Путь инфицирования труб - трансмиссивный (переносчики: сперматозоиды, трихомонады), не исключается путь «по протяжению». Сначала поражается слизистая оболочка трубы, затем более глубокие слои. Нарушается транспортная функция трубы – как следствие внематочная беременность, бесплодие при проходимых трубах; со временем полная окклюзия труб.

Клиническое течение – бессимптомное и малосимптомное (подострое); характерно выраженное несоответствие между тяжелыми со временем деструктивными изменениями в трубах и весьма «скромной» субъективной симптоматикой.

Последствия УГХ для репродуктивной функции:

• Внематочная беременность (в 70% случаев в удаленных трубах обнаруживаются хламидии).

• Бесплодие (трубное, трубно-перитонеальное и обусловленное поражением эндометрия); при этом в нижних отделах хламидии могут не обнаруживаться.

• Неудачи ЭКО.

• Низкая плацентация, предлежание плаценты, ХПН.

• Невынашивание беременности.

• ВУИ (внутриутробная инфекция плода), риск развития ВУИ у беременной с УГХ составляет 30-40%.

Диагностика УГХ:

• По клиническим проявлениям можно лишь заподозрить (патогномоничных симптомов нет), диагноз устанавливается лабораторными методами.

• Ведущий метод исследования материала из очага поражения – метод ПЦР (доступный, высокоинформативный). Важен правильный забор материала (без слизи).

• Новый стандарт диагностики – реакция транскрипционной амплификации «NASBA» – метод РНК диагностики, выявляет только живых хламидий, что позволяет раньше оценивать эффективность лечения (во время и сразу после АБТ).

• Методы 1-ой группы следует дополнять серологическими исследованиями, так как при хламидиозе верхнего отдела половой системы хламидии в нижних отделах могут не обнаруживаться.

Серологическая диагностика - определение антихламидийных антител в сыворотке крови методом ИФА. Имеют место сложности интерпретации результатов исследования.

• Обнаружение Ig М и IgА, или М+G – свежая инфекция.

• Высокий только IgМ без появления IgG – возможно ложная перекрестная реакция.

• Высокий или нарастающий титр G – свежая инфекция.

• Сохраняющийся высокий титр в течение 1-1,5 месяцев после окончания лечения может быть признаком неэффективности лечения.

• Низкий уровень JgG может долго сохраняться после излечения (годами).

«Золотой эталон диагностики УГХ – использование не менее двух методов (ПЦР+серологический).

Дополнительное обследование при УГХ:

• На ИППП (сифилис, гонорею, ВИЧ, гепатиты В и С - обязательно, ВПГ и ВПЧ - желательно).

• При персистирующих формах хламидиоза, неэффективном лечении – консультация клинического иммунолога (исследование иммунограммы, правильный подбор иммуномодулятора).

Общие принципы лечения УГХ:

• Лечить обязательно, в том числе беременных женщин, независимо от клинической картины, так как хламидии - абсолютные патогены.

• Своевременность лечения (начинать как можно раньше).

• Лечить обоих партнеров, при семейном хламидиозе – членов семьи.

• На период лечения - воздержание от половой жизни, после окончания лечения до контроля излеченности – презерватив.

• Контроль излеченности методами ПИФ, ПЦР – не раньше чем через месяц (произойдет обновление цилиндрического эпителия).

• При неэффективности лечения (исключить реинфекцию) – рассмотреть вопрос о смене этиотропного препарата, иммунокорректора.

• Лечение УГХ, как правило, многокомпонентное (следует соблюдать этапность, избегать полипрагмазии).

• Цель лечения – эрадикация (избавление организма от возбудителя).

• Длительность этиотропной терапии зависит от формы УГХ (при неосложненном 7-10 дней, при осложненном и персистирующем 14-21 день).

• Лечение амбулаторное, показания к госпитализации – острое течение ВЗОМТ (не «чистый» хламидиоз, микстная инфекция, следует учитывать при выборе АБТ).

---

Компоненты комплексной терапии при УГХ:

• Базисная терапия – этиотропные препараты.

• Иммунотропные препараты (при персистирующем и осложненном УГХ – целесообразно, при неосложненном – решать индивидуально; нет четких критериев поражения только нижних отделов).

• Антимикотики (частота носительства кандида составляет 15 - 20%).

• Антиоксиданты (витамины С, Е, тиосульфат натрия).

• Ферменты (вобензим).

• Гепатопротекторы (хофитол, расторопша, эссенциале).

• НПВС (болевой синдром, клиника ВЗОМТ; снижают риск фиброзирования).

• Эубиотики (Лактогин - инновационный препарат лактобацил).

• При осложненном УГХ, бесплодии – физиотерапия, фибролитики (лонгидаза).

• Местное лечение (генферон, 5% линимент циклоферона).

Этиотропная терапия:

• Препараты группы тетрациклина (доксициклина гидрохлорид, доксициклина моногидрат).

• Макролиды первого (эритромицин) и нового поколения (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, кларитромицин, ровамицин).

• Фторхинолоны (препараты на основе офлоксацина).

Важный компонент лечения – иммунокоррекция.

В гинекологической практике в качестве иммунокорректоров чаще используют: препараты интерферона (ИФН), индукторы синтеза интерферона (ИСИ), иммуномодуляторы - «работают на ситуацию».

Ситуационные задачи по теме «Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)»

Задача 4.1

На прием к детскому гинекологу мама привела дочку 6 лет в связи с тем, что заметила желтоватого цвета выделения на трусиках девочки. Девочка жалуется на боли при мочеиспускании, при ходьбе.

Состояние удовлетворительное. Признаки полового созревания отсутствуют. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу соответственно возрусту. Ткани вульвы отечные, гиперемированные, с участками мацерации, покрыты желтоватым налетом. Гимен цел, из отверстия гимена гноевидные выделения.

1. Предварительный диагноз.

2. Этиология заболевания, возможные возбудители инфекционных вульвовагинитов.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного заболевания.

5. Прогноз для специфических функций.

Задача 4.2

Пациентка К., 25 лет на приеме у врача женской консультации. Жалуется на сильный зуд, жжение в области наружных половых органов, обильные бели. Недавно лечилась антибиотиками по поводу пневмонии.

Замужем. В анамнезе одни роды, один медицинский аборт. Метод контрацепции – ВМК в течение года.

Гинекологический статус

Наружные половые органы отечные, гиперемированные.

Исследование с помощью зеркал. Слизистые оболочки преддверия и влагалища также гиперемированные, отечные, покрыты белыми пленками. Выделения обильные, «творожистого» характера. Шейка чистая, зев щелевидный, из зева «свисают» нити ВМК. Бимануальное исследование. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.

---

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Наиболее частый возбудитель кандидозного вульвовагинита.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение.

5. Прогноз заболевания.

Задача 4.3

Пациентка Л., 20 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых органов в течение 2 дней.

Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, регулярные, безболезненные. Последняя менструация закончилась неделю назад. Половая жизнь в течение года, вне брака, с разными партнерами. С целью контрацепции используется мужской презерватив (не регулярно). Беременностей не было.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно.

Исследование с помощью зеркал. Слизистые оболочки преддверия, влагалища, шейки матки отёчные, гиперемированные. Выделения обильные, жидкие, гнойные, «пенистые»,

с неприятным запахом. Шейка конической формы, зев точечный.

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, в типичном положении, подвижная, безболезненная. Своды глубокие. Придатки не определяются.

При микроскопии нативного мазка обнаружены подвижные микроорганизмы.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Принципы лечения заболевания.

4. Профилактика данного заболевания.

5. Роль трихомонад в возникновении ВЗОМТ.

Задача 4.4

Пациентка Л., 32 лет на приеме у гинеколога. Жалобы на обильные бели с неприятным «рыбным» запахом. Бели усиливаются после коитуса и подмывания с использованием мыла.

Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет, в браке. В анамнезе двое родов, три медицинских аборта, один самопроизвольный выкидыш.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых изменений. В преддверии влагалища в значительном количестве серовато-молочного цвета выделения со специфическим «рыбным» запахом.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая оболочка влагалища обычного цвета. Отделяемое влагалище обильное, с «рыбным» запахом. Шейка цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный.

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, правильной формы, в типичном положении, плотная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.

Аминная проба положительная. При микроскопии мазка - флора смешанная, обнаружены «ключевые» клетки, лейкоцитов 6 - 8 в поле зрения.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Характеристика биоциноза влагалища при бактериальном вагинозе.

3. Основные и дополнительные критерии диагностики заболевания.

4. Лечение. Этиотропные препараты.

5. Влияние бактериального вагиноза на репродуктивное здоровье женщины.

Задача 4.5

Пациентка К., 25 лет на приеме у врача гинеколога. Жалобы на сильные, пульсирующие, распирающие боли в области наружных половых органов, повышение температуры, озноб, головную боль, общую слабость.

---

Состояние удовлетворительное. Температура тела 39,2 ⁰. Пульс – 90 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Справа в средней и нижней трети большой и малой половых губ отек и гиперемия, определяется опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище и смещающее половую щель в здоровую сторону. Образование резко болезненное, напряженное, тугоэластической консистенции, с участком флюктуации 1,5х1,5 см.

Исследование с помощью зеркал не проводилось из-за резкого отека и болезненности. Ректально-абдоминальное исследование. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Этиология заболевания (возможные возбудители).

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение заболевания.

5. Прогноз заболевания.

Задача 4.6

Пациентка М., 29 лет поступила в гинекологическое отделение больницы. Жалобы на тянущие боли внизу живота за лоном, кровяные выделения из половых путей, повышение температуры тела, общую слабость, недомогание.

Замужем. В анамнезе одни роды. Затем три года пользовалась ВМК, который пришлось удалить из-за обильных и болезненных месячных. Вторая беременность закончилась медицинским абортом по желанию в сроке 7-8 недель. Аборт проведен три дня назад.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 38,2⁰ . Пульс 96 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный над лоном при глубокой пальпации. Симптом Щёткина отрицательный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы визуально не изменены.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный. Выделения из зева умеренные, гноевидные с примесью крови, без сгустков и кусочков ткани, с неприятным запахом.

Бимануальное исследование. Влагалище рожавшей женщины. Наружный зев шейки пропускает кончик пальца, внутренний закрыт. Матка несколько увеличена, мягковатой консистенции, болезненная, подвижная. Своды глубокие, придатки не определяются. Инфильтратов в малом тазу не обнаружено.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение.

4. Прогноз для специфических функций.

5. Оптимальный метод контрацепции для данной пациентки.

Задача 4.7

Пациентка Д., 32 лет поступила в гинекологическое отделение больницы. Жалобы на боли внизу живота, повышение температуры тела, общую слабость, недомогание. Неделю назад пациентке введен ВМК.

Замужем. В анамнезе двое родов и три медицинских аборта.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 38,1⁰ . Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 115/75 рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные.

---

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно.

Исследование с помощью зеркал. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, видны нити ВМК. Выделения из зева слизисто-гнойные с примесью крови.

Бимануальное исследование. Движения за шейку матки резко безболезненные. Матка несколько увеличена, мягковатая, болезненная. Своды глубокие, с обеих сторон пальпируются утолщенные, резко болезненные маточные трубы.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение заболевания (этапность лечения).

4. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

5. Оптимальный метод контрацепции для данной пациентки.

Задача 4.8

Пациентка Г., 20 лет доставлена в стационар. Жалобы на сильные режущие боли в животе, тошноту, рвоту, лихорадку, общую слабость, головную боль. Считает себя больной в течение недели, связывает с переохлаждением. Сначала боли были ноющими, интенсивность их нарастала, затем приняли пульсирующий, распирающий характер. Два часа назад боли резко усилились, острого режущего характера. Была однократная рвота.

Менструации с 11 лет, по 3-4 дня, через 26 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 16 лет, вне брака, с разными половыми партнерами. Контрацепция (нерегулярная) мужским презервативом. Беременностей не было.

Кожные покровы гиперемированные. Температура тела 39,1 ⁰. Пульс – 100 уд/мин.

АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный во всех отделах, резко болезненный в правой подвздошной области. В гипогастрии выражено мышечное напряжение, положительный симптом Щёткина.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Шейка матки конической формы, зев точечный, выделения гнойные с примесью крови.

Бимануальное исследование. Матка плотная, болезненная, ограничена в подвижности. С обеих сторон и кзади от матки определяются неподвижные, резко болезненные образования, без четких контуров, неравномерной консистенции, размерами 8х7 см. Задний свод умеренно выбухает. Исследование затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота.

УЗИ органов малого таза. С обеих сторон от матки жидкостные толстостенные образования с перегородками, неправильной формы, 5х6 см и 10х8 см. Содержимое образований неоднородной эхоструктуры. В малом тазу умеренное количество свободной жидкости.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечебная тактика.

4. При показаниях к оперативному лечению, укажите доступ и объем вмешательства.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 4.9

Пациентка О., 18 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на постоянные

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx