Бимануальное исследование. Матка маленькая, плотная, безболезненная, подвижная. Придатки не определяются. Опухолей в малом тазу не обнаружено.

1. Предположительный диагноз.

2. План обследования.

3. Ожидаемые результаты МРТ головного мозга, прицельно гипофиза.

4. Прогноз для жизни и специфических функций при пролактиноме гипофиза.

5. Лечение синдрома гиперпролактинемии у женщин.

Тема 4. Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)

Краткое содержание темы

Актуальность инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов:

• лидирующая гинекологическая патология (60-70%);

• самая частая причина обращений к гинекологу;

• частая причина нетрудоспособности женщин;

• наиболее частое показание для госпитализации в гинекологический стационар;

• ВЗОМТ – ведущая причина снижения репродуктивного потенциала женщины.

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

Спектр нарушений репродуктивного здоровья, связанных с ВЗОМТ: НМЦ, бесплодие и неудачи ЭКО, эктопическая беременность, угроза прерывания беременности и неразвивающаяся беременность, невынашивание (в том числе привычное), аномальная плацентация, хроническая плацентарная недостаточность, синдром амниональной инфекции, ВУИ, ГСПЗ.

Этиология и патогенез ВЗОМТ:

• полиэтиологичность;

• микстность;

• возрастающая роль вирусной инфекции, способствующей «подключению» аутоиммуных механизмов поражения, формированию вторичного иммунодефицита.

Две основные группы возбудителей ВЗОМТ:

• возбудители ИППП – абсолютные патогены (гонококки, хламидии, ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ);

• представители неспецифической флоры - УПМ (грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, микоплазмы, гарднереллы)

Ведущее значение имеют УПМ - ассоцианты нормального биоциноза влагалища. При дисбиозе влагалища УПМ достигают высокой степени обсемененности и при наличии соответствующих условий (наличие трансмиттеров, несостоятельность защитных барьеров половой системы) могут стать возбудителями ВЗОМТ.

Микстность возбудителей ВЗОМТ и ее значение. Микстность – возможность разнообразных сочетаний представителей ИППП и УПМ.

• Микстность влияет на клинические проявления ВЗОМТ: выше частота хронизации процесса с длительной персистенцией возбудителей; выше вероятность формирования аутоиммунных процессов, а также осложненных деструктивных форм, требующих оперативного лечения.

• Микстность осложняет диагностику и лечение воспалительного процесса.

• Микстность имеет эпидемиологическое значение – при обнаружении одного возбудителя ИППП следует провести обследование на все остальные ИППП.

Пути инфицирования и распространения инфекции на верхний отдел половой системы. Различают два источника инфекции: экзогенная инфекция (ИППП) – половой путь инфицирования; эндогенная инфекция (наличие очагов инфекции в нижнем отделе половых органов: дисбиоз влагалища, неспецифические вагиниты, цервициты). Ведущий путь инфицирования матки и придатков – интраканаликулярный, гораздо реже – гематогенный или лимфогенный. Схема интраканаликулярного пути распространения инфекции: влагалище – канал шейки – полость матки – трубы – брюшина малого таза.

---

Варианты трансмиссии возбудителей ВЗОМТ:

• Активная трансмиссия сперматозоидами (адгезия), трихомонадами (адгезия, незавершенный фагоцитоз).

• Пассивная трансмиссия – «присасывающий» эффект отрицательного брюшного давления.

• Ятрогенная трансмиссия (любые внутриматочные инструментальные вмешательства диагностического и лечебного характера).

Большое значение в развитии восходящей инфекции имеет несостоятельность физиологических защитных барьеров половой системы во время месячных, после аборта, в послеродовом периоде, при нарушенном «дизайне вульвы», генитальных пролапсах.

Особенности клинического течения ВЗОМТ

Характерно разнообразие клинико-морфологических форм:

• Типично преобладание первично - хронических, малосимптомных - «стертых» и бессимптомных - «скрытых» форм.

• Возможно острое и подострое течение ВЗОМТ.

• Возможно развитие деструктивных форм аднекситов (формирование гнойных полостных образований, требующих оперативного лечения).

• Для ряда возбудителей характерна длительная персистенция, носительство.

Диагностика ВЗОМТ клинико-лабораторная. В настоящее время принята стратегия максимизации диагноза ВЗОМТ или «низкий диагностический порог». Это означает, что для постановки диагноза достаточно наличия минимальных критериев.

Минимальные критерии:

• болезненность при пальпации в нижней части живота;

• болезненность при пальпации придатков при бимануальном исследовании;

• болезненные тракции шейки матки.

При наличии вышеуказанных критериев у сексуально- активных, имеющих риск ИППП женщин, при отсутствии другой установленной причины этих симптомов, кроме ВЗОМТ, рекомендуется проводить эмпирическое лечение. Завышенная диагностическая оценка считается оправданной из-за серьезных потенциальных осложнений в случае недиагносцированного ВЗОМТ и отсутствия своевременного лечения. Своевременное лечение позволяет: предупредить развитие тяжелых, осложненных форм, которые значительно отягощают исход и могут потребовать оперативного лечения; снизить риск хронизации, оптимизировать репродуктивный прогноз.

Дополнительные критерии диагностики ВЗОМТ (не обязательные - могут иметь место или отсутствовать):

• лихорадка;

• патологические бели;

• повышение СОЭ;

• повышение уровня СРБ;

• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, хламидиями, трихомонадами.

Доказательные диагностические критерии ВЗОМТ - выявляются в развернутой стадии заболевания:

• признаки эндометрита по данным биопсии эндометрия;

• эхоскопические признаки поражения труб;

• лапароскопические данные.

Методы идентификации возбудителей ВЗОМТ

Существует 2 группы методов: 1 группа – обнаружение возбудителя, его антигенов или ДНК в исследуемом материале (микроскопические и бактериологические методы, культуральная диагностика, методы ПИФ, ИФА, ПЦР); 2 группа – методы серологической диагностики. Для различных методов характерна разная чувствительность и специфичность.

---

Лечение ВЗОМТ (консервативное и хирургическое)

Общие принципы лечения:

• Своевременность (при наличии минимальных критериев диагностики).

• Этапность лечения.

• Многокомпонентность (с учетом многочисленных звеньев патогенеза воспалительного процесса).

• Индивидуализированный подход (следует учитывать этиологию, стадию воспалительного процесса, клинико-морфологическую форму поражения придатков, сопутствующую патологию половых органов и ЭГП).

• Реабилитационная направленность (восстановление пострадавших специфических функций женщины).

Основные компоненты консервативного лечения:

• Базисная терапия – применение этиотропных препаратов (АБП, антивирусные, антипротозойные, антимикотики).

• Противовоспалительная терапия (НПВС – ингибиторы синтеза простагландинов), снижают выраженность воспаления, риск фиброзирования (синехии, спайки, рубцы).

• Средства и методы детоксикации (инфузионная терапия), при тяжелых формах - методы экстракорпоральной детоксикации.

• Ферменты, антиоксиданты, метаболики, антимикотики и эубиотики.

• Иммунокорректоры (по показаниям).

• Преформированные физические факторы, ЛФК, гинекологический массаж.

• Гирудотерапия.

• Санаторно-курортное лечение (водо- и грязелечение).

• КОК - на весь период лечения и реабилитации (кроме контрацепции КОК ускоряют репаративные процессы, снижают риск НМЦ и других осложнений).

• Антимикотики (профилактика активизации грибковой инфекции).

• Эубиотики (восстановление биоциноза кишечника и влагалища).

Традиционно в отечественной гинекологии принято при острых ВЗОМТ (впервые установленный диагноз) лечение проводить в три этапа:

• Первый этап - стационарный.

• Второй – амбулаторный.

• Третий – санаторно-курортное лечение.

Трехэтапный вариант лечения позволяет провести полноценное лечение и реабилитацию, снизить риск хронизации и неблагоприятных отдаленных последствий для репродуктивной функции женщины.

Генитальный герпес у женщин

Актуальность проблемы генитального герпеса

1. Генитальный герпес – одна из наиболее распространенных ИППП.

2. Генитальный герпес – «плохо контролируемая» инфекция с точки зрения диагностики, лечения и профилактики.

3. Осложненная форма генитального герпеса с вовлечением в процесс нервной системы – «синдром хронической тазовой боли», значительно снижает качество жизни.

4. Рецидивирующий генитальный герпес с тяжелыми и частыми рецидивами – эмоциональные, психо-сексуальные и социальные проблемы.

5. Генитальный герпес – пожизненная инфекция: самоэлиминации не происходит, излечение невозможно; следует научить пациенток «жить с герпесом».

6. Генитальный герпес наносит существенный «удар по репродуктивному здоровью».

7. Длительная персистенция вируса в эндометрии – риск развития АФС.

---

8. Генитальный герпес – риск инфицирования плода.

9. Генитальный герпес создает и поддерживает состояние иммуносупрессии,

способствуя «стойкой» ПВИ, более быстрому переходу ВИЧ в СПИД.

В роли возбудителей генитального герпеса могут выступать: ВПГ-2 и ВПГ-1

Источники заражения при генитальном герпесе:

• больные с первичной инфекцией (типичные или атипичные формы генитального герпеса);

• больные с рецидивом генитального герпеса;

• носители (периодически бессимптомн выделяют вирус).

Пути инфицирования (вирус передается контактным путем):

• У взрослых людей – ведущий путь половой.

• У девочек: интранатальный, контактно-бытовой (допускается), аутоинокуляция (самозаражение), диссеминация при рецидиве герпеса других локализаций; половой путь (не исключается).

• Инфицирование плода: интранатальный путь, трансплацентарный (при виремии), возможен восходящий (после излития околоплодных вод).

Основные звенья патогенеза первичного генитального герпеса:

• В месте инокуляции (входные ворота) на кожно- слизистых оболочках происходит размножение вируса.

• Вирус проникает в лимфатическую систему (развитие пахового лимфаденита).

• Вирус проникает в кровь и циркулирует в крови (виремия).

• Вирус внедряется в нервные окончания кожи или слизистых оболочек, центроростремительно продвигается по эндоневральным и периневральным путям, попадает в сенсорные ганглии (паравертебральные пояснично-крестцовые), где вирус пожизненно сохраняется в латентном состоянии.

• В нервных клетках определяются лишь геном и регуляторные протеины латентного состояния (безоболочечные L и PREP частицы). В таком состоянии на вирус не действуют все известные противовирусные средства, так как они действуют при полноценной репликации вирус. Вместе с тем, полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа.

• При активации латентной инфекции вирус распространяется в центробежном направлении, «возвращается туда, откуда пришел» (клинически рецидив).

Классификация генитального герпеса:

• Первичный генитальный герпес (экзогенное инфицирование при коитусе).

• Рецидивирующий герпес (вторичный) – результат реактивации эндогенной инфекции.

Классификация рецидивирующего генитального герпеса по степени тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма. Прогредиентное течение – со временем прогрессирующее нарастание тяжести заболевания.

Классификация генитального герпеса по клинической форме:

• Типичная форма (20%).

• Атипичная форма (60%).

• Носительство (20%).

Классификация генитального герпеса по локализации:

К генитальному герпесу относят все локализации «ниже пояса»: половые органы, ягодицы, бедра. Характерна многоочаговость.

• Герпетическая инфекция нижнего отдела половой системы (вульва, влагалище, шейка); нередко в процесс вовлекаются смежные органы с развитием уретрита, цистита, анусита, проктита).

• Герпетическая инфекция верхнего отдела (матка, придатки, брюшина малого таза, нервные сплетения таза).

---

Клинические проявления первичного генитального герпеса: инкубационный период (длительность варьирует от 1 до 10 дней, реже до 2-3 недель); стадия продрома (местные и общие симптомы); стадия клинических проявлений.

Стадия клинических проявлений

• При типичной форме изменения в очаге поражения носят классический характер, проходя определенные стадии (отек, эритема, везикулы/пустулы, эрозии/язвочки, корочки/струп, эпителизация без рубцевания). Продолжительность 2-3 недели.

• При атипичной форме в местах поражения появляется отек или эритема (реже буллезная, некротическая формы). Наиболее частая локализация генитального герпеса – вульва, влагалище.

• Как при типичной, так и при атипичной формах возможны явления регионарного пахового лимфаденита.

Герпес органов малого таза (матки и придатков)

Поражение матки протекает в форме хронического эндометрита:

• Чаще бывает бессимптомное течение.

• Ведущим симптомом являются жидкие маточные бели, обилие лейкоцитов в мазках их цервикального канала (до 200-250 в поле зрения).

• Характерны нарушения МЦ (кровяные выделения в середине цикла, обильные и затяжные менструации).

• Длительная персистенция герпетической инфекции в эндометрии может привести к развитию АФС со стойким нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, ХПН, ПОНРП, перинатальные потери и др.).

Герпетический сальпингоофорит протекает в виде хронического рецидивирующего абдоминального болевого синдрома. Факторы, провоцирующие рецидивы:

• любые инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (введение ВМК, ГСГ, гистероскопия и др.);

• роды и аборты;

• переохлаждение, избыточная инсоляция, физическая или психическая травма, прием алкоголя.

Нередко у пациенток с герпесом матки и придатков имеется герпес ягодиц, бедер, наружных половых органов, хронический цистит, уретрит.

Диагноз «ВПГ-эндометрит» и «ВПГ-сальпингоофорит» врачами практически не устанавливается. Вместе с тем, такие формы восходящей инфекции существуют и подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, трубах, крестцово-маточных связках.

У каждой третьей пациентки, страдающей генитальным герпесом, развивается синдром хронической тазовой боли, что расценивается как системное осложнение, связанное с вовлечением в процесс нервной системы (тазовый ганглионеврит, ганглиорадикулит, невралгия).

Диагностика генитального герпеса клинико-лабораторная.

На основании клинических данных диагноз может быть поставлен только при типичной форме поражения вульвы, влагалища, шейки, частота которой лишь 20%. При атипичных формах герпеса нижних отделов, при поражении матки и придатков клинические проявления позволяют лишь заподозрить генитальный герпес, а значит провести лабораторные исследования.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx