болезни человеку необходимо задуматься о ближайшем будущем и сделать определенные шаги в связи с госпитализацией, потребностью в посторонней помощи. Все жизненные ситуации пациента можно разыграть в серии виньеток: встреча с врачом, поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операция, восстановительный период, выписка из больницы, поездка по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди.
Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, полезно дать ему возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Виньетки и полные психодрамы помогают активизировать процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему - к новым ролям и новым способам обращаться с собственным телом.
М а р г а р е т
Маргарет, милая женщина чуть за сорок, разведенная, работала бухгалтером, имела одного ребенка. Ей поставили диагноз рака молочной железы, одну грудь необходимо было ампутировать. Маргарет боялась, что операция обезобразит ее, лишит женственности, и любимый уйдет от нее.
На группе мы говорили о ее теле, и женщина заявила, что хочет сохранить обе груди, хотя и недовольна их формой - тем, что они маленькие, скорее мальчишеские. Она с недоверием отнеслась к возможности реконструкции бюста после операции, отчаялась жить в будущем нормальной женской жизнью. И тогда мы устроили на нашей психодраматической сессии настоящий парад кинозвезд с пышными формами: Джина Лоллобриджида, Рита Хейворт, Брижжит Бардо, София Лорен, Элизабет Тейлор, - все они прошли перед Маргарет.
Конечно, было много шуток и смеха. Наконец, Маргарет сделала свой выбор в пользу одной из актрис с более скромным бюстом. Она постаралась представить себя с такой формой груди через несколько месяцев после операции. В операционную она отправилась с уверенностью в хорошем исходе лечения, полная надежд, что скоро станет гораздо красивее. Придя в себя в палате после наркоза, Маргарет не чувствовала боли и начала быстро поправляться, удивляя окружающих. Сейчас, спустя 6 лет, она живет нормальной счастливой жизнью: работает, растит сына, сохранила своего друга. У Маргарет та грудь, о которой она всегда мечтала; она смело носит купальники и открытые платья, “купленные” сначала в психодраме, а затем и в реальной жизни.
“Синдром годовщины” и геносоциограмма
У некоторых больных раком не удается обнаружить никаких стрессовых событий, предшествующих началу заболевания. Как же объяснить подобное явление? Оказывается, в некоторых семьях прослеживается повторяемость определенных событий, трудных ситуаций, несчастий - своего рода “синдром годовщины”. Часто люди заболевают раком в том же возрасте и на том же этапе своей жизни, что и близкий им человек, погибший от этой болезни.
Наша пациентка Катарина заболела раком в 36 лет, как и ее мать, которая умерла много лет назад. А вот пример семьи Мэри. Ее дед умер в 76 лет, 12 мая 1976 года. Ее мать, старшая дочь деда, умерла от рака 12 мая 1982 г. Три года спустя дядя Мэри погиб в автомобильной катастрофе, причем подозревалось самоубийство. Случилось это также 12 мая, а ровно через год ее бабушка, тоже Мэри, “дала себе умереть” в годовщину смерти мужа - 12 мая.
Симона де Бовуар умерла (точнее, “дала себе умереть”) в ночь с 15-го на 16-е апреля 1986 года, через 6 лет после смерти ее друга Жана-Поля Сартра 15 апреля 1980 г.
Таковы типичные примеры “синдрома годовщины”, когда травмирующие события и несчастья, включая рак, автомобильные и авиакатастрофы, происходят с человеком того же числа или в том же возрасте, что и с его близкими. Как будто сердце отказывается биться дальше. Кроме того, наблюдается связь поколений: пациент заболевает тяжелой формой рака в том возрасте, когда умер его дед, а его ребенку столько лет, сколько было отцу, когда дед умер (см. геносоциограмму на рис. 1). Иными словами, проявляется определенная семейная структура, или сценарий.